Síndrome de dolor patelofemoral y lesión ligamentosa: Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación

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• Comprensión de las afecciones patelofemorales
• Causas de la inestabilidad patelofemoral
• Tratamiento quirúrgico para la inestabilidad
• Síndrome de dolor patelofemoral
• Tasa de éxito del tratamiento conservador
• Protocolos de rehabilitación y ejercicios
• Ejercicios a evitar o modificar

Comprensión de las afecciones patelofemorales

La articulación patelofemoral es la parte anterior de la rodilla donde la rótula (patela) articula con la tróclea, una ranura en el fémur. Según el Dr. Pablo Gelber, MD, esta zona es una fuente común de problemas de rodilla y suele ser más compleja de tratar con éxito que otras partes de la rodilla. Las afecciones que afectan a esta articulación se clasifican en dos grupos: inestabilidad patelofemoral y síndrome de dolor patelofemoral. Aunque un paciente puede presentar una mezcla de ambas, suelen ser entidades distintas que requieren enfoques de tratamiento diferentes.

Causas de la inestabilidad patelofemoral

La inestabilidad patelofemoral ocurre cuando la rótula se mueve excesivamente, dislocándose más comúnmente hacia fuera (lateralmente). El Dr. Pablo Gelber, MD, explica que varios factores anatómicos pueden contribuir a esta inestabilidad. Una rótula alta (patela alta) impide que la rótula se encaje adecuadamente en la ranura troclear. Una mala alineación general de la rodilla, como una anteversión femoral excesiva o una rotación tibial, puede predisponer a la dislocación rotuliana. Además, una ranura troclear superficial o plana (displasia troclear) ofrece menos estabilidad ósea para la rótula. El principal freno ligamentoso a la dislocación lateral es el ligamento patelofemoral medial (LPFM), que suele desgarrarse durante un episodio de dislocación.

Tratamiento quirúrgico para la inestabilidad

La intervención quirúrgica suele ser necesaria para la inestabilidad patelofemoral recurrente. El Dr. Pablo Gelber, MD, señala que la reconstrucción o reparación del LPFM es el procedimiento quirúrgico con mayor consenso en la comunidad médica para abordar la deficiencia ligamentosa. Sin embargo, un plan quirúrgico exitoso debe adaptarse a los problemas anatómicos específicos de cada paciente. Esto puede implicar una osteotomía de la tuberosidad tibial para bajar y realinear el punto de inserción del tendón rotuliano o una trocleoplastia para profundizar una ranura troclear displásica. El Dr. Gelber subraya que no todos los factores de riesgo anatómicos encontrados en las imágenes requieren corrección; el cirujano debe seleccionar cuidadosamente qué procedimientos proporcionarán el mayor beneficio.

Síndrome de dolor patelofemoral

El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) se caracteriza por dolor anterior de rodilla sin inestabilidad manifiesta. El Dr. Pablo Gelber, MD, lo describe como la queja más común en una consulta de traumatología, especialmente entre mujeres jóvenes. El dolor suele relacionarse con la degradación del cartílago y el mal seguimiento rotuliano, donde la rótula no se desliza suavemente dentro de su ranura. Este mal seguimiento crea presión y fricción excesivas, a menudo en el lado lateral, lo que provoca dolor. Una causa común es una inserción lateralizada del tendón rotuliano. A diferencia de la inestabilidad, el tratamiento inicial del SDPF es casi exclusivamente no quirúrgico, centrándose en corregir los desequilibrios musculares y la biomecánica subyacentes.

Tasa de éxito del tratamiento conservador

El Dr. Pablo Gelber, MD, proporciona una estadística crucial: aproximadamente el 95% de los casos de síndrome de dolor patelofemoral pueden abordarse con éxito mediante fisioterapia y rehabilitación de alta calidad. Aclara que su práctica quirúrgica ve un número desproporcionadamente alto del 5% restante porque los pacientes son derivados a él solo después de fracasar el tratamiento conservador. Un problema significativo, según el Dr. Gelber, es la calidad variable de la rehabilitación. El fracaso del tratamiento conservador no siempre se debe a su duración, sino a menudo al protocolo específico utilizado. Muchos centros de rehabilitación y programas basados en gimnasios emplean enfoques incorrectos o genéricos que no abordan los déficits biomecánicos precisos del SDPF.

Protocolos de rehabilitación y ejercicios

Un programa de rehabilitación efectivo para el dolor patelofemoral debe ser progresivo y altamente individualizado. El Dr. Pablo Gelber, MD, aconseja comenzar con ejercicios muy básicos para reactivar y fortalecer los músculos del core, glúteos y cuádriceps, particularmente el vasto medial oblicuo (VMO). El programa debe incorporar progresivamente ejercicios más complejos y exigentes según lo permita el dolor. Las etapas finales de la rehab deben incluir movimientos funcionales como sentadillas, pero solo después de que el paciente haya sido minuciosamente instruido en la forma adecuada para evitar fuerzas nocivas en la articulación patelofemoral. El objetivo es reequilibrar los músculos alrededor de la cadera y la rodilla para mejorar el seguimiento rotuliano y disminuir el dolor.

Ejercicios a evitar o modificar

El Dr. Pablo Gelber, MD, destaca actividades específicas que requieren modificación durante la rehabilitación del dolor patelofemoral. Las sentadillas profundas están fuertemente desaconsejadas en las fases iniciales del tratamiento debido a las presiones extremas que generan en la articulación patelofemoral. El ciclismo es generalmente un buen ejercicio de bajo impacto, pero los pacientes deben evitar ponerse de pie en los pedales o pedalear en marchas altas que aumenten la resistencia; deben permanecer sentados. Del mismo modo, la natación es excelente para la rehabilitación, pero debe evitarse la patada de braza porque ejerce un estrés significativo en la rodilla. Se recomiendan como alternativas el crol y la espalda. El principio clave es ajustar cada actividad a la condición específica y el nivel de dolor del paciente.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: ¿Qué son las lesiones de la articulación patelofemoral y las lesiones del ligamento patelofemoral? ¿Cuál es el mecanismo del trauma de la articulación y ligamento patelofemoral? ¿Cómo se tratan estos problemas de trauma de rodilla?

Dr. Pablo Gelber, MD: La articulación patelofemoral es el área de la rodilla, que es la parte anterior de la rodilla. Como dije antes, esa articulación está entre la patela, la rótula, y la tróclea, que es esta parte del fémur. Así, el área patelofemoral o parte anterior de la rodilla, es quizás el área que causa más problemas que otras áreas de la rodilla.

El área de la articulación patelofemoral es más complicada. Es difícil obtener buenos y exitosos resultados del tratamiento del trauma de rodilla allí. Hay dos grandes categorías de enfermedades patelofemorales: una es el dolor, y la otra es la inestabilidad de la articulación de la rodilla. En algunos casos, deben tratarse de manera completamente diferente.

Un paciente puede tener alguna mezcla de esas categorías. Pero usualmente, un paciente tiene o inestabilidad de la articulación de la rodilla o dolor de rodilla. Cuando se tiene inestabilidad de la articulación de la rodilla, significa que la rótula se mueve excesivamente. La mayoría de las veces, la patela sube y sale, lateralmente.

En estos casos, hay varios factores de problemas rotulianos que hay que considerar. Quizás el método de tratamiento, para el cual hay más acuerdo entre la comunidad médica científica, es tratar la inestabilidad de rodilla debido a un problema del ligamento patelofemoral medial. Un ligamento patelofemoral medial es un ligamento que va de aquí a aquí. Ese ligamento debe ser reconstruido o reparado después de que la rodilla ha sido inestable una, dos o tres veces.

Pero otra condición patológica es esta, por ejemplo. La patela está situada demasiado alta. La patela no se engrana en esta área, en la tróclea, que es como esta área cóncava aquí. La patela no se engrana aquí porque no se tiene este engranaje. También, si la patela es demasiado alta, se necesita bajarla.

También, si la alineación de la rodilla está en esta posición, así, la patela puede salir más fácilmente. Si esta área, la tróclea, no es así—esta área cóncava—si este no es el caso. Si el área de la tróclea es, por ejemplo, plana o convexa, quizás también se necesite abordarlo en su plan de tratamiento.

Así que hay tantos problemas de rodilla patelofemoral. Por eso digo que hay que adaptar el tratamiento a cada paciente. El hecho de que un paciente tenga todas estas condiciones de problema patelofemoral, no significa que un cirujano tenga que corregir todos estos problemas. La selección del tratamiento de la articulación patelofemoral depende de muchos factores sutiles. Hay que considerar todos los aspectos.

Por otro lado, se puede tener una condición de dolor de rodilla llamada dolor patelofemoral o síndrome patelofemoral. En estos casos, está más relacionado con la degradación del cartílago. También hay alguna mala alineación en la articulación de la rodilla que un paciente puede tener—por ejemplo, esta inserción. El tendón rotuliano puede insertarse, adherirse, lateralmente.

Así, esto puede estar produciendo algún tipo de fricción en el lado lateral. Así, un cirujano tiene que tratar no solo la degeneración de la articulación de la rodilla que produce este mal seguimiento rotuliano sino que también hay que corregir el origen de este problema, que es el mal seguimiento rotuliano. Así, como dije, es un área de interés enorme.

Y en cualquier caso, si hablamos de dolor patelofemoral, es probablemente el hallazgo y queja más común en nuestra consulta. Eso es muy común en pacientes, mayormente en mujeres jóvenes. Es muy, muy común. El dolor patelofemoral bilateral ocurre en la mayoría de los casos porque estos pacientes no entrenan o porque entrenan en exceso.

Así que hay que readaptar lo que están haciendo. Hay que ajustar la forma en que entrenan, hacen ejercicio. Y hay que equilibrar los diferentes aspectos de los diferentes músculos y los aspectos de fortalecimiento y estiramiento alrededor de la rodilla y la cadera. Así es como se puede mejorar este seguimiento patelofemoral para disminuir el dolor.

Así que resumamos el síndrome de dolor patelofemoral. En el 95% de los casos, las condiciones de dolor de la articulación patelofemoral pueden abordarse con fisioterapia. En el 5% de los casos de lesión patelofemoral, los pacientes no pueden mejorar sus síntomas con un tratamiento de fisioterapia y con rehabilitación. En esos casos, hay que tratar el síndrome de dolor patelofemoral quirúrgicamente.

Y, por supuesto, hoy en día, porque estoy muy especializado en las nuevas condiciones, mucha gente es derivada a mí con condiciones de la articulación patelofemoral. Muchos de esos pacientes ya habían fracasado el tratamiento conservador. Así que mis casos de síndrome patelofemoral no son solo el 5% de los casos cuando tengo que recomendar cirugía.

Porque la mayoría de los pacientes que vienen a mi consulta ya son derivados después de haber fracasado el tratamiento conservador, pero eso no significa que los problemas patelofemorales en general necesiten cirugía. Este es un asunto muy importante a considerar.

Dr. Anton Titov, MD: Eventualmente, los pacientes llegan a su consulta con dolor patelofemoral y lesiones patelofemorales. ¿Cuánto tiempo han sufrido este problema? Asumo que usualmente han probado tratamientos conservadores. Pero no han tenido tratamiento quirúrgico del síndrome patelofemoral.

Dr. Pablo Gelber, MD: Sí. No es solo sobre la duración del tiempo del tratamiento conservador del síndrome patelofemoral. Sino es la forma en que lo hacen. Porque la mayoría de los centros de rehabilitación proporcionan el protocolo de tratamiento incorrecto. No estamos realmente de acuerdo con muchos métodos de rehabilitación para el síndrome patelofemoral.

Así que, nuevamente, no es solo cuestión de tiempo. Algunas personas tienen tres o seis meses de un programa de rehabilitación sin éxito. Pero también es muy importante qué tipo de protocolo de tratamiento conservador tienen los pacientes para el síndrome patelofemoral. Porque no solo hay buenos y malos médicos, sino también buenos y malos fisioterapeutas.

La calidad de la rehabilitación que se recibe no es la misma en todas partes. El paciente específico podría realizar algún tipo de estiramiento en un gimnasio cualquiera. O podría acudir a un centro de rehabilitación especializado con diversas habilidades y características. Algunos centros de rehabilitación se centran en los diferentes aspectos del síndrome patelofemoral de rodilla.

Existen algunos ejercicios patelofemorales excelentes. Desafortunadamente, suele ser un enfoque muy incorrecto del síndrome patelofemoral desde el punto de vista del tratamiento conservador. Por eso, en muchos casos, cuando los pacientes acuden a mi consulta con dolor patelofemoral, insisto en realizar una buena rehabilitación antes de optar por soluciones quirúrgicas.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Existen protocolos de rehabilitación patelofemoral particulares que usted evita? ¿Hay terapias que sugiera que los pacientes con lesión patelofemoral deberían evitar?

Dr. Pablo Gelber, MD: Bueno, no es que los pacientes deban evitar un tratamiento conservador particular. O que no deban hacerlo más. Al principio, como con cualquier problema médico, los pacientes tienen que comenzar con ejercicios de rehabilitación muy básicos. Y progresivamente, pueden empezar a hacer ejercicios de rehabilitación más complejos y fuertes.

Lo que no se recomienda en absoluto es hacer una sentadilla, sentadilla profunda, al inicio del programa de rehabilitación. Eso no significa que no puedan hacer sentadillas en absoluto. En la última etapa, los últimos pasos del programa de rehabilitación para el dolor articular patelofemoral deben incluir sentadillas.

Pero todo el mundo sabe que las sentadillas son un gran conjunto de diferentes variables. La mayoría de la gente no hace sentadillas correctamente. Así que hay que enseñar cómo hacer específicamente este tipo de ejercicio. No se trata solo de hacer sentadillas. Solo estoy hablando de sentadillas.

Pero la gente debe recordar que en las afecciones del síndrome patelofemoral, la presión de la articulación patelofemoral aumenta cuando se está soportando peso y durante la flexión de la rodilla. Por ejemplo, montar en bicicleta no es un mal ejercicio para el dolor articular patelofemoral. Pero si se pisa, como al subir o incluso al hacer diferentes ejercicios, pisando los pedales de la bicicleta, eso aumenta mucho la presión sobre la articulación patelofemoral. Puede resultar en dolor.

Así que no es que los pacientes no puedan montar en bicicleta, pero tienen que hacer ciclismo sentados la mayor parte del tiempo. Hay tantas variables en cada deporte o ejercicio específico que tienen que adaptarse de nuevo a cada paciente y a cada deporte—por ejemplo, la natación. Nadar es muy bueno. Pero no recomendamos hacer braza en la natación. No recomendamos hacer braza.

Pero, por ejemplo, el estilo libre, cuando se va de espalda, es muy bueno para la rehabilitación. Así que todos los protocolos de rehabilitación tienen que ajustarse para cada paciente.