Este estudio exhaustivo comparó el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TASCH) con tres medicamentos para la esclerosis múltiple en 4.915 pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente altamente activa. Durante más de 5 años, el TASCH mostró sustancialmente menos recaídas que fingolimod (tasa anual de recaídas de 0,09 frente a 0,20) y ligeramente menos que natalizumab (0,08 frente a 0,10), con tasas significativamente mayores de mejoría de la discapacidad. Lo más importante es que el TASCH demostró una eficacia similar a ocrelizumab en todos los resultados medidos, aunque con un período de seguimiento más corto de 3 años para esta comparación.
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Trasplante de células madre frente a medicamentos para la EM: lo que los pacientes deben saber
Tabla de contenidos
- Introducción: comprensión de las opciones de tratamiento
- Diseño y métodos del estudio
- Características de los pacientes
- Hallazgos principales: comparación de tratamientos
- Información sobre seguridad
- Implicaciones clínicas para pacientes
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Introducción: comprensión de las opciones de tratamiento
El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TASCH) es un enfoque terapéutico potente para la esclerosis múltiple altamente activa que implica utilizar las propias células madre del paciente para reiniciar el sistema inmunitario. Este procedimiento intensivo comienza con quimioterapia para suprimir el sistema inmunitario, seguido del trasplante de células madre previamente recolectadas para reconstruir un nuevo sistema inmunitario que podría no atacar al sistema nervioso.
El tratamiento conlleva riesgos significativos, incluida una tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento del 0,3% al 2%, aunque este riesgo ha disminuido en los últimos años debido a una mejor selección de pacientes y a una mayor experiencia de los centros. Los investigadores diseñaron este estudio para comparar el TASCH con tres medicamentos establecidos para la EM: fingolimod (una terapia de eficacia moderada), y natalizumab y ocrelizumab (ambos de alta eficacia).
Comprender cómo se compara el TASCH con estos medicamentos potentes es crucial para que pacientes y médicos tomen decisiones de tratamiento para la esclerosis múltiple remitente-recurrente altamente activa. Este estudio representa una de las comparaciones más exhaustivas hasta la fecha, con cerca de 5.000 pacientes de centros especializados de todo el mundo.
Diseño y métodos del estudio
Este estudio observacional emuló ensayos clínicos al comparar el TASCH con los tres medicamentos utilizando métodos estadísticos sofisticados para garantizar comparaciones justas. Los investigadores recopilaron datos desde mayo de 2006 hasta diciembre de 2021 de seis centros especializados en EM con programas de TASCH y 94 centros de 27 países participantes en el registro internacional MSBase.
El estudio incluyó a 4.915 pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente que recibieron TASCH (167 pacientes), fingolimod (2.558 pacientes), natalizumab (1.490 pacientes) u ocrelizumab (700 pacientes). Todos los pacientes tuvieron al menos dos años de seguimiento con múltiples evaluaciones de discapacidad. Los investigadores utilizaron emparejamiento por puntuación de propensión, una técnica estadística que ayuda a garantizar que los grupos comparados sean similares en sus características clínicas, haciendo las comparaciones más válidas.
El procedimiento de TASCH siguió protocolos específicos en cada centro. Los pacientes recibieron típicamente quimioterapia con ciclofosfamida (2-4,5 g/m²) con factor estimulante de colonias de granulocitos para movilizar células madre, que luego se recolectaron y criopreservaron. Aproximadamente un tercio de los pacientes tuvo sus células madre purificadas mediante selección de CD34. Los regímenes de acondicionamiento para el trasplante incluyeron:
- Protocolo BEAM (carmustina, etopósido, citarabina y melfalán)
- Busulfano con ciclofosfamida
- Ciclofosfamida con globulina antitimocítica
Los pacientes en los grupos de medicación recibieron dosificación estándar: fingolimod (0,5 mg diarios por vía oral), ocrelizumab (600 mg por vía intravenosa cada 6 meses) o natalizumab (300 μg por vía intravenosa cada 4 semanas). Los investigadores analizaron resultados que incluyeron tasas anualizadas de recaída, libertad de recaídas y cambios en la discapacidad medidos por la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS).
Características de los pacientes
Antes del emparejamiento, los pacientes con TASCH tendían a ser más jóvenes y tener mayor discapacidad que aquellos en los grupos de medicación. Después del emparejamiento estadístico, los grupos estaban bien equilibrados con características similares:
Los grupos emparejados incluyeron:
- TASCH frente a fingolimod: 144 pacientes con TASCH frente a 769 pacientes con fingolimod
- TASCH frente a natalizumab: 146 pacientes con TASCH frente a 730 pacientes con natalizumab
- TASCH frente a ocrelizumab: 110 pacientes con TASCH frente a 343 pacientes con ocrelizumab
En todos los grupos, las mujeres representaron el 65-70% de los pacientes. La edad media osciló entre 35,3 y 37,1 años, la duración de la enfermedad entre 7,9 y 8,7 años, y las puntuaciones EDSS entre 3,5 y 3,9 (discapacidad moderada). Los pacientes habían experimentado 0,77-0,86 recaídas en el año previo al tratamiento, indicando enfermedad altamente activa.
Entre los pacientes con TASCH, la intensidad del acondicionamiento varió: 26% recibió protocolos de alta intensidad, 29% mieloablativos de intensidad intermedia, 38% linfoblásticos de intensidad intermedia, y 7% protocolos de baja a intermedia intensidad.
Hallazgos principales: comparación de tratamientos
El estudio reveló diferencias importantes en efectividad entre TASCH y los tres medicamentos:
TASCH frente a fingolimod (seguimiento a 5 años)
El TASCH demostró una efectividad sustancialmente superior comparado con fingolimod. La tasa anualizada de recaída fue significativamente menor con TASCH: 0,09 (DE 0,30) versus 0,20 (DE 0,44) con fingolimod. Esto representa una reducción del 55% en la tasa de recaída que fue altamente significativa estadísticamente (P < 0,001).
El hazard ratio para recaídas fue 0,26 (IC 95%, 0,18-0,36), lo que significa que los pacientes con TASCH tuvieron un 74% menos de riesgo de experimentar recaídas. Aunque ambos tratamientos mostraron riesgo similar de empeoramiento de discapacidad (HR 1,70; IC 95%, 0,91-3,17), el TASCH se asoció con una probabilidad significativamente mayor de mejoría de discapacidad (HR 2,70; IC 95%, 1,71-4,26) - casi tres veces más probable que con fingolimod.
TASCH frente a natalizumab (seguimiento a 5 años)
El TASCH mostró una superioridad marginal sobre natalizumab. La tasa anualizada de recaída fue ligeramente menor con TASCH: 0,08 (DE 0,31) versus 0,10 (DE 0,34) con natalizumab, una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,03).
El hazard ratio para recaídas fue 0,51 (IC 95%, 0,34-0,74), indicando un 49% menos de riesgo de recaída con TASCH. El riesgo de empeoramiento de discapacidad fue similar entre tratamientos (HR 1,06; IC 95%, 0,54-2,09), pero el TASCH mostró nuevamente mejores resultados en mejoría de discapacidad (HR 2,68; IC 95%, 1,72-4,18).
TASCH frente a ocrelizumab (seguimiento a 3 años)
Con el período de seguimiento disponible más corto, el TASCH y ocrelizumab mostraron una efectividad notablemente similar. Las tasas anualizadas de recaída fueron comparables: 0,09 (DE 0,34) para TASCH versus 0,06 (DE 0,32) para ocrelizumab, sin diferencia estadística (P = 0,86).
El hazard ratio para recaídas fue 0,75 (IC 95%, 0,36-1,57), indicando ninguna diferencia significativa en el riesgo de recaída. Ambos tratamientos mostraron resultados similares para empeoramiento de discapacidad (HR 1,77; IC 95%, 0,61-5,08) y mejoría de discapacidad (HR 1,37; IC 95%, 0,66-2,82).
Información sobre seguridad
El estudio proporcionó datos detallados de seguridad para los pacientes con TASCH. Entre 159 pacientes con TASCH emparejados, los investigadores reportaron las siguientes complicaciones:
- Neutropenia febril durante la movilización: 23,3% (37 pacientes)
- Enfermedad del suero: 11,3% (18 pacientes)
- Ingreso en unidad de cuidados intensivos: 8,8% (14 pacientes)
Tras el alta posterior al TASCH, ocurrieron 82 eventos adversos graves en 58 pacientes. La mayoría de estos (59,8%) fueron infecciones, con infecciones virales representando el 41,5% de todos los eventos adversos graves.
Trágicamente, ocurrió una muerte relacionada con el tratamiento (tasa de mortalidad del 0,6%) debido a enfermedad veno-oclusiva hepática tras acondicionamiento con busulfano. Esta tasa de mortalidad se encuentra dentro del rango esperado para procedimientos de TASCH y subraya los riesgos graves asociados con este tratamiento.
Implicaciones clínicas para pacientes
Esta investigación proporciona información valiosa para pacientes que consideran opciones de tratamiento para la esclerosis múltiple remitente-recurrente altamente activa. Los hallazgos sugieren que el TASCH ofrece beneficios sustanciales para reducir la actividad de recaída comparado con fingolimod y natalizumab, con efectividad similar a ocrelizumab durante el período de seguimiento disponible.
Quizás lo más importante, el TASCH demostró una tasa significativamente mayor de mejoría de discapacidad comparado con ambos fingolimod y natalizumab. Aproximadamente el 30% de los pacientes con TASCH experimentaron recuperación medible de la discapacidad, particularmente durante el primer año tras el tratamiento. Este hallazgo es especialmente notable porque el natalizumab mismo es conocido por tener una tasa relativamente alta (25%) de mejoría de discapacidad poco después del inicio del tratamiento.
Los resultados similares entre TASCH y ocrelizumab son particularmente notables, ya que ocrelizumab se considera uno de los medicamentos para EM actualmente disponibles más efectivos. Sin embargo, el período de seguimiento más corto para comparaciones con ocrelizumab (3 años versus 5 años para los otros medicamentos) significa que se necesitan comparaciones a más largo plazo.
Limitaciones del estudio
Aunque este estudio proporciona información valiosa, los pacientes deben entender sus limitaciones. Como estudio observacional en lugar de un ensayo controlado aleatorizado, puede haber factores no medidos que influyeron en los resultados a pesar del sofisticado emparejamiento estadístico.
El período de seguimiento para ocrelizumab fue más corto (3 años) que para los otros medicamentos (5 años), lo que limita comparaciones directas. Ocrelizumab es un medicamento más nuevo, por lo que simplemente no había datos disponibles a más largo plazo.
Las decisiones de tratamiento fueron tomadas por médicos y pacientes en lugar de asignación aleatoria, lo que podría introducir sesgo de selección. Los pacientes que eligen TASCH podrían tener características diferentes o gravedad de enfermedad diferente que aquellos que eligen medicamentos, incluso después de ajustes estadísticos.
El estudio no incluyó resultados de resonancia magnética (RM), que proporcionan información importante sobre actividad de la enfermedad que no siempre es aparente solo mediante medidas clínicas.
Recomendaciones para pacientes
Basado en esta investigación, pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente altamente activa deberían considerar lo siguiente:
- Discuta todas las opciones con su neurólogo, incluyendo TASCH y medicamentos de alta eficacia como natalizumab y ocrelizumab
- Considere TASCH si tiene enfermedad altamente activa que no ha respondido adecuadamente a otros tratamientos
- Comprenda los riesgos - El TASCH conlleva riesgos significativos a corto plazo incluyendo infección y mortalidad rara (0,6% en este estudio)
- Considere el momento - Los beneficios de mejoría de discapacidad del TASCH fueron más pronunciados en el primer año tras el tratamiento
- Busque centros especializados - El TASCH solo debería realizarse en centros experimentados con equipos multidisciplinares
- Tome en cuenta la duración del seguimiento - Aunque el TASCH mostró efectividad similar a ocrelizumab, necesitamos datos a más largo plazo para una comparación completa
Este estudio proporciona evidencia sólida de que el TASCH puede ser una opción de tratamiento altamente efectiva para pacientes apropiados con esclerosis múltiple remitente-recurrente altamente activa. La decisión entre TASCH y medicamentos de alta eficacia debería tomarse mediante discusiones detalladas con su equipo sanitario, considerando sus características específicas de enfermedad, preferencias personales y tolerancia al riesgo.
Información de la fuente
Título del artículo original: Efectividad comparativa del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas frente a fingolimod, natalizumab y ocrelizumab en esclerosis múltiple remitente-recurrente altamente activa
Autores: Tomas Kalincik, MD, PhD; Sifat Sharmin, PhD; Izanne Roos, MBChB, PhD; et al
Publicación: JAMA Neurology
Fecha de publicación: 15 de mayo de 2023
Volumen y número: Vol. 80, N.º 7
Páginas: 702-713
DOI: 10.1001/jamaneurol.2023.1184
Este artículo dirigido a pacientes se basa en una investigación revisada por pares publicada originalmente en JAMA Neurology. Conserva todos los hallazgos significativos, datos y conclusiones del estudio original, al tiempo que hace la información accesible para pacientes y cuidadores.