El trasplante de pulmón se ha convertido en un tratamiento estándar y salvavidas para enfermedades pulmonares avanzadas, que ofrece una mejor supervivencia y calidad de vida a pesar de desafíos como el rechazo del órgano y las infecciones. Esta revisión integral explica cómo la selección de pacientes se ha vuelto más flexible, incorporando evaluaciones más recientes de fragilidad y composición corporal en lugar de límites estrictos de edad, y detalla los avances en la preservación de pulmones de donantes y los sistemas de asignación. El artículo abarca todos los aspectos del proceso de trasplante—desde la evaluación y la cirugía hasta el cuidado a largo plazo y las complicaciones—destacando el papel crucial de un equipo multidisciplinario en el apoyo a los pacientes durante este complejo proceso.
Trasplante de pulmón: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- Introducción: ¿Qué es el trasplante de pulmón?
- Evaluación y selección de candidatos
- Selección y utilización de pulmones de donante
- Sistemas de asignación pulmonar
- Enfoques quirúrgicos del trasplante
- Atención y complicaciones postrasplante
- El equipo multidisciplinar de atención
- Futuras direcciones en el trasplante pulmonar
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Introducción: ¿Qué es el trasplante de pulmón?
El trasplante de pulmón ha evolucionado en los últimos 60 años, pasando de ser un procedimiento experimental a un tratamiento estándar aceptado para enfermedades pulmonares potencialmente mortales. Los candidatos adecuados pueden esperar una mejora en la supervivencia y la calidad de vida, aunque deben afrontar desafíos como la disfunción primaria del injerto (lesión pulmonar temprana postrasplante), la disfunción crónica del aloinjerto pulmonar (DCAP, que es la cicatrización a largo plazo de los pulmones trasplantados), mayor riesgo de infecciones oportunistas, cáncer y problemas de salud relacionados con la medicación inmunosupresora crónica.
A pesar de la creciente demanda mundial, el número de trasplantes de pulmón realizados no ha seguido el ritmo de la necesidad. Este artículo revisa el estado actual del trasplante pulmonar, los avances recientes y las oportunidades futuras en la prestación de esta terapia desafiante pero potencialmente transformadora.
Evaluación y selección de candidatos
Debido a la escasez de pulmones de donante adecuados, los centros de trasplante deben seleccionar cuidadosamente a los candidatos con mayor probabilidad de beneficiarse del procedimiento. Tradicionalmente, los candidatos adecuados se definían como aquellos con:
- Más del 50% de riesgo estimado de fallecer por su enfermedad pulmonar en 2 años
- Más del 80% de probabilidad de sobrevivir 5 años tras el trasplante con función pulmonar adecuada
Las afecciones más comunes que conducen al trasplante de pulmón incluyen:
- Fibrosis pulmonar (cicatrización del tejido pulmonar)
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Enfermedad vascular pulmonar
- Fibrosis quística
Los pacientes suelen ser derivados cuando experimentan deterioro de la función pulmonar, reducción de la capacidad física y progresión de la enfermedad a pesar de tratamientos médicos y quirúrgicos máximos. La derivación temprana permite un mejor asesoramiento sobre riesgos-beneficios y tiempo para abordar posibles barreras para resultados exitosos del trasplante.
Un equipo multidisciplinar evalúa la necesidad del trasplante mientras valora los riesgos asociados a la inmunosupresión, incluyendo infecciones potencialmente mortales. El cribado esencial incluye:
- Disfunción orgánica extrapulmonar
- Condición física
- Salud mental
- Inmunidad sistémica
- Cribado de cáncer
- Evaluaciones específicas de arterias coronarias y cerebrales
- Función renal
- Salud ósea
- Función esofágica
- Capacidad psicosocial
- Sistemas de apoyo social
Los criterios de selección han evolucionado significativamente. Donde la edad avanzada era antes una barrera absoluta, el 34% de los receptores en EE.UU. tenían más de 65 años en 2021, mostrando un mayor énfasis en la edad fisiológica más que cronológica. La prueba de caminata de 6 minutos ahora suele complementarse con evaluaciones más formales de fragilidad que se centran en la reserva física y la respuesta anticipada al estrés quirúrgico.
La fragilidad se ha asociado con malos resultados tras el trasplante pulmonar y a menudo está ligada a la composición corporal. Los enfoques para evaluar candidatos han pasado de centrarse únicamente en el índice de masa corporal (IMC) a evaluaciones más completas de la adiposidad y la masa muscular subyacente. Se están desarrollando herramientas prometedoras para cuantificar la fragilidad, la sarcopenia (pérdida muscular) y la resiliencia para predecir mejor la recuperación postrasplante.
Tanto la composición corporal como la fragilidad podrían mejorarse mediante rehabilitación pulmonar preoperatoria, lo que potencialmente conduce a mejores resultados. Determinar la recuperabilidad es particularmente desafiante para pacientes críticamente enfermos que requieren ventilación mecánica o soporte vital extracorpóreo (sistemas avanzados de soporte vital), aunque pacientes cuidadosamente seleccionados en estas situaciones pueden ahora lograr resultados similares a aquellos que no requieren dicho soporte antes del trasplante.
Contraindicaciones anteriormente absolutas ahora se evalúan individualmente. El requisito tradicional de 5 años libres de cáncer antes de la inclusión en lista de trasplante ha sido reemplazado por evaluaciones individualizadas del riesgo de recurrencia. Del mismo modo, las enfermedades autoinmunes sistémicas ya no son barreras automáticas al trasplante, aunque se recomiendan evaluaciones específicas de la enfermedad y tratamientos para reducir manifestaciones perjudiciales.
Algunos pacientes presentan anticuerpos circulantes contra subclases específicas de HLA (proteínas importantes para el reconocimiento inmune), lo que los hace "sensibilizados" a ciertos órganos de donante. Esto conduce a tiempos de espera más largos, menor probabilidad de trasplante y mayor riesgo de rechazo agudo del órgano y DCAP. Sin embargo, se han logrado resultados similares utilizando protocolos de desensibilización preoperatoria que incluyen plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa y terapias anti-células B.
Selección y utilización de pulmones de donante
La donación de órganos sigue siendo un acto altruista, siendo el consentimiento y el respeto a la autonomía del donante consideraciones éticas primordiales. Los pulmones de donante pueden sufrir lesiones por diversas causas, incluyendo traumatismo torácico, maniobras de reanimación, aspiración, embolia, lesión o infección asociada a ventilador, o lesión neurogénica, lo que hace que muchos sean inadecuados para trasplante.
La Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT, por sus siglas en inglés) ha definido criterios de donante generalmente aceptables, aunque estos varían entre centros de trasplante. Muy pocos donantes cumplen criterios "ideales", pero la utilización de pulmones de donante continúa aumentando mediante:
- Uso de donantes de criterios extendidos (aquellos que no cumplen los criterios ideales estándar)
- Evaluación cuidadosa
- Atención activa del donante
- Evaluación ex vivo (evaluar pulmones fuera del cuerpo)
El historial de tabaquismo activo del donante es un factor de riesgo para disfunción primaria del injerto en receptores, aunque el aumento del riesgo de muerte es limitado y debe equilibrarse con el riesgo de mortalidad por tiempos de espera más largos para pulmones de no fumadores.
El uso de pulmones cuidadosamente seleccionados de donantes mayores (>70 años) sin otros factores de riesgo ha mostrado resultados similares de supervivencia y función del aloinjerto en comparación con donantes más jóvenes. El uso de pulmones de donación controlada tras muerte circulatoria (DMC) ha aumentado al 30-40% en algunos países, con tasas similares de rechazo agudo del órgano, DCAP y supervivencia.
El trasplante de órganos de donantes infectados con virus transmisibles se ha vuelto más factible. Los agentes antivirales de acción directa contra el virus de la hepatitis C (VHC) han permitido el trasplante seguro de pulmones VHC-positivos a receptores VHC-negativos. Del mismo modo, pulmones de donantes VIH-positivos pueden trasplantarse a receptores VIH-positivos, y pulmones de donantes VHB-positivos pueden trasplantarse a receptores vacunados con inmunidad existente.
Se ha reportado el trasplante de pulmones de donantes con infección activa o pasada por SARS-CoV-2, aunque se necesita más evidencia para determinar la seguridad. La evaluación de la calidad pulmonar puede ser desafiante durante la procura multiorgánica, pero los sistemas de perfusión pulmonar ex vivo permiten una evaluación funcional más detallada y potencial reacondicionamiento antes del trasplante.
Estos sistemas proporcionan una plataforma para administrar tratamientos biológicos específicos para reparar pulmones de donante lesionados. Dos ensayos aleatorizados mostraron que la perfusión pulmonar ex vivo normotérmica (mantener pulmones a temperatura corporal fuera del cuerpo) para pulmones de donante de criterios estándar es segura y permite tiempos de preservación extendidos.
Nuevas técnicas de preservación incluyen mantener pulmones de donante a temperaturas hipotérmicas elevadas (6-10°C) en lugar de 0-4°C en hielo, lo que ha mostrado mejor salud mitocondrial, menos lesión y función pulmonar mejorada. Se han reportado resultados prometedores con preservación nocturna más prolongada para trasplante semi-electivo diurno.
Está en curso un gran ensayo de seguridad de no inferioridad comparando preservación a 10°C con almacenamiento en frío estándar. Hay un uso creciente de centros de atención multiorgánica de donantes para facilitar la recuperación oportuna de órganos y centros de reparación de órganos para mejorar la función orgánica antes del trasplante.
Sistemas de asignación pulmonar
En 2005, Estados Unidos transitó de un sistema de asignación basado en tiempo de espera a una puntuación de asignación pulmonar ponderada por urgencia que involucra una ratio de supervivencia estimada a 1 año con versus sin trasplante de pulmón. Otras naciones adoptaron enfoques similares para reducir la mortalidad en lista de espera y aumentar la actividad de trasplante.
En marzo de 2023, Estados Unidos adoptó una nueva puntuación de asignación compuesta que prioriza cinco dominios:
- Urgencia médica (basada en la expectativa de supervivencia a 1 año sin trasplante)
- Resultados postrasplante (basados en supervivencia a 5 años)
- Desventajas biológicas (basadas en grupo sanguíneo, altura y sensibilización)
- Acceso del paciente (basado en estatus pediátrico e historial de donación de órgano en vida)
- Eficiencia del trasplante (basada en distancia de viaje, coste y eficiencia del transporte)
La práctica actual no cuantifica formalmente los riesgos de malos resultados asociados al órgano del donante, representando una oportunidad para futuros refinamientos.
Enfoques quirúrgicos del trasplante
El trasplante pulmonar bilateral secuencial es el procedimiento más común para todas las indicaciones de enfermedad. El trasplante unipulmonar ha disminuido con el tiempo pero sigue siendo una opción valiosa con resultados similares y menos complicaciones postoperatorias, especialmente en pacientes mayores.
Continúa el debate respecto al beneficio del trasplante bilateral versus unipulmonar, con datos limitados por sesgos de selección e indicación en estudios observacionales. El trasplante corazón-pulmón también ha disminuido con el tiempo y se reserva para pacientes con fallo cardíaco y pulmonar en fase terminal cuya condición cardíaca no puede corregirse con trasplante pulmonar bilateral con reparación cardíaca concomitante.
Los enfoques quirúrgicos varían entre centros según preferencia y experiencia. La toracotomía bilateral con esternotomía transversa (incisión "en concha") facilita buena exposición pero puede asociarse con mayor dolor y recuperación tardía. Enfoques alternativos incluyen toracotomía anterior bilateral sin esternotomía o toracotomía posterolateral para trasplante unipulmonar.
Atención y complicaciones postrasplante
Después del trasplante, los pacientes requieren inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo, lo que crea un equilibrio entre proteger los nuevos pulmones y manejar los efectos secundarios de la medicación. Las complicaciones comunes incluyen:
Disfunción primaria del injerto (DPI): Esta es la principal causa de complicaciones tempranas y muerte, ocurriendo en las primeras 72 horas postrasplante. Representa una forma de lesión pulmonar aguda con varios grados de severidad.
Disfunción crónica del aloinjerto pulmonar (DCAP): Este sigue siendo el principal obstáculo para la supervivencia a largo plazo, afectando aproximadamente al 50% de los pacientes a los 5 años postrasplante. La DCAP implica cicatrización progresiva y declive de la función pulmonar.
Infecciones: Los pacientes inmunodeprimidos presentan mayor riesgo de infecciones oportunistas, lo que requiere una monitorización cuidadosa y estrategias preventivas.
Cáncer: La inmunosupresión incrementa el riesgo de cáncer, especialmente de cáncer de piel y trastornos linfoproliferativos, por lo que se precisa un cribado periódico.
Otras complicaciones: Entre ellas se incluyen disfunción renal, enfermedad ósea, diabetes y problemas cardiovasculares relacionados con la medicación inmunosupresora.
La monitorización y el tratamiento cuidadosos de los niveles de inmunosupresión son cruciales para equilibrar la prevención del rechazo con la minimización de efectos secundarios.
El Equipo Multidisciplinar de Atención
El trasplante de pulmón requiere un enfoque de equipo integral durante todo el proceso. El equipo multidisciplinar incluye:
- Neumólogos de trasplante
- Cirujanos de trasplante
- Coordinadores de trasplante
- Farmacéuticos
- Nutricionistas
- Especialistas en rehabilitación pulmonar
- Fisioterapeutas
- Trabajadores sociales
- Especialistas en cuidados intensivos
- Endocrinólogos
- Inmunólogos
- Especialistas en enfermedades infecciosas
- Gastroenterólogos
- Psiquiatras
- Coordinadores financieros
Este equipo apoya a los pacientes durante la evaluación, los cuidados pretrasplante, los cuidados postrasplante inmediatos y el tratamiento a largo plazo, centrándose en mejorar la función y la calidad de vida.
Futuras Direcciones en el Trasplante de Pulmón
La investigación continúa abordando los principales retos en el trasplante de pulmón. Las áreas clave de enfoque incluyen:
Prevención y Tratamiento de la CLAD: Se necesitan urgentemente más investigaciones sobre los mecanismos de la CLAD (enfermedad crónica del aloinjerto, por sus siglas en inglés) y ensayos clínicos multicéntricos de estrategias preventivas y terapéuticas.
Preservación de Órganos: Las tecnologías emergentes que permiten evaluaciones ex situ e in situ muestran potencial para extender el tiempo de preservación y reducir el riesgo de DGP (disfunción primaria del injerto).
Optimización de la Inmunosupresión: Desarrollo de mejores estrategias para equilibrar los efectos protectores y adversos de la inmunosupresión a largo plazo.
Ampliación del Grupo de Donantes: Refinamiento continuo de los criterios para donantes de criterios extendidos y mejora de las técnicas de reparación de órganos.
Sistemas de Asignación: Mayor refinamiento de los algoritmos de asignación para mejorar la eficiencia y la equidad.
Limitaciones del Estudio
Este artículo de revisión resume el conocimiento actual pero tiene varias limitaciones. Al ser una revisión y no una investigación original, depende de los estudios publicados disponibles, que pueden tener sus propias limitaciones. Gran parte de los datos provienen de estudios observacionales en lugar de ensayos controlados aleatorizados, lo que limita las conclusiones definitivas sobre causa y efecto.
El campo continúa evolucionando rápidamente, y algunas recomendaciones pueden cambiar a medida que surgen nuevas evidencias. Las prácticas varían entre los centros de trasplante, y no todos los enfoques descritos pueden estar disponibles en cada institución. Los datos a largo plazo sobre técnicas y enfoques más recientes siguen siendo limitados.
Recomendaciones para los Pacientes
Para los pacientes que están considerando o se están sometiendo a un trasplante de pulmón:
- Busque una derivación temprana: Hable sobre el trasplante con su neumólogo temprano en el curso de su enfermedad, incluso si no es elegible inmediatamente.
- Participe en la rehabilitación: La rehabilitación pulmonar preoperatoria puede mejorar su condición física y potencialmente mejorar los resultados.
- Construya su sistema de apoyo: Asegúrese de tener un apoyo adecuado de cuidadores y recursos sociales antes de proceder con el trasplante.
- Aborde los factores de riesgo modificables: Colabore con su equipo de salud para optimizar condiciones como la nutrición, el control de la diabetes y otros problemas de salud antes del trasplante.
- Comprenda el compromiso: Reconozca que el trasplante requiere medicación de por vida, monitorización y ajustes en el estilo de vida.
- Elija un centro con experiencia: Seleccione un programa de trasplante con amplia experiencia y apoyo multidisciplinar integral.
- Mantenga expectativas realistas: Aunque el trasplante puede mejorar significativamente la calidad de vida y la supervivencia, no es una cura y conlleva desafíos continuos.
Información de la Fuente
Título del Artículo Original: Lung Transplantation
Autores: Jason D. Christie, M.D., Dirk Van Raemdonck, M.D., Ph.D., y Andrew J. Fisher, Ph.D., B.M., B.S.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 14 de noviembre de 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2401039
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de la División de Medicina Pulmonar, Alergia y Cuidados Críticos de la Perelman School of Medicine de la Universidad de Pensilvania, el Departamento de Cirugía Torácica de los University Hospitals Leuven y el Departamento de Trasplante y Medicina Regenerativa de la Universidad de Newcastle.