Esta revisión exhaustiva revela que las malformaciones cavernosas cerebrales (MCC) son conglomerados vasculares anómalos presentes en aproximadamente el 0,5% de la población, siendo la mayoría de los casos (85%) lesiones esporádicas únicas, mientras que el 15% son de carácter familiar. Estas malformaciones pueden provocar crisis epilépticas (50% de los casos), déficits neurológicos (25%) o hemorragias, con un riesgo anual de sangrado que oscila entre el 0,1-1% para hallazgos incidentales y el 3-10% para lesiones con sangrado previo. Las opciones de tratamiento incluyen resección quirúrgica (80% de éxito en control de crisis), radiación estereotáxica (80% de tasa de respuesta) y nuevas terapias farmacológicas dirigidas a vías genéticas específicas.
Comprensión de las malformaciones cavernosas cerebrales: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- ¿Qué son las malformaciones cavernosas cerebrales?
- Cómo se desarrollan las MCC: la ciencia tras el diagnóstico
- Tipos diferentes de MCC: familiares, esporádicas e inducidas por radiación
- Síntomas y presentación clínica
- Diagnóstico e imagen
- Riesgos de hemorragia y factores modificables
- Opciones y enfoques de tratamiento
- Direcciones futuras e investigación
- Recomendaciones y consideraciones para pacientes
- Información de la fuente
¿Qué son las malformaciones cavernosas cerebrales?
Las malformaciones cavernosas cerebrales (MCC) son agrupaciones anómalas de vasos sanguíneos que se forman en el cerebro o la médula espinal. Estas lesiones consisten en espacios vasculares esponjosos sin tejido cerebral normal entre ellos, apareciendo durante la cirugía como burbujas llenas de sangre que se asemejan a un racimo de uvas.
Las MCC afectan aproximadamente al 0,5% de la población general, lo que significa que aproximadamente 1 de cada 200 personas puede tener estas malformaciones. Con la disponibilidad generalizada de imágenes cerebrales avanzadas, muchos médicos identifican cada vez más estas lesiones en pacientes que de otro modo no sabrían que las tienen.
Estas malformaciones han sido conocidas por varios nombres a lo largo de la historia médica, incluyendo malformaciones vasculares angiográficamente ocultas (porque normalmente no aparecen en la angiografía convencional), hemangiomas, cavernomas y angiomas cavernosos. La presentación más común es una MCC esporádica única, que representa aproximadamente el 85% de los casos.
Cómo se desarrollan las MCC: la ciencia tras el diagnóstico
Cuando se examinan al microscopio, las MCC muestran una estructura capilar formada predominantemente por células endoteliales (las células que recubren los vasos sanguíneos) con uniones estrechas defectuosas entre ellas. Estos vasos anómalos carecen de músculo liso normal y tejido elástico, lo que hace que sus paredes delgadas sean propensas a la distorsión y la rotura.
Los investigadores han identificado que las tres categorías de MCC (familiares, esporádicas e inducidas por radiación) son genéticamente distintas. Los avances en la comprensión de los mecanismos moleculares han ayudado a explicar algunas características de cada tipo, que exploraremos en las siguientes secciones.
Tipos diferentes de MCC: familiares, esporádicas e inducidas por radiación
Las MCC familiares suelen asociarse con variantes genéticas heredadas que siguen un patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta. Esto significa que si un progenitor porta la variante genética, sus hijos tienen un 50% de probabilidad de heredarla, pero no todos los que heredan la variante desarrollarán síntomas.
Las variantes genéticas más comunes afectan a tres genes específicos: CCM1, CCM2 y CCM3. Estas variantes resultan en un fallo de la unión y adhesión de las células endoteliales a la matriz extracelular, afectando numerosas vías de señalización. Esto conduce a un crecimiento excesivo de células endoteliales y una mala adhesión entre células, creando esas "burbujas" características llenas de sangre.
Los pacientes con variantes patogénicas de CCM3 suelen tener un fenotipo más grave, manifestado por un mayor número de lesiones en la resonancia magnética y una mayor propensión a la hemorragia. Esto parece deberse a que CCM3 afecta a más vías celulares que CCM1 y CCM2.
Las MCC esporádicas parecen diferentes de las lesiones familiares, con mayor heterogeneidad genética y típicamente se presentan como una lesión única. Los investigadores creen que se desarrollan mediante un mecanismo de "doble impacto": la función de un alelo de un gen CCM se pierde debido a una variante genética, seguida de la pérdida somática del alelo normal restante.
Las MCC esporádicas también pueden tener variantes en otros genes, incluyendo:
- MAP3K3 (en aproximadamente el 40% de los casos esporádicos)
- RASA1
- EPHB4
- PIK3CA (en aproximadamente el 40% de los casos esporádicos)
Las MCC inducidas por radiación suelen desarrollarse en el cerebro aproximadamente 10 años después de la radioterapia craneal. Se han reportado en aproximadamente el 8% de los pacientes previamente irradiados, con factores de riesgo que incluyen el tratamiento a menos de 10 años de edad y dosis de radiación superiores a 3000 cGy.
Observaciones limitadas sugieren que las MCC inducidas por radiación pueden tener un curso clínico más indolente (menos agresivo) que otras MCC. Estas lesiones pueden representar dos entidades distintas, con algunas resultantes de necrosis vascular fibrinoides inducida por radiación de vasos normales, mientras que otras tienen características histológicas más típicas.
Síntomas y presentación clínica
Los síntomas de las MCC suelen resultar de hemorragias dentro y alrededor de una lesión y del crecimiento de la malformación misma. Las presentaciones más comunes incluyen:
- Crisis focales (ocurren en aproximadamente el 50% de los casos)
- Déficits neurológicos focales (ocurren en aproximadamente el 25% de los casos)
- Cefaleas
Los síntomas corresponden a la ubicación de la lesión en el cerebro. Las MCC esporádicas se encuentran en:
- Hemisférios cerebrales (aproximadamente el 66% de los casos)
- Tronco del encéfalo (aproximadamente el 20%)
- Cerebelo (6%)
- Ganglios basales o núcleos profundos (aproximadamente el 8%)
En comparación con las lesiones cerebrovasculares de base arterial como las malformaciones arteriovenosas verdaderas o los aneurismas, la hemorragia de las MCC es menos frecuentemente mortal debido al volumen limitado de sangrado. Sin embargo, el 20-50% de las MCC son asintomáticas y se descubren incidentalmente durante imágenes realizadas por otras razones como cefaleas.
Diagnóstico e imagen
Las MCC típicamente tienen una apariencia característica de "palomitas de maíz" en las resonancias magnéticas debido a su estructura multiloculada, especialmente en imágenes obtenidas tras la administración de contraste y en secuencias ponderadas en T2. La forma esporádica a menudo se asocia con una anomalía venosa del desarrollo, que es un patrón de drenaje venoso normal que aparece anómalo.
Una MCC hemorrágica muestra anillos de hemosiderina (complejos de almacenamiento de hierro de glóbulos rojos degradados), creando un "artefacto de florecimiento" - un halo de mayor intensidad de señal en la resonancia magnética que es particularmente prominente en secuencias ponderadas por susceptibilidad.
Diferentes técnicas de imagen proporcionan información complementaria:
- Resonancia magnética ponderada en T2 muestra mayor detalle anatómico de la MCC y su relación con estructuras cerebrales adyacentes
- Resonancia magnética ponderada por susceptibilidad es más sensible para detectar lesiones pequeñas, especialmente en casos familiares
- Resonancia magnética con gadolinio ayuda a caracterizar anomalías venosas del desarrollo asociadas con MCC
La tomografía computarizada (TC) es generalmente menos sensible que la resonancia magnética para detectar MCC pero puede identificar sangrado y puede mostrar calcificación en lesiones de larga evolución.
Riesgos de hemorragia y factores modificables
El riesgo de hemorragia intracraneal de MCC no familiares varía significativamente según la presentación clínica:
- Aproximadamente 0,1-1% anual para pacientes con lesiones encontradas incidentalmente
- Aproximadamente 3-10% para aquellos que se presentan con sangrado
- Aproximadamente 14-56% de riesgo de hemorragia posterior en los primeros 1-5 años después de una hemorragia inicial única
El mayor factor de riesgo para hemorragia cerebral es una hemorragia previa. Los pacientes con variantes germinales patogénicas de CCM3 tienen un mayor riesgo de sangrado sintomático y un mayor número de lesiones que aquellos con MCC esporádicas.
En general, la tasa de sangrado entre pacientes con lesiones familiares es de aproximadamente el 4% por año, con aproximadamente el 60% de los pacientes experimentando hemorragia sintomática y aproximadamente el 32-60% teniendo crisis epilépticas.
Los pacientes con MCC no parecen tener un mayor riesgo de sangrado durante el ejercicio rutinario, atracciones de parques de diversiones, deportes o viajes aéreos. Sin embargo, actividades que podrían resultar en conmoción (como fútbol americano con placaje o boxeo) podrían teóricamente aumentar el riesgo, y se justifican restricciones en actividades adicionales (como conducir o bucear) en pacientes con crisis epilépticas.
Estudios de centro único han mostrado tendencias no significativas hacia una asociación entre sangrado y:
- Diabetes mellitus mal controlada
- Uso de nicotina
- Niveles muy bajos de vitamina D
Es importante destacar que el embarazo y el uso rutinario de medicamentos antitrombóticos no parecen aumentar el riesgo de sangrado por MCC.
Opciones y enfoques de tratamiento
La resección quirúrgica se recomienda típicamente como terapia de primera línea para la mayoría de las MCC sintomáticas. Las indicaciones primarias para el tratamiento incluyen crecimiento sintomático o progresivo, hemorragia y crisis epilépticas que se originan en la región de una MCC.
Los resultados del tratamiento de series de casos muestran:
- Control de crisis en el 80% de los pacientes después de la resección
- Recurrencia de la lesión en aproximadamente el 1% de los casos
- Aproximadamente 4% de riesgo de déficits neurológicos a largo plazo por la cirugía
La resección temprana de MCC asociadas con crisis, en comparación con la resección tardía, se ha correlacionado con un mejor control de crisis a largo plazo en algunas series. Las MCC que no han sangrado, son asintomáticas o están ubicadas en áreas quirúrgicas de alto riesgo (como el tronco del encéfalo o el tálamo) usualmente requieren evaluaciones individualizadas de riesgo-beneficio y a menudo se observan en lugar de extirparse quirúrgicamente.
La radioterapia estereotáctica también es útil para tratar MCC, particularmente para lesiones quirúrgicamente inaccesibles. Este enfoque muestra:
- Respuestas parciales o completas en aproximadamente el 80% de los pacientes
- Mejoría clínica en aproximadamente el 56% de los pacientes
Los avances en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como la terapia térmica intersticial láser, han ampliado el alcance de las MCC que son susceptibles de tratamiento, con la posibilidad de mejores resultados, aunque estas no han sido comparadas con la resección abierta en ensayos clínicos.
Direcciones futuras e investigación
Los investigadores están explorando oportunidades para reutilizar medicamentos actuales, como propranolol y estatinas, para el tratamiento de MCC. Un ensayo de fase 2 y un estudio de historia natural revelaron una reducción pequeña pero significativa en la incidencia de sangrado con agentes antitrombóticos, aunque ninguno de estos enfoques está actualmente respaldado.
Investigaciones emergentes sugieren que el microbioma intestinal puede jugar un papel en la gravedad de las MCC, particularmente para variantes de CCM3 causadas por variantes patogénicas en PDCD10. Estudios actuales están evaluando si el curso clínico severo en estos pacientes podría ser parcialmente causado por sobreactividad de MEKK3 mediada por el intestino impulsada por lipopolisacárido bacteriano (LPS) a través de la vía independiente TLR4.
Lo más prometedor son las perspectivas para entender los impulsores genéticos de estas malformaciones. Terapéuticos de molécula pequeña diseñados para explotar objetivos específicos en las vías CCM1-CCM2-CCM3-MEKK3 pueden reducir el crecimiento, progresión y sangrado de las MCC, ofreciendo la posibilidad de tratamientos no quirúrgicos efectivos.
Varias intervenciones farmacológicas para MCC están actualmente bajo evaluación en ensayos clínicos, incluyendo inhibidores de Rho quinasa-ROCK, aunque plazos relativamente cortos limitan la comprensión actual de su posible eficacia.
Recomendaciones y consideraciones para pacientes
Basándose en la evidencia actual, los pacientes con MCC deberían considerar lo siguiente:
- El cribado genético no es necesario para la mayoría de pacientes con malformaciones cavernosas únicas (CCM, por sus siglas en inglés), ya que suelen ser esporádicas. Sin embargo, está indicado en pacientes con múltiples CCM, antecedentes familiares de malformación cavernosa o hallazgos relacionados.
- El seguimiento regular se recomienda para pacientes que presentan hemorragia, aquellos con CCM familiares y niños (debido a su mayor esperanza de vida). Esto se realiza generalmente mediante resonancia magnética (RM), especialmente cuando aparecen nuevos síntomas clínicos.
- Las modificaciones de actividad deben considerarse según los factores de riesgo individuales. Aunque la mayoría de las actividades cotidianas son seguras, los pacientes deben evitar actividades con alto riesgo de conmoción y pueden necesitar restricciones para conducir o ciertas actividades recreativas si experimentan convulsiones.
- Las decisiones terapéuticas deben tomarse mediante consulta multidisciplinar, sopesando los riesgos y beneficios de la intervención frente a la observación según la localización de la lesión, los síntomas y los factores individuales del paciente.
Información de la fuente
Título del artículo original: Malformaciones cavernosas del sistema nervioso central
Autores: Edward R. Smith, Allan H. Ropper
Publicación: The New England Journal of Medicine, 14 de marzo de 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2305116
Este artículo de divulgación se basa en investigación revisada por pares publicada originalmente en The New England Journal of Medicine. Mantiene todos los hallazgos significativos, datos y recomendaciones clínicas de la investigación original, haciendo la información accesible para pacientes y cuidadores.