El experto líder en el tratamiento del mesotelioma, Dr. Dean Fennell, MD, explica la evolución de la terapia sistémica para este cáncer agresivo. Detalla el estándar histórico de quimioterapia con pemetrexed y platino. El Dr. Dean Fennell, MD, analiza el ensayo pivotal CheckMate 743 que estableció la inmunoterapia combinada como nuevo estándar de primera línea. Destaca la diferencia crítica en el beneficio del tratamiento entre los subtipos de mesotelioma epitelioide y no epitelioide. Los ensayos clínicos en curso exploran combinaciones de quimioterapia e inmunoterapia para mejorar aún más los resultados.
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Tratamiento Avanzado del Mesotelioma: Opciones de Quimioterapia e Inmunoterapia
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- Estándar Histórico de Quimioterapia
- Avance en Inmunoterapia
- Tratamiento por Subtipo
- Ensayo de Terapia Combinada
- Principales Fármacos de Inmunoterapia
- Opciones de Tratamiento en Recaída
- Transcripción Completa
Estándar Histórico de Quimioterapia
Durante muchos años, el pemetrexed combinado con cisplatino o carboplatino fue el único tratamiento sistémico autorizado para el mesotelioma. El Dr. Dean Fennell, MD, señala que este régimen de quimioterapia proporcionó una mejora en la supervivencia libre de progresión de aproximadamente seis meses. El ensayo original reportó una tasa de respuesta del 40%. Este tratamiento ofreció un buen control de los síntomas y una mejora demostrable en la supervivencia en comparación con la monoterapia.
Avance en Inmunoterapia
El panorama del tratamiento del mesotelioma cambió drásticamente en 2020. El ensayo clínico CheckMate 743 fue un estudio pivotal. Comparó la inmunoterapia combinada de ipilimumab y nivolumab frente a la quimioterapia estándar. El Dr. Dean Fennell, MD, explica que el ensayo demostró una superioridad en la supervivencia global. El hazard ratio fue de aproximadamente 0,74. Este resultado significativo condujo a la rápida aprobación por la FDA, Europa y la MHRA del Reino Unido de esta combinación de inmunoterapia como tratamiento de primera línea.
Tratamiento por Subtipo
La elección del mejor tratamiento de primera línea para el mesotelioma depende en gran medida del subtipo histológico. El Dr. Dean Fennell, MD, afirma que para los pacientes con mesotelioma no epitelioide, la decisión es clara. El hazard ratio para la supervivencia global con inmunoterapia fue inferior a 0,5. Esto representa una ventaja de supervivencia importante frente a la quimioterapia. Para el subtipo epitelioide, el beneficio en supervivencia global entre inmunoterapia y quimioterapia fue similar, en torno a los seis meses. Esto crea un punto de decisión crítico para oncólogos y pacientes.
Ensayo de Terapia Combinada
Los investigadores trabajan activamente para mejorar los resultados en el mesotelioma epitelioide. La estrategia implica combinar inmunoterapia con quimioterapia. El Dr. Dean Fennell, MD, señala el éxito de este enfoque en el cáncer de pulmón. Actualmente hay varios ensayos de fase tres en curso para el mesotelioma. Estos incluyen el ensayo DREAM3R, que prueba durvalumab con quimioterapia. El ensayo BEAT-meso investiga la adición de bevacizumab y atezolizumab a la quimioterapia. Los resultados de estos estudios determinarán si la terapia combinada se convierte en un nuevo estándar.
Principales Fármacos de Inmunoterapia
El régimen de inmunoterapia aprobado para el mesotelioma consta de dos fármacos. Nivolumab se dirige al punto de control inmunitario PD-1. Ipilimumab se dirige al punto de control CTLA-4. El Dr. Dean Fennell, MD, enfatiza que ipilimumab no mostró actividad como monoterapia en el estudio DETERMINE. Sin embargo, la combinación con nivolumab crea un potente efecto sinérgico. Esta sinergia también se observa en otros cánceres como el melanoma y el cáncer renal. Estos dos fármacos son ahora los principales agentes de inmunoterapia autorizados para el mesotelioma.
Opciones de Tratamiento en Recaída
Existen opciones de tratamiento para pacientes cuyo mesotelioma progresa tras quimioterapia inicial basada en platino. El Dr. Dean Fennell, MD, participó directamente en el ensayo CONFIRM. Este fue un estudio controlado con placebo y doble ciego. Proporcionó la única evidencia de un fármaco que mejora la supervivencia en el contexto de recaída. El estudio confirmó que el nivolumab en monoterapia puede mejorar la supervivencia en aproximadamente un 30%. Este agente está disponible para ciertos pacientes dentro de sistemas como el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.
Transcripción Completa
Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuál es el enfoque clásico para el tratamiento quimioterápico sistémico médico del mesotelioma?
Dr. Anton Titov, MD: ¿Dónde encajan la terapia dirigida y la inmunoterapia en las opciones de tratamiento actuales para pacientes con mesotelioma?
Dr. Dean Fennell, MD: Hasta el año pasado, alrededor de agosto del año pasado, solo teníamos una opción de tratamiento sistémico autorizada para pacientes con mesotelioma. Era pemetrexed con cisplatino o carboplatino.
La combinación de pemetrexed con cisplatino o carboplatino se asocia con aproximadamente seis meses de beneficio en supervivencia libre de progresión para pacientes con mesotelioma. No es realmente excelente en general. Las tasas de respuesta en el ensayo original se citan en el 40% de los pacientes.
Vemos un buen control de los síntomas con quimioterapia. Hay una mejora en la supervivencia desde este ensayo original que comparó pemetrexed, cisplatino con pemetrexed.
Tenemos que esperar quizás al ensayo Checkmate 743. Hay varios estudios de brazo único y estudios de combinación, incluidos ipilimumab y nivolumab en la recaída del mesotelioma. Había mostrado resultados prometedores.
Destacamos el estudio clínico MAPS2 que muestra el beneficio de ipilimumab y nivolumab en la recaída del mesotelioma. Este tratamiento se randomizó frente a quimioterapia. Demostró superioridad global, con respecto al hazard ratio. Fue de alrededor de 0,74 para la supervivencia global.
Esto llevó el año pasado a la aprobación de la FDA, seguida rápidamente por la aprobación europea y la aprobación del Reino Unido también por el organismo MHRA. Cuando se analizan los datos con más detalle, la decisión refleja de ofrecer inmunoterapia es una que el médico debe quizás considerar.
Es así porque no tenemos duda. Imagino que todos los médicos estarían de acuerdo en que estamos viendo el mesotelioma no epitelioide con un hazard ratio inferior a 0,5 para la supervivencia global. Esto se debe en parte al peor rendimiento, el tipo de rendimiento menos favorable en este grupo de pacientes con mesotelioma con quimioterapia.
Pero la inmunoterapia es absolutamente sin duda lo que estos pacientes deberían recibir. Así que eso no es un problema.
La principal pregunta en este momento que está en la mente de la gente es esta.
Dr. Anton Titov, MD: ¿Qué hacer para los pacientes con mesotelioma maligno epitelioide?
Dr. Dean Fennell, MD: Mencioné seis meses de beneficio. Eso es lo que vemos con quimioterapia. Eso es lo que vemos con inmunoterapia combinada.
De hecho, estamos viendo la supervivencia global en el subgrupo de mesotelioma epitelioide. No vemos una superioridad o diferencia significativa entre la inmunoterapia combinada y la quimioterapia.
Así que realmente, lo que tenemos entonces es una oportunidad. Veo esto como realmente mejorar los resultados en el grupo de mesotelioma epitelioide. Este enfoque está siendo utilizado por muchos investigadores en todo el mundo.
Es combinar inmunoterapia con quimioterapia. Lo hemos visto como el nuevo estándar de atención en cáncer de pulmón, por ejemplo. Eso incluye cáncer de pulmón de células pequeñas así como cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Estamos aumentando los efectos de la quimioterapia con inmunoterapia o viceversa. Así que estos resultados de ensayos de fase tres como 227, ensayos clínicos BEAT-meso. El ensayo clínico más reciente en mesotelioma es DREAM3R.
Estos ensayos clínicos nos dirán para el mesotelioma epitelioide si se puede lograr una superioridad con la adición de un solo medicamento (Durvalumab). En el ensayo clínico BEAT-meso, se añaden Bevacizumab y Atezolizumab a la quimioterapia.
Si miramos el cáncer de pulmón, esa fue una actividad absolutamente arrolladora que vimos. Y, por supuesto, esperamos eso con el mesotelioma. Pero solo el tiempo lo dirá.
Dr. Anton Titov, MD: ¿Qué tipo de agentes inmunoterápicos se utilizan actualmente para el mesotelioma?
Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuáles son los principales agentes, y cómo elegir entre ellos?
Dr. Dean Fennell, MD: Esa es fácil porque la aprobación de la FDA se dio para el nivolumab. Si avanzamos, dirigirse al punto de control inmunitario PD-1, punto de control inhibitorio, esencialmente eliminando ese escudo con el que el tumor se protege de la vigilancia inmunitaria del sistema inmunitario.
Y luego CTLA-4, que es el objetivo de Ipilimumab. Ipilimumab no mostró actividad en un estudio randomizado de fase 2 llamado DETERMINE como agente único.
En la recaída del mesotelioma, ipilimumab se puede combinar con nivolumab. Como hemos visto en melanoma y en cáncer renal, la sinergia que ocurre entre estos dos agentes parece ser muy importante.
Esos son los dos medicamentos que ahora están autorizados. Son realmente los principales agentes de inmunoterapia para mesotelioma para su uso en mesotelioma.
Podría añadir, porque estuve directamente involucrado en este estudio clínico. Hemos mostrado la única evidencia de un fármaco para mejorar la supervivencia en recaída de mesotelioma después de terapia basada en platino es nivolumab.
Nivolumab en el estudio controlado con placebo y doble ciego, confirmamos, publicamos de nuevo el año pasado, que nivolumab es un agente que puede mejorar la supervivencia en aproximadamente un 30 por ciento. Así que en el Reino Unido, por ejemplo, hay ciertos pacientes que pueden recibir esto en el Servicio Nacional de Salud.
Sin embargo, como hemos visto con el cáncer de pulmón, la expectativa es que las inmunoterapías siempre se moverán del entorno de recaída efectivamente al tratamiento de primera línea. Eso es precisamente lo que hemos visto con ipilimumab y nivolumab.