Prevención de la hemorragia digestiva alta en pacientes hospitalizados: lo que los pacientes deben saber

Tabla de contenidos

• Introducción: por qué es importante para pacientes hospitalizados
• Comprensión de los diferentes tipos de hemorragia digestiva
• Cómo afecta el estrés a su estómago durante la enfermedad
• ¿Qué frecuencia tiene la hemorragia nosocomial?
• ¿Quién presenta mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas?
• Qué implica la hemorragia para la recuperación y la supervivencia
• Medicamentos utilizados para prevenir la hemorragia
• Beneficios de los medicamentos antisecretores
• Riesgos potenciales y efectos secundarios de la prevención
• Recomendaciones actuales y perspectivas futuras
• Lo que esta investigación no nos dice
• Información de la fuente

Introducción: por qué es importante para pacientes hospitalizados

Durante aproximadamente cuarenta años, los médicos han prescrito medicamentos antisecretores para prevenir la hemorragia digestiva alta en pacientes hospitalizados gravemente enfermos. Estos medicamentos se administran al 80-90% de los pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo. Sin embargo, investigaciones recientes han comenzado a cuestionar si los beneficios de estos medicamentos siempre superan los riesgos potenciales.

Este artículo explica qué es la hemorragia digestiva alta, quién está en riesgo, cómo los médicos intentan prevenirla y qué dice la investigación más reciente sobre los mejores enfoques de protección. Comprender estos aspectos puede ayudar a pacientes y familiares a mantener discusiones más informadas con sus equipos sanitarios sobre estrategias de prevención durante la hospitalización.

Comprensión de los diferentes tipos de hemorragia digestiva

La hemorragia digestiva alta se refiere al sangrado que ocurre en el esófago (el tubo que conecta la boca con el estómago), el estómago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Los médicos clasifican este sangrado en dos tipos principales:

• Hemorragia primaria: Sangrado que constituye el motivo principal de ingreso hospitalario
• Hemorragia secundaria: Sangrado que se desarrolla durante la hospitalización por otros problemas médicos

Los pacientes que desarrollan hemorragia durante la hospitalización (hemorragia secundaria) tienden a ser mayores, más enfermos y más propensos a tener otras afecciones de salud como cardiopatía, neumopatía o insuficiencia renal crónica en comparación con los pacientes ingresados específicamente por problemas hemorrágicos.

La mayoría de los esfuerzos de prevención se centran en detener la hemorragia secundaria antes de que comience, ya sea en pacientes con antecedentes de problemas digestivos o en aquellos que podrían desarrollar nuevas afecciones gástricas debido al estrés de la hospitalización.

Cómo afecta el estrés a su estómago durante la enfermedad

Su estómago normalmente produce ácido fuerte (con un pH de aproximadamente 2) para ayudar a digerir los alimentos y eliminar bacterias dañinas. A pesar de este entorno ácido, su estómago tiene varios sistemas de protección incorporados:

• Una capa de moco protectora que recubre la mucosa gástrica
• Prostaglandinas y óxido nítrico que ayudan a mantener esta barrera protectora
• Buen flujo sanguíneo que aporta oxígeno y bicarbonato para neutralizar el ácido
• Sensores de ácido que reducen la producción ácida cuando el pH desciende demasiado

Durante enfermedades graves, estos sistemas protectores pueden fallar. La inflamación, el pobre flujo sanguíneo al sistema digestivo, la hipovolemia, el shock o el bajo gasto cardíaco pueden dañar la mucosa gástrica. Este daño, combinado con la producción continua de ácido, puede conducir a erosiones (daño superficial) o úlceras (lesiones más profundas) que pueden sangrar.

Aunque frecuentemente se culpa al ácido de estos problemas, la investigación sugiere que la ruptura de la barrera protectora gástrica puede ser más importante que el ácido mismo en causar hemorragia durante la enfermedad crítica.

¿Qué frecuencia tiene la hemorragia nosocomial?

La frecuencia de la hemorragia digestiva en pacientes hospitalizados varía significativamente dependiendo de su gravedad y de las medidas preventivas que reciban:

Datos históricos (hace 50 años): Estudios de los años 70 encontraron que el 75-100% de los pacientes críticos, lesionados o quemados mostraban daño gástrico durante procedimientos endoscópicos. En aquel momento, el 15-50% de los pacientes críticos presentaban sangrado oculto, mientras que el 5-25% tenía sangrado visible si no recibían medicación preventiva.

Datos actuales en pacientes de UCI: Un amplio estudio internacional de 2015 con 1.034 pacientes diversos de UCI encontró que el 4,7% (49 pacientes) presentaban sangrado visible. Sin embargo, solo el 2,8% (29 pacientes) tenían lo que los médicos consideran hemorragia "clínicamente importante": sangrado suficientemente grave como para requerir transfusiones de sangre u otras intervenciones.

Ciertos grupos de alto riesgo presentan tasas mucho más elevadas. Pacientes con trastornos hemorrágicos o aquellos que reciben soporte vital extracorpóreo (máquinas de soporte vital avanzado) presentaron tasas de hemorragia del 13,6% en un estudio con 132 pacientes.

Pacientes hospitalizados no críticos: La hemorragia es mucho menos común en pacientes de plantas de hospitalización convencionales. Los estudios muestran tasas que oscilan entre el 0,005% y el 0,4% en pacientes médicos generales. Sin embargo, grupos específicos de alto riesgo, como pacientes con lesión renal aguda, pueden presentar tasas de hasta el 7,8%.

¿Quién presenta mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas?

La investigación ha identificado varios factores que aumentan significativamente el riesgo de que un paciente desarrolle hemorragia digestiva durante la hospitalización:

Principales factores de riesgo para pacientes de UCI:

• Ventilación mecánica durante 48 horas o más (15,6 veces mayor riesgo)
• Coagulopatía (problemas de coagulación sanguínea) (4,5 veces mayor riesgo)
• Tres o más enfermedades coexistentes (8,9 veces mayor riesgo)
• Hepatopatía (7,6 veces mayor riesgo)
• Terapia de reemplazo renal (diálisis) (6,9 veces mayor riesgo)
• Coagulopatía aguda (4,2 veces mayor riesgo)
• Puntuaciones elevadas de fallo orgánico (1,4 veces mayor riesgo por cada punto de aumento)

Otros factores de riesgo significativos incluyen lesiones neurológicas (como traumatismo craneoencefálico) combinadas con estrés fisiológico severo, soporte vital extracorpóreo y ciertos medicamentos como los antisecretores (que pueden prescribirse porque los pacientes ya presentan alto riesgo).

Factores de riesgo para pacientes no críticos:

• Edad superior a 60 años
• Sexo masculino
• Hepatopatía
• Insuficiencia renal aguda
• Sepsis (infección grave del torrente sanguíneo)
• Tratamiento por servicios médicos (en lugar de quirúrgicos)
• Anticoagulación profiláctica (anticoagulantes)
• Coagulopatía con o sin agentes antiplaquetarios
• Terapia anticoagulante
• Medicación con clopidogrel

Los investigadores han identificado que aproximadamente el 13% de los pacientes hospitalizados caen en una categoría de alto riesgo donde el beneficio potencial de la medicación preventiva podría ser mayor.

Qué implica la hemorragia para la recuperación y la supervivencia

La hemorragia digestiva durante la hospitalización puede impactar significativamente en los resultados de los pacientes:

Para pacientes de UCI: La hemorragia clínicamente importante se asocia con 4-8 días adicionales en UCI y puede aumentar el riesgo de muerte. Un estudio encontró que la hemorragia se asociaba con un 70% más de riesgo de mortalidad a los 90 días, aunque este resultado no fue estadísticamente definitivo (odds ratio 1,7; intervalo de confianza 95% 0,7 a 4,3). Para pacientes en soporte vital extracorpóreo, la hemorragia digestiva se asoció con casi 6 veces más riesgo de morir en el hospital.

Para pacientes no críticos: El impacto de la hemorragia depende de las enfermedades subyacentes del paciente y de la cantidad de pérdida sanguínea. El shock, la sepsis, la insuficiencia renal y la cirrosis se asocian con mayor riesgo de muerte en pacientes que experimentan hemorragia durante la hospitalización.

Medicamentos utilizados para prevenir la hemorragia

Los médicos utilizan dos tipos principales de medicamentos antisecretores para prevenir la hemorragia relacionada con el estrés:

1. Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: Estos fueron los fármacos más comúnmente utilizados durante muchos años. Reducen la producción de ácido bloqueando los receptores de histamina en el estómago.
2. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Estos son ahora los medicamentos más frecuentemente prescritos para la prevención de hemorragias. Actúan bloqueando más completamente la producción de ácido.

Otro enfoque es la nutrición enteral (alimentación mediante sonda al estómago o intestino). Los alimentos en el estómago pueden tamponar el ácido, estimular la producción de prostaglandinas y mejorar el flujo sanguíneo a la mucosa gástrica. Algunas investigaciones sugieren que la alimentación temprana podría aumentar el pH gástrico más efectivamente que la supresión ácida y teóricamente podría reducir el riesgo de hemorragia mientras previene la desnutrición nosocomial.

Beneficios de los medicamentos antisecretores

Un análisis exhaustivo de 57 ensayos clínicos que involucran a miles de pacientes proporciona la mejor evidencia sobre la efectividad de diferentes estrategias de prevención:

Inhibidores de la bomba de protones vs. antagonistas de los receptores H2: Los IBP reducen el riesgo de hemorragia en un 60% (odds ratio 0,4; IC 95% 0,2 a 0,7)

Inhibidores de la bomba de protones vs. ningún tratamiento/placebo: Los IBP reducen el riesgo de hemorragia en un 80% (odds ratio 0,2; IC 95% 0,1 a 0,6)

Inhibidores de la bomba de protones vs. sucralfato: Los IBP reducen el riesgo de hemorragia en un 70% (odds ratio 0,3; IC 95% 0,1 a 0,7)

Este análisis de 31 ensayos que involucran a 5.283 pacientes proporciona evidencia de calidad moderada de que los inhibidores de la bomba de protones son el medicamento más efectivo para prevenir la hemorragia digestiva clínicamente importante. Es importante destacar que ninguna de las opciones de prevención mostró diferencias significativas en el riesgo de mortalidad general basándose en datos de 36 ensayos con 5.498 pacientes.

Riesgos potenciales y efectos secundarios de la prevención

Existe una creciente preocupación de que los medicamentos antisecretores puedan aumentar el riesgo de infecciones nosocomiales, particularmente neumonía:

Mecanismo: El ácido gástrico ayuda a proteger contra bacterias dañinas. Reducir el ácido puede alterar el microbioma intestinal (la colección de bacterias en su sistema digestivo) y permitir que crezcan bacterias peligrosas, que luego podrían ser inhaladas hacia los pulmones.

Evidencia del aumento del riesgo de neumonía: El análisis de red encontró evidencia de calidad moderada de que tanto los inhibidores de la bomba de protones como los antagonistas de los receptores H2 pueden aumentar el riesgo de neumonía en comparación con ningún tratamiento, aunque los intervalos de confianza fueron amplios.

Estudios adicionales apoyan esta preocupación:

• En 35.312 pacientes con ventilación mecánica, aquellos que recibían IBP tenían un 20% más de riesgo de neumonía asociada a ventilador (odds ratio 1,2; IC 95% 1,03 a 1,41)
• En 21.214 pacientes de cirugía cardíaca, los IBP aumentaron el riesgo de neumonía nosocomial en un 19% comparado con antagonistas de los receptores H2 (riesgo relativo 1,19; IC 95% 1,03 a 1,38)

Estas infecciones son preocupantes porque son más comunes que los eventos hemorrágicos y se asocian con mayor morbilidad, mortalidad y costes sanitarios.

Recomendaciones actuales y perspectivas futuras

Basándose en la evidencia actual, los investigadores sugieren un enfoque más reflexivo para la prevención de hemorragias:

Para pacientes de alto riesgo en UCI: Aquellos con ventilación mecánica durante ≥48 horas o coagulopatía probablemente se beneficien de la profilaxis, siendo los inhibidores de la bomba de protones los que parecen más eficaces.

Para pacientes de menor riesgo: Los beneficios de la supresión ácida rutinaria son menos claros, y los riesgos potenciales de neumonía pueden superar los beneficios.

Nutrición enteral: La alimentación temprana mediante sondas puede proporcionar protección contra el sangrado, evitando al mismo tiempo los riesgos de infección asociados a la supresión ácida. Sin embargo, este enfoque no se ha comparado directamente con la medicación en ensayos clínicos.

Necesidades de investigación futura: Los estudios deberían centrarse en identificar mejor qué pacientes se benefician realmente de la prevención, comparar directamente la nutrición enteral con la supresión ácida y desarrollar enfoques más dirigidos que maximicen los beneficios minimizando los riesgos.

Lo que esta investigación no nos dice

Aunque esta revisión proporciona información exhaustiva, persisten varias limitaciones importantes:

• La mayoría de los estudios compararon diferentes estrategias de prevención en lugar de comparar la prevención con la ausencia de tratamiento
• Existe evidencia directa limitada sobre los beneficios de la nutrición enteral específicamente para la prevención del sangrado
• El equilibrio exacto entre beneficios y daños puede diferir en subgrupos específicos de pacientes
• Los resultados a largo plazo más allá de la estancia hospitalaria no están bien estudiados
• Se necesita más investigación sobre cómo identificar mejor a los pacientes que se beneficiarán más de la prevención

Estas limitaciones implican que los médicos deben individualizar las decisiones sobre la prevención del sangrado basándose en los factores de riesgo específicos y la situación clínica de cada paciente.

Información de la fuente

Título del artículo original: Profilaxis de la hemorragia digestiva alta en pacientes hospitalizados

Autores: Deborah Cook, M.D., y Gordon Guyatt, M.D.

Publicación: The New England Journal of Medicine, 28 de junio de 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Este artículo de divulgación se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine. Mantiene todos los datos, estadísticas y hallazgos originales, traduciendo la información médica técnica a un lenguaje accesible para pacientes y familias.