El destacado experto en hematología-oncología pediátrica, Dr. Shai Izraeli, MD, explica cómo la medicina de precisión está revolucionando el tratamiento de la leucemia infantil mediante el uso de herramientas genómicas avanzadas para medir la enfermedad residual mínima (ERM) y desplegar terapias dirigidas, maximizando así las tasas de curación mientras se minimiza la toxicidad de la quimioterapia y la necesidad de trasplantes de médula ósea.
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Medicina de Precisión en la Leucemia Infantil: Determinación de la Enfermedad Residual Mínima y Terapias Dirigidas
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- Medicina de Precisión vs. Medicina Personalizada
- Enfermedad Residual Mínima (ERM)
- Decisiones Terapéuticas Guiadas por la ERM
- Ejemplos de Terapia Dirigida
- Futuro de la Medicina de Precisión
- Reducción de la Toxicidad del Tratamiento
Medicina de Precisión vs. Medicina Personalizada
El Dr. Shai Izraeli, MD, aclara una distinción crucial en la terminología oncológica moderna, prefiriendo el término "medicina de precisión" sobre el más comúnmente utilizado "medicina personalizada". Argumenta que todo tratamiento médico siempre ha sido personalizado para el paciente individual, una práctica que se remonta a los sanadores antiguos. La verdadera revolución, según el Dr. Izraeli, reside en la nueva precisión que ofrece la tecnología genómica, la cual permite a los oncólogos adaptar el tratamiento de la leucemia infantil con una precisión sin precedentes basándose en las características biológicas específicas del cáncer del paciente.
Enfermedad Residual Mínima (ERM)
La enfermedad residual mínima se refiere al pequeño número de células leucémicas que permanecen en la médula ósea después de que el tratamiento ha inducido la remisión, un estado en el que el cáncer ya no es detectable bajo el microscopio. El Dr. Shai Izraeli, MD, explica que estas células persistentes son la razón por la que la leucemia recae si la terapia se detiene demasiado pronto. La aparición de la secuenciación de nueva generación (NGS, por sus siglas en inglés) ha creado un cambio de paradigma, permitiendo a los clínicos detectar una sola célula cancerosa entre 10.000 y un millón de células normales. Esta medición increíblemente sensible de la ERM es un pilar fundamental de la medicina de precisión en oncología pediátrica.
Decisiones Terapéuticas Guiadas por la ERM
La cuantificación de la enfermedad residual mínima informa directamente decisiones terapéuticas críticas para un niño con leucemia. El Dr. Shai Izraeli, MD, detalla cómo funciona: un paciente que no muestra ERM detectable después de la quimioterapia inicial ha respondido de manera excelente y puede ser candidato a una terapia posterior menos intensiva y menos tóxica. Por el contrario, si las pruebas revelan un nivel significativo de ERM—por ejemplo, una célula leucémica por cada 1.000 células normales—señala la necesidad de un tratamiento más agresivo. Los niveles persistentemente altos de ERM después de una terapia intensificada pueden indicar que un paciente requiere un trasplante de médula ósea, un procedimiento altamente tóxico que ahora se reserva para los casos de mayor riesgo.
Ejemplos de Terapia Dirigida
La medicina de precisión también abarca el desarrollo de medicamentos que se dirigen específicamente a las anomalías genéticas que impulsan la leucemia. El Dr. Shai Izraeli, MD, destaca la anomalía genética BCR-ABL, que es el objetivo de medicamentos como imatinib (Gleevec). Antes de esta terapia dirigida, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) con BCR-ABL era casi universalmente mortal, requiriendo un trasplante de médula ósea para cualquier posibilidad de supervivencia. Ahora, combinar imatinib con quimioterapia cura aproximadamente al 60% de estos niños sin necesidad de trasplante. El Dr. Izraeli también menciona la leucemia tipo Filadelfia, otro subtipo encontrado en niños con síndrome de Down, donde las terapias dirigidas emergentes están mostrando promesa.
Futuro de la Medicina de Precisión
El Dr. Shai Izraeli, MD, cree que estamos justo al comienzo de la era de la medicina de precisión para curar la leucemia infantil. Anticipa que los avances tecnológicos pronto permitirán detectar una sola célula cancerosa en un millón de células normales, refinando aún más la estratificación de riesgo. El continuo descubrimiento de nuevas lesiones genéticas abordables y el desarrollo de medicamentos correspondientes, como los inhibidores de FLT3 y las terapias basadas en anticuerpos, prometen elevar aún más las tasas de curación mientras se reduce continuamente el uso de la quimioterapia convencional tóxica.
Reducción de la Toxicidad del Tratamiento
Un objetivo principal de la medicina de precisión en la leucemia pediátrica es reducir la toxicidad a corto y largo plazo del tratamiento. Como explica el Dr. Shai Izraeli, MD, el uso de la ERM para identificar pacientes que pueden curarse con menos terapia minimiza directamente la exposición a agentes quimioterapéuticos peligrosos. Este enfoque evita que los niños sufran efectos secundarios graves, daños orgánicos y cánceres secundarios más adelante en la vida. Además, el éxito de las terapias dirigidas en reemplazar o reducir la necesidad de trasplantes de médula ósea elimina la morbilidad y mortalidad significativas asociadas con ese procedimiento, marcando un paso monumental en el cuidado del paciente.
Transcripción Completa
Dr. Anton Titov, MD: ¿Medicina personalizada o medicina de precisión? Un destacado hematólogo oncólogo pediátrico explica la diferencia en el tratamiento de vanguardia de la leucemia. ¿Cómo maximizar la eficiencia del tratamiento de la leucemia y minimizar la toxicidad y los efectos secundarios? Vivimos en la era de la medicina de precisión del tratamiento del cáncer.
Dr. Anton Titov, MD: Usted ha coescrito varias revisiones importantes sobre el tratamiento de la leucemia pediátrica con medicina de precisión. También se le llama terapia de medicina personalizada para la leucemia infantil. ¿Podría decirnos qué hay de nuevo en el tratamiento de la leucemia pediátrica con medicina de precisión?
Dr. Shai Izraeli, MD: La terapia dirigida del cáncer con medicina de precisión ya está ocurriendo ahora. ¿Quizás podamos esperar la cura de la leucemia en los próximos 5-10 años? La medicina de precisión es muy importante.
Dr. Shai Izraeli, MD: En primer lugar, gracias por usar el término "medicina de precisión". Porque el término más común que se utiliza es "medicina personalizada". No me gusta mucho este término. ¡Todo tratamiento es personalizado!
¡Exactamente! No me gusta mucho el término "medicina personalizada". Porque creo que desde los tiempos de Hipócrates, soy judío, así que desde los tiempos del Rambam. Rambam era médico. Fue uno de los grandes eruditos judíos en Egipto hace muchos años. El tratamiento en medicina siempre fue personalizado. Siempre es personalizado.
Pero ahora la terapia del cáncer de leucemia pediátrica es más precisa. En la leucemia infantil hay dos aspectos de la medicina de precisión. Un aspecto que ya está en uso. ¡Esto es muy importante!
Ahora tenemos las herramientas genómicas tecnológicas para identificar y cuantificar las células cancerosas residuales. Permítame explicarlo. Cuando se diagnostica leucemia, no es gran cosa. Todo el mundo puede diagnosticar leucemia. Tienes 100.000 células, miras al microscopio. Ves muchas células leucémicas.
Pero luego tratamos la leucemia con quimioterapia. Después del tratamiento, ya no vemos las células leucémicas en el microscopio. Pero sabemos que existen.
Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo sabemos que existen células leucémicas?
Dr. Shai Izraeli, MD: Porque después de un mes de terapia contra el cáncer de leucemia infantil podemos detener la terapia. Entonces la leucemia volverá en todos los niños con leucemia. El cáncer volverá en todos los adultos con leucemia. Necesitamos terapia a largo plazo.
Ahora tenemos herramientas muy precisas. Pueden identificar ahora una célula leucémica entre 10.000 células normales. El próximo año podremos encontrar solo una célula cancerosa entre un millón de células normales. Usaremos tecnologías que se llaman secuenciación de nueva generación.
Dr. Anton Titov, MD: ¿Por qué es esto importante?
Dr. Shai Izraeli, MD: Es importante porque aprendimos que podemos ajustar la terapia de leucemia a estas pocas células cancerosas medibles que permanecen. Se llama enfermedad residual mínima. Estas son células cancerosas de leucemia que permanecen después de la terapia contra el cáncer.
Medimos la cantidad de esta enfermedad leucémica residual después de un mes. Podemos descubrir que no encontramos las células de leucemia en absoluto. Nuestras pruebas diagnósticas tienen una sensibilidad de uno entre diez mil células, uno entre 100.000 o uno entre 1 millón de células.
Pero esto no significa que no haya células leucémicas residuales en algún lugar del cuerpo. Significa que el paciente respondió fantásticamente a la terapia de leucemia. Ahora podemos dar menos quimioterapia.
¿Por qué es importante dar menos quimioterapia? Por la toxicidad, por supuesto. Menos terapia contra el cáncer es menos peligrosa. Por otro lado, en el mismo paciente podemos descubrir que hay células cancerosas residuales después de la terapia de leucemia.
Podría ser una célula de leucemia entre 1.000 células normales. No hay células cancerosas bajo el microscopio. Pero mediante estos métodos de secuenciación genómica, sabemos que necesitamos dar más terapia de leucemia a un niño con leucemia.
Después de 2 o 3 meses adicionales de terapia de leucemia, aún podemos descubrir que una de cada 1.000 células todavía es una célula leucémica. Entonces necesitamos proceder a un trasplante de médula ósea. Esta es una terapia muy tóxica. Esta es una forma de medicina de precisión.
Podemos ajustar la terapia contra el cáncer a las células leucémicas residuales. Podemos identificar células leucémicas restantes mediante los métodos de Secuenciación de Nueva Generación genómica [NGS].
El segundo tipo de medicina de precisión es desarrollar medicamentos contra el cáncer que se dirijan precisamente a los cambios anormales. Los medicamentos de tratamiento dirigido de leucemia se dirigen al cambio genómico anormal en la célula leucémica.
Un ejemplo fantástico es la anomalía cromosómica que se llama BCR-ABL. Fue descubierta hace muchos años. No sé por qué el descubrimiento de BCR-ABL no obtuvo el Premio Nobel. Uno de los descubridores de la anomalía molecular BCR-ABL fue el Profesor Eli Canaani. Trabaja en el Instituto Weizmann, aquí en Israel.
Se desarrolló un medicamento específico contra el cáncer de leucemia. Se llama imatinib (Gleevec). Imatinib se desarrolló primero para otro tipo de leucemia. Era leucemia mieloide crónica. Pero sabíamos que la leucemia linfoblástica aguda con anomalía BCR-ABL es letal.
Tuvimos que hacer trasplante de médula ósea en todos los niños con leucemia linfoblástica aguda. Pero ahora tenemos terapia dirigida contra el cáncer. Es imatinib (Gleevec) u otros medicamentos contra el cáncer combinados con quimioterapia.
Ahora podemos curar aproximadamente al 60% de los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA). No necesitamos hacer un trasplante de médula ósea. Ya no necesitamos trasplante de médula ósea para muchos de ellos. 60% no es mucho.
Dr. Anton Titov, MD: Necesitamos mejorar aún más la terapia de leucemia.
Dr. Shai Izraeli, MD: Pero ese es un ejemplo de terapia dirigida contra el cáncer. Acabo de darle el ejemplo de la leucemia en niños con síndrome de Down. Un tipo común de leucemia en niños con síndrome de Down es este. Es una leucemia con cromosoma tipo Filadelfia.
Estas leucemias tipo Filadelfia tienen anomalías que pueden ser objetivo de medicamentos específicos contra el cáncer. Creo que estamos justo al comienzo de la era de la medicina de precisión para la cura de la leucemia infantil.