El trasplante hepático se ha convertido en el tratamiento estándar que salva vidas para pacientes con enfermedad hepática en fase terminal, aunque persisten desafíos significativos en el acceso y la disponibilidad de órganos. Esta revisión exhaustiva revela que en 2022, solo el 54,4% de los receptores de trasplante recibieron su injerto en el plazo de un año desde su inclusión en lista de espera, con una tasa de mortalidad de 12,2 muertes por cada 100 años en lista. El artículo detalla las indicaciones en evolución para el trasplante, donde la enfermedad hepática asociada al alcohol y la enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica han superado a la hepatitis C como causas principales, y explora innovaciones en el trasplante de donante vivo y la preservación de órganos que están ampliando las opciones de tratamiento.
Trasplante hepático: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- Introducción al trasplante hepático
- Desafíos en el acceso al trasplante hepático
- Derivación, evaluación y selección de pacientes
- Trasplante hepático de donante vivo
- Puntuaciones de riesgo y trasplante hepático
- Trasplante en pacientes con cáncer
- Trasplante en pacientes con hepatopatía asociada al alcohol
- Asignación y aceptación de hígados de donantes fallecidos
- Ampliación del pool de hígados de donantes fallecidos
- Tratamiento de hígados donados antes del trasplante
- Implicaciones clínicas para pacientes
- Limitaciones y consideraciones
- Fuente de información
Introducción al trasplante hepático
El trasplante hepático, realizado por primera vez en humanos hace 60 años, se ha convertido en el tratamiento estándar para pacientes con hepatopatía potencialmente mortal. Este notable procedimiento médico ofrece una segunda oportunidad de vida a quienes enfrentan insuficiencia hepática terminal, pero sigue siendo una terapia exigente para pacientes, profesionales sanitarios y la sociedad en general.
El recorrido desde el diagnóstico hasta el trasplante implica múltiples pasos complejos, incluyendo evaluación exhaustiva, inclusión en lista de espera y cuidados postrasplante extensivos. Este artículo explora el estado actual del trasplante hepático, centrándose especialmente en los avances en trasplante adulto mientras aborda también problemas que afectan a niños que necesitan trasplantes.
Desafíos en el acceso al trasplante hepático
A pesar de que el trasplante hepático se realizó en más de 100 países durante 2020-2021, la cruda realidad es que la mayoría de pacientes con hepatopatía potencialmente mortal en todo el mundo aún carece de acceso a este procedimiento salvavidas. Las disparidades en el acceso son particularmente pronunciadas en Estados Unidos, donde el acceso limitado se ha relacionado consistentemente con varios factores socioeconómicos.
Las investigaciones muestran que la raza negra, la pobreza, la residencia rural, la baja alfabetización en salud y la falta de seguro médico contribuyen todos a reducir el acceso al trasplante. Las estadísticas de 2022 revelan que se realizaron 9.528 trasplantes hepáticos en Estados Unidos, de los cuales solo 526 se realizaron en pacientes menores de 18 años.
La realidad de la lista de espera es desafiante: solo el 54,4% de los receptores de trasplante recibieron su injerto dentro del primer año tras su inclusión en la lista de espera. La tasa de mortalidad entre pacientes en espera de trasplante fue de 12,2 muertes por 100 años en lista de espera, destacando la necesidad urgente de estos procedimientos.
Los niños enfrentan circunstancias particularmente difíciles, con un 5% de los niños incluidos en lista de espera falleciendo o volviéndose demasiado enfermos para someterse al trasplante. La mayor mortalidad pretrasplante ocurre entre niños menores de 1 año, haciendo la intervención temprana críticamente importante para esta población vulnerable.
Derivación, evaluación y selección de pacientes
Los pacientes con riesgo de muerte por hepatopatía deben ser derivados a un centro de trasplante hepático para evaluación. El proceso de derivación típicamente comienza cuando un paciente experimenta insuficiencia hepática aguda o hepatopatía crónica descompensada.
La insuficiencia hepática aguda se presenta como inicio súbito de fallo hepático en una persona previamente sana, manifestado por niveles marcadamente elevados de transaminasas séricas (enzimas hepáticas), alteración del estado mental y coagulopatía (problemas de coagulación sanguínea). Esta condición representa menos del 5% de los trasplantes hepáticos realizados anualmente en Estados Unidos.
La gran mayoría de trasplantes (más del 95%) se realizan para tratar pacientes con hepatopatía fibrótica crónica, hipertensión portal (presión arterial elevada en el sistema venoso hepático), cáncer hepático o combinaciones de estas condiciones. La transición de cirrosis compensada a hepatopatía clínicamente aparente frecuentemente comienza con un evento descompensante como ascitis de novo (acumulación de líquido en abdomen), alteración del estado mental (encefalopatía hepática) o hemorragia digestiva relacionada con hipertensión portal.
En Estados Unidos, la puntuación MELD (Model for End-Stage Liver Disease), o la puntuación PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) complementaria para niños menores de 12 años, se ha utilizado desde 2002 para evaluar la necesidad de trasplante. Pacientes con evidencia objetiva de hepatopatía crónica avanzada con puntuación MELD de 15 o superior (en escala de 6 a 40, con puntuaciones más altas indicando insuficiencia hepática más severa) o puntuación PELD de 12 o superior deben ser derivados para consideración de trasplante.
La evaluación integral para trasplante hepático incluye:
- Evaluación de urgencia basada en pronóstico sin trasplante
- Evaluación de impedimentos potenciales para resultados exitosos a largo plazo
- Pruebas individualizadas basadas en diagnóstico y severidad del daño hepático
- Planes de mitigación para condiciones coexistentes
- Evaluación de riesgo de enfermedades infecciosas y administración de vacunas
- Evaluación psicosocial completa
La pandemia de COVID-19 destacó la importancia crítica de asegurar que las vacunaciones se completen mientras los candidatos a trasplante aún son immunocompetentes, antes de recibir terapia inmunosupresora que reduce la respuesta vacunal.
Trasplante hepático de donante vivo
El trasplante hepático de donante vivo ofrece una alternativa vital para pacientes con hepatopatía grave que enfrentan alto riesgo de muerte mientras esperan un hígado de donante fallecido. Este enfoque representa el 6% de todos los trasplantes hepáticos realizados en Estados Unidos pero constituye el 90% de los trasplantes hepáticos en países asiáticos excepto China.
Se ha demostrado que los resultados tras trasplante de donante vivo son tan buenos o mejores que los resultados tras trasplante de donante fallecido, con beneficios de supervivencia observados incluso en pacientes con puntuaciones MELD tan bajas como 11. Esto hace de la donación en vida una opción importante para pacientes que de otra forma enfrentarían largos tiempos de espera.
Sin embargo, la donación en vida implica consideraciones significativas para donantes:
- Los donantes pueden estar relacionados o no con el receptor
- La donación debe ser completamente voluntaria con comprensión verificada de riesgos
- Se requiere compatibilidad de grupo sanguíneo
- La edad ideal del donante es 21-55 años, aunque 18-20 o 56-60 pueden considerarse caso por caso
- El IMC (índice de masa corporal) preferido es inferior a 35
- Es esencial evaluación integral de anatomía hepática, salud física y salud mental
Aunque la donación se considera segura en centros experimentados, han ocurrido lesiones graves a la salud física o mental, incluyendo muerte, en raras ocasiones. Hasta el 40% de donantes experimentan complicaciones menos severas, y la recuperación postoperatoria típicamente requiere 3 meses de baja laboral.
Puntuaciones de riesgo y trasplante hepático
En Estados Unidos, la priorización de pacientes en espera de trasplantes de donantes fallecidos sigue la "norma final" federal para trasplante, que obliga a los centros a asignar hígados de donante basándose en la mayor urgencia médica mientras reduce inequidades basadas en tiempo de espera o geografía. Las puntuaciones MELD y PELD sirven como herramientas primarias para esta priorización.
La puntuación MELD ha experimentado varias modificaciones para mejorar precisión y reducir sesgos. Pueden añadirse puntos adicionales a las puntuaciones MELD y PELD calculadas para pacientes en lista de espera con condiciones específicas donde estas puntuaciones no capturan pronóstico preciso, incluyendo carcinoma hepatocelular (CHC), hipertensión portopulmonar y síndrome hepatopulmonar.
Desde 2010, los pacientes incluidos en listas de espera de trasplante hepático en países occidentales tienden a ser mayores y más enfermos que pacientes en eras anteriores. Adicionalmente, la introducción de terapias antivirales de acción directa ha reducido dramáticamente el número de pacientes listados debido a infección por virus de hepatitis C.
El panorama de indicaciones de trasplante hepático ha cambiado significativamente:
- La hepatopatía asociada al alcohol (HAA) y la hepatopatía esteatótica asociada a disfunción metabólica (HEADM) se han convertido en indicaciones predominantes
- En Asia, la hepatitis viral crónica y el carcinoma hepatocelular asociado a virus continúan predominando
- El porcentaje de trasplantes realizados por CHC disminuyó del 17,2% en 2010 al 12,6% en 2020
Trasplante en pacientes con cáncer
Los pacientes con carcinoma hepatocelular extenso pueden convertirse en candidatos aceptables para trasplante tras tratamiento antitumoral exitoso que reduce el tamaño tumoral antes del trasplante. El proceso de evaluación para pacientes con cáncer implica evaluación cuidadosa por un equipo multidisciplinar que incluye especialistas en trasplante.
En algunas circunstancias, pacientes con otros tumores primarios hepáticos como tumores neuroendocrinos o cáncer de colon metastásico también pueden considerarse candidatos adecuados para trasplante. Cada caso requiere evaluación individualizada basada en tipo tumoral, extensión y respuesta a tratamientos previos.
El tratamiento del cáncer hepático en candidatos a trasplante ha evolucionado significativamente, con criterios más estrictos asegurando que el trasplante proporcione los mejores resultados posibles mientras se hace el uso más eficiente de órganos de donante limitados.
Trasplante en pacientes con hepatopatía asociada al alcohol
El enfoque de trasplante para pacientes con hepatopatía asociada al alcohol ha evolucionado considerablemente. En 1997, sociedades profesionales avalaron 6 meses de abstinencia como prerrequisito para inclusión en lista de espera de pacientes con HAA. Sin embargo, investigaciones han mostrado que pacientes seleccionados con hepatitis alcohólica grave no respondedora a terapia médica pueden beneficiarse del trasplante incluso sin cumplir la regla de 6 meses de abstinencia.
Las guías actuales enfatizan que la selección de pacientes con HAA para trasplante debe basarse en evaluación psicosocial detallada vinculada con tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, más que estrictamente en la línea temporal de 6 meses de abstinencia. Esta evaluación incluye valoración del historial de tratamiento del paciente, compromiso con la sobriedad y red de apoyo social.
El proceso de selección es particularmente crucial para esta población, ya que estudios muestran que entre pacientes con HAA con puntuaciones MELD altas pero sobriedad limitada a quienes se denegó inclusión en lista, la mortalidad a 90 días excedió el 50%. Esto destaca la naturaleza de vida o muerte de las decisiones de trasplante para estos pacientes.
Asignación y aceptación de hígados de donantes fallecidos
El sistema de asignación para hígados de donantes fallecidos en Estados Unidos prioriza candidatos basándose en sus puntuaciones MELD o PELD y su proximidad al hospital del donante, buscando reducir inequidades geográficas. La evaluación de viabilidad hepática de donantes fallecidos tradicionalmente se basa en el historial del donante, función bioquímica, apariencia macroscópica y evaluación histológica.
Los hígados obtenidos mediante criterios extendidos (de donantes con problemas potenciales como edad superior a 60 años, serología positiva para VHC (virus de la hepatitis C), pruebas de función hepática anormales, estancias prolongadas en UCI o necesidad de medicamentos de soporte hemodinámico) históricamente se asociaron con mayores tasas de disfunción del injerto hepático que condujeron a la pérdida del mismo y, en ocasiones, a la muerte del receptor.
Resulta preocupante que hasta el 70% de los hígados de posibles donantes fallecidos en Estados Unidos y Reino Unido sean descartados basándose en evaluaciones subjetivas. El hecho de que hígados rechazados por un centro puedan trasplantarse con éxito en otro indica la necesidad de mejores métodos para estimar la viabilidad del hígado del donante.
Ampliación del Grupo de Hígados de Donantes Fallecidos
Se están empleando varias estrategias para ampliar el grupo de hígados de donantes disponibles. La mayoría de los hígados de donantes fallecidos proceden de personas con daño cerebral irreversible que reciben soporte vital. Las estrategias de expansión incluyen el uso de órganos de donantes seleccionados meticulosamente infectados con VHC o VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), y la donación tras la muerte circulatoria (donde la muerte se declara basándose en el cese de las funciones circulatoria y respiratoria).
Existe una necesidad especialmente urgente de aumentar los hígados disponibles para candidatos pediátricos, particularmente lactantes. Una estrategia exitosa implica dividir un hígado de un donante fallecido en dos aloinjertos, trasplantando típicamente una parte en un niño pequeño y la otra en un adulto. Investigaciones procedentes del Reino Unido demuestran que una política nacional de "intención de dividir" puede reducir significativamente la mortalidad entre los niños en listas de espera.
Tratamiento de los Hígados Donados antes del Trasplante
Actualmente se utilizan varios enfoques avanzados para preservar los hígados de donantes antes del trasplante, cada uno con ventajas y limitaciones distintivas:
Conservación estática en frío: Este método tradicional es sencillo y económico, utilizando el enfriamiento para reducir el metabolismo celular. Sin embargo, no permite evaluar la viabilidad y conlleva riesgos isquémicos con un tiempo de preservación limitado.
Perfusión regional normotérmica: Proporciona perfusión oxigenada durante la preservación temprana, reduciendo el riesgo de colangiopatía isquémica, pero es técnicamente compleja y costosa.
Perfusión mecánica normotérmica: Restaura la circulación, minimiza el tiempo de conservación en frío y permite evaluar la viabilidad basándose en medidas de la función hepática. No obstante, recircula mediadores inflamatorios y es técnicamente compleja.
Perfusión oxigenada hipotérmica: Proporciona oxígeno, recarga moléculas de energía de ATP y reduce el riesgo de colangiopatía, pero ofrece oportunidades limitadas para intervención terapéutica durante la perfusión.
Implicaciones Clínicas para los Pacientes
Para los pacientes que enfrentan enfermedad hepática, esta investigación destraca varias consideraciones importantes. La derivación temprana a un centro de trasplante es crucial cuando las puntuaciones MELD alcanzan 15 o más o cuando ocurren eventos de descompensación. Los pacientes deben trabajar estrechamente con su equipo sanitario para garantizar que todas las vacunas estén actualizadas antes del trasplante, ya que la inmunosupresión posterior reduce la efectividad vacunal.
Aquellos con enfermedad hepática asociada al alcohol deben participar activamente en programas de tratamiento del alcoholismo y construir redes sólidas de apoyo social, ya que estos factores influyen significativamente en la elegibilidad para el trasplante. Los pacientes con cáncer de hígado deben mantener vigilancia regular y trabajar con equipos multidisciplinares para optimizar su candidatura al trasplante.
Para todos los pacientes, comprender el sistema de asignación, las realidades de la lista de espera y las alternativas potenciales como la donación en vida puede ayudar en la toma de decisiones informadas sobre su proceso de tratamiento.
Limitaciones y Consideraciones
Aunque el trasplante hepático ofrece un tratamiento que salva vidas, deben reconocerse varias limitaciones. La grave escasez de órganos significa que muchos pacientes no recibirán trasplantes a tiempo. El proceso de evaluación es extenso y no todos los pacientes calificarán debido a contraindicaciones médicas o psicosociales.
El proceso de trasplante requiere un compromiso significativo con la inmunosupresión de por vida, monitorización frecuente y ajustes en el estilo de vida. Los resultados, aunque generalmente excelentes, varían según la enfermedad original, los factores del receptor y la calidad del órgano del donante.
Las disparidades geográficas en el acceso siguen siendo un desafío significativo, al igual que los factores socioeconómicos que influyen tanto en los patrones de derivación como en los resultados postrasplante. La investigación continua aborda estas limitaciones y mejora el sistema de trasplante para todos los pacientes.
Información de la Fuente
Título del Artículo Original: Trasplante Hepático
Autores: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D. y David P. Foley, M.D.
Editora: Julie R. Ingelfinger, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine y proporciona información exhaustiva sobre los avances actuales en el trasplante hepático para pacientes formados y sus familias.