Riesgo de cáncer de hígado y cribado en la enfermedad del hígado graso (EHGNA y EHNA)

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• Riesgo de cáncer de hígado en EHNA y EHGNA
• Guías de cribado y cirrosis
• Respuesta a la inmunoterapia en cáncer con EHNA
• Personalización del cribado de cáncer de hígado
• Factores de riesgo genéticos y PNPLA3
• Transcripción completa

Riesgo de cáncer de hígado en EHNA y EHGNA

El Dr. Scott Friedman, MD, explica que cualquier enfermedad que cause cicatrización hepática avanzada y cirrosis es un factor de riesgo importante para el cáncer primario de hígado. A diferencia de los cánceres en otros órganos, el cáncer de hígado rara vez se desarrolla en un hígado normal y sano. Los pacientes con enfermedad hepática más avanzada presentan el mayor riesgo de desarrollar cáncer. El Dr. Scott Friedman, MD, señala que, históricamente, la mayoría de los cánceres de hígado se relacionaban con infecciones crónicas por hepatitis viral, como la hepatitis B y C. Sin embargo, con las terapias antivirales efectivas disponibles actualmente, la incidencia de estos cánceres relacionados con virus está disminuyendo.

Una preocupación significativa con la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es que el cáncer de hígado puede ocurrir incluso antes de que el paciente desarrolle cirrosis. El Dr. Scott Friedman, MD, afirma que aproximadamente un tercio de los cánceres de hígado en pacientes con EHNA ocurren "prematuramente", es decir, en ausencia de cirrosis. Esto tiene implicaciones críticas para comprender el riesgo de cáncer en la EHNA no cirrótica y para determinar cuándo iniciar los protocolos de cribado de cáncer.

Guías de cribado y cirrosis

Las guías actuales de cribado de cáncer de hígado recomiendan la vigilancia rutinaria para pacientes con fibrosis hepática avanzada o cirrosis. El Dr. Scott Friedman, MD, enfatiza que cuando la fibrosis hepática se vuelve avanzada, los pacientes deben someterse a pruebas de imagen, como ecografía o resonancia magnética, cada seis meses. El objetivo de este cribado es detectar cualquier cáncer de hígado en etapa temprana en un momento en que es más probable que sean curables mediante intervenciones como resección quirúrgica, trasplante de hígado o terapias de ablación local.

El Dr. Anton Titov, MD, el entrevistador, involucra al Dr. Friedman en el tema de personalizar estas recomendaciones de cribado. El modelo tradicional, basado principalmente en la presencia de cirrosis, se está reevaluando para pacientes con EHNA. Debido a que el cáncer puede desarrollarse antes en el proceso de la enfermedad, los médicos deben considerar un conjunto más amplio de factores de riesgo para determinar el momento óptimo para iniciar la vigilancia en cada paciente individual.

Respuesta a la inmunoterapia en cáncer con EHNA

Ha ocurrido una revolución en la terapia del cáncer con el desarrollo de medicamentos de inmunoterapia conocidos como inhibidores de puntos de control. Estos medicamentos funcionan liberando el propio sistema inmunológico del paciente para atacar las células cancerosas. El Dr. Scott Friedman, MD, señala que, aunque estos fármacos han tenido mucho éxito en el tratamiento de cánceres como el de pulmón, su efectividad en el cáncer de hígado ha sido más moderada. La inmunoterapia sigue siendo más exitosa que la quimioterapia convencional para el cáncer de hígado, pero las tasas de respuesta varían.

Es importante destacar que el Dr. Scott Friedman, MD, resalta una diferencia clave: los cánceres de hígado que surgen en pacientes con hepatitis viral parecen ser ligeramente más sensibles a estas terapias inmunológicas que los cánceres que surgen en pacientes con EHNA. Los investigadores están comenzando a investigar el microambiente inmune dentro de estos tumores para entender por qué los cánceres relacionados con EHNA podrían ser más resistentes a la terapia con inhibidores de puntos de control. Esta es un área de investigación en rápida evolución que podría conducir a estrategias de tratamiento más personalizadas y efectivas.

Personalización del cribado de cáncer de hígado

El campo del cribado de cáncer de hígado en la EHNA está evolucionando rápidamente más allá de un enfoque único para todos. El Dr. Scott Friedman, MD, discute varios factores que ayudan a personalizar las estrategias de cribado. La presencia y etapa de la fibrosis hepática sigue siendo el "disparador" más importante para indicar la necesidad de comenzar el cribado. La etapa de fibrosis de un paciente se determina típicamente mediante pruebas no invasivas o una biopsia hepática.

Otro factor crítico es el historial familiar de cáncer de hígado. El Dr. Scott Friedman, MD, afirma que si un paciente tiene un familiar de primer o incluso segundo grado que tuvo cáncer de hígado, particularmente en el contexto de EHNA, esto justifica una mayor preocupación y un cribado más agresivo. Este riesgo familiar sugiere que puede haber factores genéticos heredados que predisponen a los individuos al cáncer, incluso si los genes específicos aún no están completamente identificados.

Factores de riesgo genéticos y PNPLA3

Factores de riesgo genéticos específicos están emergiendo como herramientas poderosas para personalizar la evaluación del riesgo de cáncer de hígado. El Dr. Scott Friedman, MD, destaca un gen conocido como PNPLA3. Los pacientes que portan un polimorfismo de riesgo específico, o variante de ADN, en este gen tienen un mayor riesgo de desarrollar tanto EHNA como cáncer de hígado. El riesgo es mayor para los individuos que tienen dos copias de este alelo de riesgo.

El Dr. Scott Friedman, MD, explica que las pruebas genéticas para PNPLA3 y otros genes de riesgo pueden indicar que un paciente debe ser cribado más agresivamente para cáncer de hígado, incluso si su etapa de fibrosis aún no es avanzada. Con el tiempo, anticipa que los clínicos acumularán un panel de marcadores de riesgo genético. Combinar estos riesgos genéticos con factores clínicos permitirá la creación de una puntuación de riesgo personalizada. Esta puntuación determinará con mayor precisión el riesgo de cáncer de un individuo y guiará las decisiones sobre cuándo iniciar el cribado y con qué frecuencia debe repetirse.

El Dr. Anton Titov, MD, facilita esta inmersión profunda en el futuro de la medicina personalizada. El objetivo final es adaptar no solo la predicción del riesgo de cáncer, sino también la selección de terapia basada en la composición genética única del tumor de un paciente, avanzando hacia una atención al paciente verdaderamente individualizada.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: La enfermedad del hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica son factores de riesgo para el cáncer de hígado. ¿Por qué algunos pacientes progresan a cáncer de hígado y cuál es el contexto del cáncer en el hígado sobre el fondo de EHNA y EHGNA?

Dr. Scott Friedman, MD: Permítame hacer algunos puntos generales. Primero, cualquier enfermedad que conduzca a cicatrización avanzada y cirrosis en el hígado es un factor de riesgo para el cáncer. De hecho, el cáncer primario de hígado muy raramente ocurre en un hígado normal, a diferencia de algunos otros cánceres de órganos.

Sabemos que los pacientes con enfermedad más avanzada están en riesgo de desarrollar cáncer. Cuando la fibrosis hepática se vuelve lo suficientemente avanzada, esos pacientes deben ser cribados rutinariamente cada seis meses con una prueba de imagen para detectar cualquier cáncer temprano en un momento en que podrían ser curables.

Durante la mayoría de los cánceres que han ocurrido en los últimos 25 años, casi todos ocurrieron en pacientes que tenían enfermedad hepática crónica por hepatitis viral: hepatitis B, particularmente en Asia, así como hepatitis C en todo el mundo. Tenemos buenas terapias para esas infecciones virales, y por eso estamos comenzando a ver que el riesgo de CHC (carcinoma hepatocelular) o el número de CHC disminuye a medida que mejoramos en el tratamiento de la enfermedad viral subyacente.

Una característica importante de los cánceres que ocurren en esos pacientes con hepatitis viral es que los pacientes típicamente ya tienen cirrosis cuando desarrollan cáncer. Sabemos que necesitamos comenzar el cribado cuando están cerca de desarrollar cirrosis.

Lo que es de cierta preocupación sobre los cánceres que estamos comenzando a ver en pacientes con EHNA es que existe una posibilidad ligeramente mayor de que el cáncer de hígado pueda ocurrir incluso antes de que el paciente esté cirrótico o tenga EHNA avanzada. Aproximadamente un tercio de los cánceres que ocurren en pacientes con EHNA están ocurriendo, casi diríamos, prematuramente. Significa cuando ni siquiera tienen cirrosis todavía.

Eso tiene implicaciones importantes para el riesgo en la EHNA no cirrótica y también para cuándo deberíamos comenzar el cribado. Las guías de cribado no necesariamente recomiendan el cribado para el cáncer a menos que los pacientes con EHNA tengan fibrosis o fibrosis avanzada.

Sabemos que los cánceres de hígado ocurren antes en la EHNA que en los cánceres relacionados con hepatitis viral. También sabemos que pueden tener diferente respuesta a las principales terapias para el cáncer.

Como usted y sus espectadores pueden saber, ha habido una revolución en la terapia del cáncer con el desarrollo del bloqueo de puntos de control que efectivamente libera el sistema inmunológico en un paciente para atacar el cáncer internamente. Esos fármacos han tenido éxito en muchos cánceres, particularmente cáncer de pulmón. Han sido ligeramente menos exitosos en cáncer de hígado.

La inmunoterapia todavía es más exitosa que la quimioterapia convencional. Pero parece que los cánceres que surgen en pacientes con hepatitis viral son ligeramente más sensibles a esas terapias inmunológicas que los cánceres cuando surgen en pacientes con EHNA.

Estamos comenzando a entender qué es diferente sobre el microambiente inmune en los cánceres en EHNA. ¿Qué los hace un poco más resistentes a estas emocionantes terapias con inhibidores de puntos de control? Primeros días, como con muchos elementos de la EHNA, pero estamos comenzando a separar los impulsores del cáncer en pacientes con EHNA que son diferentes de aquellos impulsores del cáncer en pacientes con hepatitis viral B y C.

Dr. Anton Titov, MD: Profesor Friedman, usted mencionó el cribado de cáncer de hígado según las guías. Pero también escribió en una de las revisiones sobre personalizar el cribado para carcinoma hepatocelular en pacientes con EHNA. ¿Cuáles son los factores que ayudan a personalizar el cribado de cáncer de hígado en EHNA? ¿A qué deben prestar atención los pacientes y sus médicos?

Dr. Scott Friedman, MD: Este sigue siendo un campo muy en evolución. Ciertamente, la presencia y etapa de la fibrosis hepática por sí misma es un disparador importante para indicar la necesidad de cribado. Un historial familiar de cáncer de hígado también es muy convincente, aunque no sabemos qué hay en ese historial familiar.

Cuando escuchamos que un paciente tenía un ser querido, familiar de primer o incluso segundo grado que tenía EHNA con cáncer, también tenemos una preocupación elevada y un cribado intensificado. Además, algunos de esos riesgos genéticos que mencioné, en particular en un gen conocido como PNPLA3.

Se sabe que los pacientes que tienen un polimorfismo de riesgo, o cambio de par de bases de ADN de riesgo en PNPLA3 que aumenta el riesgo de EHNA, también aumenta el riesgo de que el paciente con EHNA desarrolle cáncer. Así que si tiene un paciente que tiene dos copias del alelo de riesgo, o la secuencia de ADN de riesgo, en PNPLA3, eso indica que el paciente debe ser cribado un poco más agresivamente.

Aunque la frecuencia exacta con la que deben ser cribados no se ha establecido firmemente. Probablemente con el tiempo, vamos a acumular más y más riesgos genéticos, que cuando los sumas, conferirán un riesgo bajo, medio o alto de cáncer en pacientes que tienen EHNA.

Todavía estamos en los primeros días y tratando de definir una puntuación de riesgo real que indique de manera muy personalizada o individualizada cuándo y cómo los pacientes deben ser cribados o cómo debe tratarse su cáncer.

Como sabe, hay toda una revolución en curso para caracterizar la expresión de genes específicos en tumores en todo el cuerpo para indicar cuáles de las terapias inmunológicas son probablemente más efectivas. Esos enfoques ahora se están probando cada vez más en pacientes con cáncer de hígado también.

Estamos tratando de personalizar no solo el riesgo sino también la terapia basada en los tipos de genes que son expresados por su tumor.