Esta revisión exhaustiva explica cómo se manejan los medicamentos anticoagulantes tras un infarto de miocardio y una angina inestable. Las investigaciones demuestran que los nuevos fármacos antiagregantes plaquetarios, como el ticagrelor y el prasugrel, reducen las complicaciones cardíacas mejor que las opciones más antiguas, pero incrementan el riesgo de hemorragia. Las decisiones terapéuticas deben equilibrar la prevención de trombos frente al riesgo de sangrado, con estudios recientes que respaldan duraciones más cortas de terapia dual y enfoques personalizados basados en los factores individuales de cada paciente.
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Comprender los medicamentos antitrombóticos tras un infarto de miocardio: Guía para pacientes
Tabla de contenidos
- Introducción: Por qué es importante
- Comprender los infartos de miocardio y los coágulos sanguíneos
- Tratamiento hospitalario inicial
- Tratamiento antiagregante plaquetario a largo plazo
- Duración de la terapia dual
- Añadir anticoagulantes
- Situación especial: Fibrilación auricular
- Personalización del tratamiento
- Implicaciones para los pacientes
- Limitaciones de la evidencia científica
- Recomendaciones para pacientes
- Fuentes de información
Introducción: Por qué es importante
Cada año, aproximadamente 720.000 personas en Estados Unidos son hospitalizadas con síndromes coronarios agudos (infartos de miocardio o angina inestable) o experimentan eventos mortales por cardiopatía isquémica. El manejo de los medicamentos antitrombóticos tras estos eventos se ha vuelto cada vez más complejo debido a la rápida evolución de las guías clínicas y las nuevas opciones terapéuticas.
Los pacientes y los médicos deben tomar decisiones difíciles que equilibren los beneficios de prevenir coágulos sanguíneos con los riesgos de hemorragias graves, a veces potencialmente mortales. Estas decisiones deben personalizarse según sus características individuales, hallazgos de la exploración, resultados de pruebas y preferencias personales.
Más del 60% de los ingresos hospitalarios por síndromes coronarios agudos corresponden a pacientes mayores de 65 años, que frecuentemente presentan otras patologías. Desafortunadamente, los adultos mayores, las mujeres y los grupos étnicos minoritarios siguen estando infrarrepresentados en los ensayos clínicos, lo que hace que la toma de decisiones personalizada sea aún más importante.
Comprender los infartos de miocardio y los coágulos sanguíneos
Los síndromes coronarios agudos ocurren cuando las placas de colesterol en las arterias coronarias se rompen o erosionan, activando las plaquetas y el sistema de coagulación sanguínea. Esto puede causar isquemia miocárdica (flujo sanguíneo reducido al músculo cardíaco) o infarto de miocardio, dependiendo del grado de obstrucción arterial.
Los médicos clasifican inicialmente estos eventos según el electrocardiograma (ECG):
- Elevación del segmento ST (STE): Suele indicar un infarto extenso que requiere intervención inmediata
- Sin elevación del segmento ST: Puede indicar un infarto menor o angina inestable
Esta clasificación inicial determina la mayoría de las decisiones terapéuticas durante la hospitalización e influye en las recomendaciones de tratamiento a largo plazo.
Tratamiento hospitalario inicial
Todos los pacientes con síndromes coronarios agudos reciben una atención inicial similar: diagnóstico rápido, valoración del riesgo, tratamiento sintomático e inicio inmediato de terapias antitrombóticas. Esto incluye tanto medicamentos antiagregantes plaquetarios (para evitar la agregación plaquetaria) como anticoagulantes (para fluidificar la sangre).
Durante esta fase crítica, los médicos utilizan estos medicamentos de forma agresiva para reducir las complicaciones trombóticas. Las guías actuales favorecen un abordaje invasivo precoz para la mayoría de pacientes de alto riesgo, lo que significa que se someten rápidamente a cateterismo cardíaco para abrir las arterias obstruidas.
La elección del anticoagulante específico puede depender de la rapidez con que pueda acudir al laboratorio de hemodinámica:
- Transición muy rápida (en horas): Heparina no fraccionada o bivalirudina
- Manejo médico planificado: Enoxaparina o fondaparinux
Tratamiento antiagregante plaquetario a largo plazo
La terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD) es la base del tratamiento tras síndromes coronarios agudos. Normalmente consiste en aspirina combinada con un inhibidor del receptor P2Y₁₂ como:
- Clopidogrel (el más utilizado en EE.UU.)
- Prasugrel
- Ticagrelor
Múltiples ensayos clínicos han demostrado que esta combinación reduce significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes, incluyendo la trombosis del stent. Sin embargo, este beneficio conlleva un mayor riesgo hemorrágico.
El ensayo CURE estableció que añadir clopidogrel a la aspirina beneficia a los pacientes con síndromes coronarios agudos. No obstante, las guías actuales favorecen los inhibidores del P2Y₁₂ más nuevos y potentes (ticagrelor y prasugrel) porque los ensayos comparativos directos muestran que reducen mejor los eventos isquémicos que el clopidogrel.
Estos nuevos agentes actúan más rápido y proporcionan una inhibición plaquetaria más potente y predecible con menos interacciones farmacológicas. Algunos pacientes presentan variaciones genéticas que hacen al clopidogrel menos efectivo, pero actualmente no se recomienda el cribado genético rutinario por falta de evidencia de que mejore los resultados.
Las guías ACC-AHA 2014 recomiendan clopidogrel o ticagrelor para síndromes coronarios agudos sin elevación del ST, con preferencia por ticagrelor. El prasugrel se recomienda principalmente cuando se planifica ICP en pacientes sin alto riesgo hemorrágico.
Las guías europeas 2020 recomiendan preferentemente ticagrelor o prasugrel como tratamiento estándar para todos los pacientes con síndrome coronario agudo (salvo contraindicación). Muchos expertos prefieren ticagrelor por su población de estudio más amplia y mayor reducción de mortalidad comparado con clopidogrel.
El ensayo ISAR-REACT 5 asignó aleatoriamente 4.018 pacientes a ticagrelor o prasugrel y encontró superioridad del prasugrel con menores tasas de muerte, infarto o ictus al año sin aumento hemorrágico. Sin embargo, este estudio presentó limitaciones incluyendo su diseño abierto y altas tasas de discontinuación de ticagrelor.
Duración de la terapia dual
La duración recomendada de TAPD tras síndromes coronarios agudos e ICP continúa evolucionando. Para la mayoría de pacientes, se recomienda TAPD durante al menos 12 meses tras el evento, con excepciones para quienes necesiten cirugía urgente, anticoagulación por fibrilación auricular o aquellos con alto riesgo hemorrágico.
Las recomendaciones de dosis de aspirina varían: las guías europeas sugieren 75-100 mg diarios, mientras las guías ACC-AHA recomiendan 81-325 mg diarios. El ensayo ADAPTABLE está estudiando actualmente la dosis óptima de aspirina para terapia a largo plazo, con resultados esperados en 2021.
Los pacientes que interrumpen TAPD para cirugía de bypass coronario (CABG) deben reanudar TAPD tras la cirugía durante al menos 12 meses—un paso que frecuentemente se pasa por alto. Incluso los pacientes tratados médicamente sin stent se benefician de TAPD.
Extender TAPD más allá de 12 meses disminuye las complicaciones isquémicas pero aumenta el riesgo hemorrágico. El Estudio DAPT comparó 30 meses versus 12 meses de TAPD tras stent coronario y encontró:
- Mayor reducción en eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (ECCAM) en pacientes que presentaron síndromes coronarios agudos versus aquellos con enfermedad estable
- Mayor reducción de ECCAM en el grupo de 30 meses
- Mayores tasas hemorrágicas en el grupo de 30 meses
El ensayo PEGASUS-TIMI 54 mostró que continuar ticagrelor más allá de 12 meses tras infarto redujo ECCAM pero aumentó el sangrado. Los pacientes con anatomía coronaria compleja, otra enfermedad vascular o enfermedad coronaria residual no tratada que no presenten alto riesgo hemorrágico pueden beneficiarse de una mayor duración de TAPD.
Estudios recientes han investigado discontinuar la aspirina en lugar del inhibidor del P2Y₁₂:
- El ensayo TWILIGHT comparó TAPD versus monoterapia con ticagrelor tras 3 meses de TAPD
- Más de la mitad de los pacientes habían presentado síndromes coronarios agudos antes de la ICP
- Al año, las tasas hemorrágicas fueron menores con monoterapia con ticagrelor sin aumento de eventos isquémicos
- El ensayo TICO encontró resultados similares tras 3 meses de TAPD con ticagrelor y aspirina
Un metaanálisis reciente concluyó que discontinuar la aspirina con continuación de monoterapia con P2Y₁₂ (tras 1-3 meses de TAPD) redujo el riesgo hemorrágico sin aumentar eventos isquémicos en pacientes con síndrome coronario agudo. Esto sugiere que la TAPD intensiva precoz puede desescalarse seguramente con el tiempo retirando la aspirina y continuando el inhibidor del P2Y₁₂.
El cambio de inhibidores del P2Y₁₂ más potentes (prasugrel/ticagrelor) a clopidogrel puede considerarse en ciertas circunstancias, como alto riesgo hemorrágico o necesidad de anticoagulación oral. Sin embargo, debe evitarse la desescalada en los primeros 30 días tras síndrome coronario agudo o ICP debido al alto riesgo de complicaciones trombóticas.
Añadir anticoagulantes
Las guías actuales recomiendan combinar TAPD con terapia anticoagulante para pacientes hospitalizados con síndrome coronario agudo, independientemente de la estrategia terapéutica. Se recomiendan varios anticoagulantes inyectables durante el período inicial (hasta 48 horas tras el evento o hasta la ICP).
El valor de la anticoagulación a más largo plazo tras el alta está menos claro. Añadir terapia anticoagulante inmediatamente tras síndrome coronario agudo reduce los eventos trombóticos recurrentes pero aumenta el riesgo hemorrágico.
Antes de la era TAPD, los ensayos mostraron que añadir warfarina a la aspirina disminuía ECCAM pero aumentaba el sangrado mayor. Debido a los desafíos para mantener niveles terapéuticos de warfarina, no se recomienda para el manejo del riesgo trombótico residual tras síndromes coronarios agudos.
Varios estudios han investigado añadir anticoagulantes orales directos (ACOD) para el manejo a largo plazo:
- El ensayo APPRAISE-2 comparó apixaban a dosis estándar con placebo pero se detuvo precozmente por aumento significativo del riesgo hemorrágico sin reducción de ECCAM
- El ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51 probó rivaroxabán a dosis baja (2,5 mg o 5 mg) versus placebo en pacientes que mayoritariamente recibían TAPD
- Rivaroxabán disminuyó muerte, infarto e ictus pero aumentó las complicaciones hemorrágicas mayores
- El ensayo COMPASS apoyó el beneficio de rivaroxabán a dosis baja (2,5 mg dos veces al día) más aspirina a dosis baja en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable
La evidencia sugiere riesgo hemorrágico dependiente de la dosis con ACOD tras síndromes coronarios agudos y disminución del riesgo de ECCAM, pero la combinación de TAPD con ACOD a dosis baja no se ha utilizado ampliamente excepto en pacientes seleccionados cuidadosamente de alto riesgo.
Situación especial: Fibrilación auricular
Entre el 5-10% de los pacientes con fibrilación auricular se someten a ICP, y la propia fibrilación auricular puede ser un factor de riesgo de infarto. Se estima que el 20% de los pacientes con síndrome coronario agudo desarrollan fibrilación auricular, y estos pacientes presentan mayores tasas de ictus y mortalidad hospitalaria.
Estudios observacionales muestran que los pacientes que reciben triple terapia (aspirina + inhibidor del P2Y₁₂ + anticoagulante oral) tras síndromes coronarios agudos enfrentan altos riesgos hemorrágicos. La triple terapia con agentes antiagregantes más potentes como prasugrel conlleva un riesgo aún mayor.
El ensayo WOEST comparó TAPD más warfarina versus clopidogrel más warfarina (sin aspirina) y encontró menos complicaciones hemorrágicas sin aspirina, aunque el estudio no tenía potencia para detectar diferencias en trombosis del stent.
Varios ensayos han documentado menor sangrado cuando se usan ACOD con inhibidores del P2Y₁₂ comparado con triple terapia basada en warfarina en pacientes con fibrilación auricular que requieren ICP:
- PIONEER AF-PCI mostró menor sangrado con estrategias de rivaroxabán versus triple terapia con warfarina
- RE-DUAL PCI encontró menos sangrado con dabigatrán más inhibidor del P2Y₁₂ versus triple terapia con warfarina
El ensayo AUGUSTUS evaluó apixaban y aspirina en pacientes con fibrilación auricular con síndrome coronario agudo reciente o ICP:
- El apixaban resultó en menor sangrado que la warfarina
- La aspirina produjo mayor sangrado que el placebo
- La aspirina pareció reducir los eventos isquémicos solo hasta 30 días después del síndrome coronario agudo
El estudio ENTRUST-AF PCI respalda otra opción de anticoagulante oral de acción directa (ACOD) para pacientes con fibrilación auricular que requieren terapia antiplaquetaria tras una intervención coronaria percutánea (ICP). Las guías ACC-AHA de 2019 recomiendan únicamente terapia antiplaquetaria dual (TAD) después del síndrome coronario agudo en pacientes con fibrilación auricular y puntuaciones CHA₂DS₂-VASc de 0-1.
Para la mayoría de pacientes con síndrome coronario agudo y fibrilación auricular, la evidencia favorece una duración corta de triple terapia seguida de terapia dual con clopidogrel y un ACOD durante al menos 12 meses. El estudio AFIRE sugiere que la monoterapia con rivaroxabán puede ser segura para el tratamiento a largo plazo de la fibrilación auricular y la enfermedad arterial coronaria estable.
Personalización de su tratamiento
Es importante recordar que las guías reflejan datos a nivel poblacional, pero los pacientes individuales presentan características únicas que requieren consideración especial. Los pacientes pueden valorar los riesgos hemorrágicos, isquémicos y tromboembólicos de forma diferente a los clínicos.
Existen herramientas para ayudar en la toma de decisiones compartidas, como la puntuación DAPT que valora las características del paciente y del procedimiento para determinar si continuar la TAD más allá de 12 meses proporciona un balance riesgo-beneficio favorable:
| Variable | Puntos |
|---|---|
| Edad ≥75 años | -2 |
| Edad 65-74 años | -1 |
| Edad ≤64 años | 0 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Fumador actual | 1 |
| Infarto de miocardio o ICP previos | 1 |
| Infarto de miocardio al ingreso | 1 |
| Insuficiencia cardiaca o FEVI <30% | 2 |
Los pacientes con puntuaciones DAPT inferiores a 2 se benefician de monoterapia con aspirina más allá de 12 meses, mientras que aquellos con puntuaciones de 2 o superiores presentan mayor reducción del riesgo isquémico con TAD prolongada.
Qué significa esto para los pacientes
Esta investigación destaca varias implicaciones importantes para pacientes en recuperación tras infartos de miocardio:
En primer lugar, las decisiones de tratamiento deben equilibrar la prevención de futuros eventos cardiacos con los riesgos hemorrágicos. En los primeros 30 días tras el evento, los beneficios de la terapia antitrombótica intensiva generalmente superan los riesgos hemorrágicos, pero este equilibrio cambia con el tiempo.
En segundo lugar, medicaciones más recientes como el ticagrelor y el prasugrel generalmente proporcionan mejor protección contra futuros eventos cardiacos que opciones más antiguas como el clopidogrel, pero también conllevan mayores riesgos hemorrágicos. Su médico le ayudará a determinar qué medicación es más apropiada para su situación.
En tercer lugar, la duración del tratamiento debe personalizarse. Aunque 12 meses de terapia dual ha sido el estándar, algunos pacientes pueden beneficiarse de duraciones más cortas o más largas según sus riesgos individuales de sangrado y coagulación.
Finalmente, si presenta tanto enfermedad cardiaca como fibrilación auricular, el tratamiento se vuelve más complejo. Nueva evidencia respalda el uso de anticoagulantes más nuevos (ACOD) en lugar de warfarina y duraciones más cortas de triple terapia para reducir los riesgos hemorrágicos manteniendo la protección.
Lo que la investigación no nos dice
Aunque esta revisión resume investigación extensa, persisten varias limitaciones:
Los ensayos clínicos frecuentemente no incluyen pacientes que representen la diversidad completa observada en la práctica clínica. Los adultos mayores, mujeres y grupos minoritarios raciales/étnicos continúan estando infrarrepresentados en los ensayos de síndrome coronario agudo, haciendo difícil saber cuán bien se aplican los resultados a estas poblaciones.
Los datos de registros y observacionales ayudan a estudiar terapias recomendadas por guías en poblaciones diversas, pero no proporcionan el mismo nivel de evidencia que los ensayos controlados aleatorizados.
Para pacientes con fibrilación auricular que requieren anticoagulación, las estrategias de tratamiento óptimas continúan evolucionando. Aunque la evidencia respalda duraciones más cortas de triple terapia seguidas de terapia dual con ACOD, se necesita más investigación para refinar estas recomendaciones.
El estudio TICO tuvo capacidad limitada para cuantificar los beneficios de la reducción de sangrado versus los riesgos de aumento de eventos isquémicos debido al pequeño número de eventos observados.
Actualmente faltan datos de ensayos clínicos que proporcionen guías para protocolos de desescalada (cambio de medicaciones antiplaquetarias más potentes a menos potentes).
Medidas de acción para pacientes
Basado en esta revisión de investigación comprehensiva, aquí tiene pasos importantes que puede tomar:
- Mantenga conversaciones detalladas con su médico sobre sus riesgos individuales de sangrado y coagulación al tomar decisiones de tratamiento
- Comprenda que el tratamiento implica equilibrar riesgos - prevenir futuros eventos cardiacos versus potenciales complicaciones hemorrágicas
- Pregunte sobre las medicaciones específicas prescritas y por qué fueron elegidas para su situación
- Discuta la duración del tratamiento y si una terapia más corta o más larga podría ser apropiada para usted
- Si presenta fibrilación auricular además de enfermedad cardiaca, asegúrese de que sus médicos se coordinen para desarrollar la estrategia antitrombótica más segura
- Reporte inmediatamente cualquier signo de sangrado a su equipo sanitario
- No suspenda medicaciones abruptamente sin consultar a su médico, ya que esto puede aumentar el riesgo de infarto
- Acuda a todas las citas de seguimiento para que su médico pueda monitorizar su respuesta al tratamiento y ajustarlo según sea necesario
Información de la fuente
Artículo original: Manejo de la terapia antitrombótica tras síndromes coronarios agudos
Autores: Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., y Robert A. Harrington, M.D.
Afiliación: División de Medicina Cardiovascular, Departamento de Medicina, y el Instituto Cardiovascular de Stanford, Universidad de Stanford, Palo Alto, CA
Publicación: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60
DOI: 10.1056/NEJMra1607714
Este artículo para pacientes está basado en investigación revisada por pares del New England Journal of Medicine.