Esta revisión exhaustiva revela que la miopía ha alcanzado niveles epidémicos a nivel mundial, proyectándose que la mitad de la población mundial estará afectada para 2050. Aunque los factores genéticos desempeñan un papel, los factores ambientales como el tiempo limitado al aire libre y el trabajo prolongado en visión próxima contribuyen significativamente al desarrollo de la miopía. Entre todas las intervenciones, los colirios de atropina en dosis bajas (0,01%) demuestran los resultados a largo plazo más efectivos para ralentizar la progresión de la miopía con efectos secundarios mínimos, mientras que el aumento del tiempo al aire libre muestra el efecto protector más fuerte contra la aparición de miopía en niños.

Prevención de la progresión de la miopía: una guía completa para pacientes y familias

Tabla de contenidos

• Introducción: la epidemia global de miopía
• Cómo se realizó esta investigación
• Qué causa la miopía: genética y ambiente
• Factores ambientales: tiempo al aire libre y trabajo en visión próxima
• Opciones de tratamiento para ralentizar la progresión de la miopía
• Conclusiones y recomendaciones clave
• Limitaciones del estudio
• Información de la fuente

Introducción: la epidemia global de miopía

La miopía, comúnmente conocida como visión corta, se ha convertido en uno de los problemas visuales más extendidos en todo el mundo. Esta afección ocurre cuando el ojo crece demasiado de adelante hacia atrás (elongación axial), haciendo que la luz se enfoque delante de la retina en lugar de directamente sobre ella. El resultado es una visión clara para objetos cercanos pero borrosa para objetos distantes.

La prevalencia de la miopía ha aumentado drásticamente en las últimas décadas, particularmente en países desarrollados. En el este y sudeste de Asia, la situación ha alcanzado proporciones epidémicas, con un 80-90% de los niños de 17-18 años afectados. Los países occidentales también experimentan aumentos significativos, con estudios que muestran que el 46% de los jóvenes de 25 años están afectados en comparación con solo el 15% de las personas de 75 años.

Proyecciones alarmantes estiman que para 2050, aproximadamente 4.758 millones de personas (49% de la población mundial) tendrán miopía, y 938 millones (9,8%) tendrán alta miopía (definida como -6,00 dioptrías o peor). Esto representa una preocupación masiva de salud pública porque la alta miopía aumenta significativamente el riesgo de complicaciones oculares graves que incluyen desprendimiento de retina, glaucoma, cataratas y maculopatía miópica, que pueden conducir a pérdida visual permanente.

Cuanto antes se desarrolle la miopía en la infancia, más severa tiende a ser en la edad adulta. Esta revisión sistemática examina todas las estrategias disponibles—conductuales, intervencionistas y farmacológicas—que pueden ayudar a ralentizar la progresión de la miopía en niños, evaluando no solo la efectividad sino también los efectos secundarios, la tolerabilidad del paciente y los beneficios a largo plazo.

Cómo se realizó esta investigación

Los investigadores realizaron una revisión sistemática exhaustiva de toda la literatura científica disponible hasta diciembre de 2017. Buscaron en múltiples bases de datos médicas incluyendo PubMed, MEDLINE y la Colaboración Cochrane utilizando términos de búsqueda específicos relacionados con el control y prevención de la miopía.

La búsqueda incluyó términos como "miopía" combinados con "control", "progresión", "pediatría", "prevención", "atropina", "ortoqueratología", "lentes de contacto", "gafas", "actividades al aire libre", "trabajo en visión próxima" y varios otros términos relevantes. Los investigadores evaluaron minuciosamente todos los artículos pertinentes y examinaron sus listas de referencias para identificar estudios adicionales que podrían haberse pasado por alto en la búsqueda inicial.

Se consideraron todos los artículos en inglés que trataban sobre terapias de control de la miopía. Los revisores evaluaron la elegibilidad del estudio primero basándose en títulos y resúmenes, luego obtuvieron manuscritos completos para todos los estudios potencialmente relevantes antes de tomar decisiones finales de inclusión. Este enfoque riguroso aseguró que la revisión incorporara la evidencia de mayor calidad disponible sobre estrategias de prevención de la miopía.

Qué causa la miopía: genética y ambiente

La miopía se desarrolla a través de una interacción compleja entre factores genéticos e influencias ambientales. Comprender ambos componentes es esencial para estrategias de prevención efectivas.

Factores genéticos

La investigación ha mostrado consistentemente que los niños con padres miopes tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar miopía. Estudios de niños australianos demostraron que la miopía parental y la etnia influyen significativamente tanto en la refracción equivalente esférica como en las mediciones de longitud axial.

Mientras que la miopía común generalmente se transmite como un rasgo complejo, la alta miopía puede seguir diferentes patrones de herencia incluyendo herencia autosómica dominante, autosómica recesiva y recesiva ligada al X. Los estudios de gemelos han sido particularmente reveladores—la investigación en gemelos idénticos muestra que la miopía tiene una heredabilidad del 90%, lo que significa que la genética explica la gran mayoría de la variación en el riesgo de miopía entre estos individuos genéticamente idénticos.

Los investigadores han identificado 18 localizaciones genéticas específicas (llamadas loci) asociadas con miopía y alta miopía, incluyendo MYP2, MYP3 y MYP5. Estos descubrimientos han ayudado a identificar genes candidatos que pueden ser responsables de la enfermedad. Una vía importante involucra la señalización TGF-beta/BMP, que regula la producción de colágeno en la esclerótica (la capa externa blanca del ojo). La expresión reducida de isoformas de TGF-beta en la esclerótica se asocia con disminución de la síntesis de colágeno y mayor predisposición a la elongación axial patológica.

Sin embargo, los estudios de asociación del genoma completo han encontrado que estos factores de riesgo genéticos conocidos explican solo el 0,5-2,9% del riesgo de desarrollar miopía. Esto sugiere que los factores no genéticos—incluyendo cambios epigenéticos e influencias ambientales—juegan un papel mucho más fuerte de lo que se apreciaba anteriormente.

Mecanismos biológicos

La retina parece jugar un papel crucial en controlar el crecimiento del ojo en respuesta a señales visuales. Estudios en animales han mostrado que manipular el desenfoque retinal periférico con lentes especiales puede modificar el crecimiento del ojo y el estado refractivo. Específicamente, imponer desenfoque hipermetrópico periférico (donde la luz periférica se enfoca detrás de la retina) puede producir miopía axial.

Se han investigado varias vías bioquímicas en el desarrollo de la miopía. El sistema de dopamina ha emergido como particularmente importante. Múltiples estudios han mostrado que niveles reducidos de dopamina se asocian con crecimiento ocular miópico en modelos animales. Pollos tratados con lentes negativos mostraron niveles disminuidos de DOPAC (un metabolito de dopamina) en el humor vítreo.

La dopamina ejerce sus efectos a través de receptores específicos (receptores tipo D1 y tipo D2) localizados en varias células retinianas. Hallazgos recientes sugieren que ambos tipos de receptores trabajan juntos en el desarrollo de la miopía en lugar de solo receptores D2 como se pensaba anteriormente. El epitelio pigmentario de la retina (EPR) también juega un papel crucial liberando factores de crecimiento que regulan el remodelado escleral en respuesta a señales visuales.

Otras moléculas bajo investigación incluyen la 7-metilxantina, que ha mostrado reforzar la esclerótica posterior en conejos jóvenes aumentando el contenido de colágeno, y la melatonina, que parece influir en el grosor coroideo y puede estar involucrada en los efectos de la exposición a la luz en el desarrollo de la miopía.

Factores ambientales: tiempo al aire libre y trabajo en visión próxima

Los factores ambientales, particularmente el tiempo pasado al aire libre y la participación en actividades de trabajo en visión próxima, influyen significativamente en el desarrollo y progresión de la miopía.

Actividades al aire libre

Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado el efecto protector de las actividades al aire libre contra el desarrollo de la miopía. El ensayo aleatorizado de Guangzhou siguió a 1.903 niños de 6-7 años durante tres años, comparando aquellos que recibieron actividad adicional diaria al aire libre con controles que mantuvieron patrones habituales.

El grupo de intervención mostró significativamente menos progresión miópica (-1,42 dioptrías vs. -1,59 dioptrías en controles, una diferencia de 0,17 dioptrías) y una reducción del 23% en la incidencia de miopía. Resultados similares provinieron de un estudio taiwanés donde un programa de recreo fuera del aula redujo la incidencia de miopía del 17,65% al 8,41% después de un año.

El efecto protector parece más fuerte para prevenir la aparición de miopía que para ralentizar la progresión en niños ya miopes. Un meta-análisis confirmó que más tiempo al aire libre reduce tanto la incidencia (razón de riesgo = 0,536 en ensayos clínicos) como la prevalencia (razón de probabilidades = 0,964 en estudios transversales) de miopía, pero no encontró asociación significativa con la tasa de progresión.

El área residencial también influye en el riesgo, con niños urbanos y suburbanos mostrando mayor prevalencia de miopía (10,1% y 12,3% respectivamente) comparados con áreas exurbanas (3,8%) y rurales (1%) en un estudio indonesio. Esto probablemente refleja tanto tiempo reducido al aire libre como aumento del trabajo en visión próxima asociado con mayores demandas educativas en entornos urbanos.

El mecanismo biológico probablemente involucra liberación de dopamina estimulada por exposición a luz brillante. Estudios en animales muestran que niveles altos de luminancia pueden retardar el desarrollo de la miopía, y este efecto es bloqueado por antagonistas de dopamina.

Actividad de trabajo en visión próxima

La evidencia respecto al trabajo en visión próxima (lectura, escritura, tiempo de pantalla) como factor de riesgo para miopía es más mixta. Un estudio de Singapur encontró que adolescentes que pasaban más de 20,5 horas semanales en lectura y escritura tenían significativamente mayor probabilidad de desarrollar miopía (razón de probabilidades 1,12).

El Estudio de Miopía de Sídney encontró que distancia de lectura menor de 30 cm y lectura continua mayor de 30 minutos aumentaban el riesgo de miopía en 2,5 veces y 1,5 veces respectivamente en niños australianos de 12 años. Sin embargo, el tiempo total de trabajo en visión próxima no fue significativo en análisis multivariados.

Una revisión sistemática reciente y meta-análisis de 27 estudios encontró que más trabajo en visión próxima se asociaba con mayores probabilidades de miopía (razón de probabilidades = 1,14), con cada dioptría-hora adicional de trabajo semanal en visión próxima aumentando las probabilidades en un 2%.

Niveles educativos más altos se correlacionan consistentemente con mayor prevalencia de miopía, probablemente reflejando tanto aumento del trabajo en visión próxima como reducción del tiempo al aire libre. Esta evidencia confirma la naturaleza multifactorial de la miopía, donde el trabajo en visión próxima constituye un factor de riesgo independiente importante entre muchos elementos contribuyentes.

Opciones de tratamiento para ralentizar la progresión de la miopía

Se han estudiado varias intervenciones para ralentizar la progresión de la miopía, con diversos grados de efectividad, efectos secundarios y consideraciones prácticas.

Entrenamiento visual con biorretroalimentación

Basado en teorías de los años 1920 que sugerían que el sobreesfuerzo muscular extraocular causa cambios en la acomodación, se han intentado varias técnicas de biorretroalimentación. Sin embargo, la evidencia clínica no respalda su efectividad.

Un estudio prospectivo de 33 estudiantes femeninas no encontró diferencias significativas después de 12 meses de entrenamiento con biorretroalimentación acústica. Estudios no aleatorizados previos reportaron similarmente ninguna eficacia, y un estudio de casos y controles de ejercicios oculares chinos no encontró asociación significativa con riesgo de miopía o progresión durante dos años. Actualmente, ninguna evidencia consistente respalda el entrenamiento visual con biorretroalimentación para el control de la miopía.

Gafas y lentes de contacto

Aunque las gafas y lentes de contacto monofocales corrigen la visión, no ralentizan significativamente la progresión. Las lentes de adición progresiva (LAP) y las gafas bifocales han sido probadas basándose en teorías de que reducen el desenfoque hipermetrópico retinal disminuyendo el retraso acomodativo durante el trabajo en visión próxima.

El ensayo Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET, por sus siglas en inglés) estudió a 469 niños de 9 años durante tres años. Aquellos que recibieron lentes progresivas (LP) con adición de +2,00 mostraron una ganancia estadísticamente significativa pero clínicamente pequeña de solo 0,2 dioptrías en comparación con las lentes monofocales estándar. Los análisis de subgrupos sugirieron un mayor beneficio para los niños con mayor retraso acomodativo (>0,43D) combinado con esoforia cercana.

El estudio COMET2 seleccionó específicamente a niños miopes con esoforia cercana y retraso acomodativo significativo, encontrando solo un beneficio de 0,28 dioptrías después de tres años. Un ensayo finlandés controlado y aleatorizado de 3 años con 240 escolares encontró que las gafas bifocales o de lectura fueron ineficaces a pesar de los beneficios teóricos.

Las lentes de contacto blandas diseñadas específicamente para el control de la miopía han mostrado beneficios modestos. Un estudio con 186 niños estadounidenses de 8 a 18 años encontró que los participantes tratados progresaron -0,22±0,34 dioptrías en comparación con -0,79±0,43 dioptrías en los controles después de un año. Un estudio más amplio en Hong Kong con 221 niños de 8 a 13 años encontró que los grupos tratados progresaron 0,30 dioptrías/año en comparación con 0,40 dioptrías/año en los controles durante dos años.

Ortoqueratología (Orto-K)

La ortoqueratología implica el uso de lentes de contacto rígidas permeables al gas durante la noche para remodelar temporalmente la córnea, proporcionando visión clara durante el día sin gafas o lentes de contacto. Un estudio piloto con 35 niños de Hong Kong de 7 a 12 años encontró una ganancia de 2,09±1,34 dioptrías para los participantes tratados después de dos años.

Un estudio aleatorizado y enmascarado simple con 102 niños de Hong Kong de 6 a 10 años encontró un alargamiento axial de 0,36±0,24 mm en los grupos tratados en comparación con 0,63±0,26 mm en los controles después de dos años. Aunque muestra eficacia, la Orto-K conlleva riesgos que incluyen queratitis infecciosa y requiere una excelente adherencia, lo que la hace menos adecuada como tratamiento de primera línea para muchos niños.

Tratamientos farmacológicos

Los enfoques basados en medicación han mostrado los resultados más consistentes para el control de la miopía.

Se estudió el gel oftálmico de pirenzepina al 2% en 353 niños singapurenses de 6 a 12 años. Después de un año, el grupo placebo progresó -0,84 dioptrías, mientras que los grupos pirenzepina/placebo y pirenzepina/pirenzepina progresaron -0,70 y -0,47 dioptrías respectivamente. Un estudio estadounidense con 174 niños de 8 a 12 años encontró una ganancia de 0,41 dioptrías después de dos años con tratamiento con pirenzepina.

La atropina ha surgido como el tratamiento más efectivo. El estudio ATOM1 con 400 niños asiáticos de 6 a 12 años encontró que después de dos años, el grupo control progresó -1,20±0,69 dioptrías con 0,38±0,38 mm de alargamiento axial, mientras que el grupo de atropina al 1% progresó solo -0,28±0,92 dioptrías con -0,02±0,35 mm de elongación.

Es crucial destacar que la atropina en dosis bajas (0,01%) ha demostrado ser particularmente efectiva a largo plazo con el menor efecto de rebote y efectos secundarios insignificantes en comparación con concentraciones más altas. Esto la convierte en el tratamiento de elección actual para muchos clínicos, equilibrando eficacia y tolerabilidad.

Conclusiones clave y recomendaciones

Basado en la revisión exhaustiva de la evidencia, surgen varias conclusiones y recomendaciones claras para pacientes y familias preocupadas por la progresión de la miopía.

Prevención de primera línea: El aumento del tiempo al aire libre proporciona la protección más fuerte contra la aparición de la miopía. Los niños deben pasar un tiempo significativo al aire libre diariamente, y los estudios sugieren que esto puede reducir la incidencia en aproximadamente un 23%. Este enfoque no tiene efectos secundarios y tiene beneficios adicionales para la salud.

Tratamiento de primera línea: Para los niños ya diagnosticados con miopía, las gotas oftálmicas de atropina en dosis bajas (0,01%) representan actualmente el tratamiento más efectivo para ralentizar la progresión. Esta concentración proporciona un beneficio sustancial con efectos secundarios mínimos y el menor efecto de rebote tras la discontinuación.

Opciones secundarias: La ortoqueratología y las lentes de contacto especializadas muestran una eficacia moderada pero requieren una consideración cuidadosa de los riesgos (particularmente la infección con Orto-K) y los desafíos de adherencia. Estas pueden ser apropiadas para casos específicos donde la atropina no es adecuada o efectiva.

Beneficio limitado: Las gafas y lentes de contacto estándar corrigen la visión pero no ralentizan significativamente la progresión. Las lentes progresivas y bifocales proporcionan solo un beneficio mínimo para la mayoría de los niños, aunque pueden ayudar a subgrupos específicos con características visuales particulares.

No recomendado: El entrenamiento visual con biorretroalimentación y los ejercicios oculares no muestran evidencia consistente de efectividad y no deben ser relied upon para el control de la miopía.

Las familias deben discutir estas opciones con su profesional de la salud ocular para desarrollar un plan individualizado basado en la edad del niño, la gravedad de la miopía, la tasa de progresión y las circunstancias específicas.

Limitaciones del estudio

Aunque esta revisión sistemática proporciona un análisis exhaustivo, se deben considerar varias limitaciones al interpretar los hallazgos.

La mayoría de los estudios se centraron en poblaciones étnicas específicas, particularmente niños asiáticos que tienen una mayor prevalencia de miopía. Los resultados pueden no generalizarse completamente a otros grupos étnicos con diferentes antecedentes genéticos y exposiciones ambientales.

Muchos estudios tuvieron períodos de seguimiento relativamente cortos (1-3 años), lo que limita la comprensión de los resultados verdaderamente a largo plazo y los potenciales efectos de rebote después de la discontinuación del tratamiento. Se necesitan especialmente datos a más largo plazo para intervenciones más nuevas como la atropina en dosis bajas.

Los mecanismos detrás de muchas intervenciones no se comprenden completamente. Aunque sabemos que ciertos tratamientos funcionan, exactamente cómo ralentizan el crecimiento del ojo requiere más investigación para optimizar los enfoques y desarrollar nuevas terapias.

Los desafíos de adherencia en entornos del mundo real pueden diferir de las condiciones de los ensayos controlados. Los tratamientos que requieren una adherencia estricta (como el uso nocturno de Orto-K o las gotas oculares diarias) pueden mostrar una efectividad reducida fuera de los entornos de investigación.

Finalmente, la mayoría de los estudios midieron resultados anatómicos (longitud axial) y error refractivo, pero menos evaluaron los impactos en la calidad de vida o los resultados visuales funcionales que más importan a los pacientes.

Información de la fuente

Título del artículo original: Prevención de la progresión en miopía: una revisión sistemática

Autores: Aldo Vagge, Lorenzo Ferro Desideri, Paolo Nucci, Massimiliano Serafino, Giuseppe Giannaccare, Carlo E. Traverso

Publicación: Diseases 2018, 6(4), 92

Nota: Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares originalmente publicada en una revista científica. Preserva todos los hallazgos clave, datos y conclusiones mientras hace la información accesible para lectores no especializados.