La inmunoterapia, en particular los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI, por sus siglas en inglés), ha surgido como un tratamiento prometedor para ciertos subtipos de cáncer de mama. Los ensayos clave demuestran que añadir medicamentos como el pembrolizumab a la quimioterapia mejora significativamente los resultados en pacientes con cáncer de mama triple negativo (TNBC, por sus siglas en inglés)—incrementando las tasas de respuesta patológica completa en un 14–38% en la enfermedad en estadio temprano y prolongando la supervivencia en casos metastásicos con positividad para PD-L1. Para el cáncer de mama con receptores hormonales positivos (HR+) y HER2 negativo, las combinaciones de inmunoterapia duplicaron las tasas de respuesta patológica completa en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, los beneficios dependen de biomarcadores como la expresión de PD-L1, y los efectos secundarios relacionados con el sistema inmunitario requieren un manejo cuidadoso.

Inmunoterapia en el cáncer de mama: Tratamientos actuales y avances

Tabla de contenidos

• Introducción: Por qué importa la inmunoterapia
• Cómo actúa la inmunoterapia contra el cáncer
• Inmunoterapia en el cáncer de mama triple negativo (TNBC)
• Inmunoterapia en el cáncer de mama con receptores hormonales positivos
• Qué significa esto para los pacientes
• Retos y limitaciones actuales
• Recomendaciones para pacientes
• Información de la fuente

Introducción: Por qué importa la inmunoterapia

El cáncer de mama sigue siendo la segunda causa principal de muerte por cáncer en Estados Unidos, a pesar de los avances en detección y tratamiento. Las tasas de incidencia están aumentando, especialmente en mujeres menores de 50 años. Las terapias tradicionales no funcionan igual de bien para todos los subtipos, que incluyen:

• HR+/HER2- (receptores hormonales positivos, HER2 negativo): 65% de los casos
• HER2 positivo: Menos común
• Cáncer de mama triple negativo (TNBC): Carece de receptores de estrógeno, progesterona y HER2

El TNBC es particularmente agresivo, con una tasa de recurrencia a distancia del 30–35% en los primeros 3 años para pacientes en estadio temprano y solo un 64% de supervivencia a 5 años. La inmunoterapia—que aprovecha el sistema inmunitario para combatir el cáncer—ha revolucionado el tratamiento del melanoma y el cáncer de pulmón, pero llegó más tarde para el cáncer de mama. En 2021, el pembrolizumab se convirtió en la primera inmunoterapia aprobada por la FDA para el TNBC, utilizada junto con quimioterapia. Esta revisión explica cómo funcionan estos tratamientos, qué pacientes se benefician más y los resultados clave de los ensayos clínicos que moldean la atención actual.

Cómo actúa la inmunoterapia contra el cáncer

Los medicamentos de inmunoterapia llamados inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) bloquean proteínas como PD-1 o PD-L1 que las células cancerosas usan para "esconderse" de las células inmunitarias. Normalmente, cuando la PD-L1 en las células cancerosas se une a la PD-1 en los linfocitos T (un tipo de célula inmunitaria), envía una señal de "apagado". Los ICI impiden esta unión, permitiendo que los linfocitos T reconozcan y destruyan las células cancerosas.

Combinar los ICI con quimioterapia aumenta la efectividad. La quimioterapia mata las células cancerosas, liberando proteínas tumorales que alertan al sistema inmunitario. Los ICI luego activan los linfocitos T para atacar las células cancerosas restantes. Sin embargo, esta activación puede causar efectos adversos relacionados con la inmunidad (irAE, por sus siglas en inglés), donde el sistema inmunitario ataca tejidos sanos. Estos van desde erupciones cutáneas hasta enfermedades autoinmunes graves y ocurren en el 7–82% de los pacientes dependiendo del régimen.

Se utilizan tres tipos principales de ICI:

• Inhibidores de PD-1: Nivolumab, pembrolizumab
• Inhibidores de PD-L1: Atezolizumab, durvalumab
• Inhibidor de CTLA-4: Ipilimumab

Inmunoterapia en el cáncer de mama triple negativo (TNBC)

El TNBC carece de dianas para la terapia hormonal, haciendo de la quimioterapia la opción principal hasta que surgió la inmunoterapia. El TNBC a menudo responde a los ICI debido a su alta carga de mutaciones tumorales (TMB, por sus siglas en inglés), que crea más dianas para las células inmunitarias. Los beneficios son mayores cuando el tratamiento comienza temprano.

TNBC en estadio temprano

Para el TNBC en estadio II-III, añadir pembrolizumab a la quimioterapia neoadyuvante (previa a la cirugía) es ahora estándar. Ensayos clave:

• KEYNOTE-522 (1.174 pacientes): Pembrolizumab + quimioterapia aumentó las tasas de respuesta patológica completa (pCR) del 51% al 65%. Tras 5 años, la supervivencia libre de eventos (sin recurrencia/progresión) fue del 81,3% frente al 72,3% con quimioterapia sola—una reducción del riesgo del 37%.
• IMpassion031 (333 pacientes): Atezolizumab + quimioterapia mejoró la pCR del 41% al 58%.
• I-SPY2 (114 pacientes): Pembrolizumab + quimioterapia duplicó las tasas de pCR (60% vs. 20%).

Los pacientes que lograron pCR tuvieron los mejores resultados a largo plazo. Los efectos secundarios graves relacionados con la inmunidad ocurrieron en el 9–82% de los pacientes en los ensayos.

Tras el tratamiento y TNBC avanzado

Para pacientes con enfermedad residual después de terapia neoadyuvante:

• El pembrolizumab muestra beneficio, especialmente en aquellos con cáncer residual moderado (84% de supervivencia a 3 años vs. 30% en enfermedad con alta residual).
• El atezolizumab fracasó en el ensayo IMpassion030: Sin mejora en la supervivencia vs. quimioterapia sola (12,8% vs. 11,4% de supervivencia libre de enfermedad).

Para TNBC metastásico (847–943 pacientes en los ensayos):

• KEYNOTE-355: Pembrolizumab + quimioterapia mejoró la supervivencia en pacientes PD-L1 positivos (CPS ≥10): Mediana de supervivencia global (OS) 23,0 vs. 16,1 meses; supervivencia libre de progresión (PFS) 9,7 vs. 5,6 meses.
• IMpassion130: Atezolizumab + quimioterapia extendió la PFS (7,2 vs. 5,5 meses) pero no la OS en general. Los subgrupos PD-L1 positivos vieron ganancias en OS (25,4 vs. 17,9 meses).
• IMpassion131: Atezolizumab + paclitaxel no mostró beneficio (PFS 5,7 vs. 5,6 meses).

El estado de PD-L1 es crítico: Solo los pacientes PD-L1 positivos se benefician consistentemente. Los efectos secundarios graves relacionados con la inmunidad ocurrieron en el 5,3–7,5% de los pacientes.

Inmunoterapia en el cáncer de mama con receptores hormonales positivos

El cáncer de mama HR+/HER2- es menos inmunogénico pero beneficia a pacientes de alto riesgo (ej., alto índice de proliferación Ki-67). Dos ensayos importantes muestran promesa:

• KEYNOTE-756 (1.278 pacientes): Pembrolizumab + quimioterapia neoadyuvante duplicó las tasas de pCR (24,3% vs. 15,6%). Los pacientes con receptores de estrógeno bajos (ER 1–9%) vieron la mayor ganancia (59% vs. 30,2%). Efectos secundarios grado ≥3: 52,5% vs. 46,4%.
• CheckMate 7FL (521 pacientes): Nivolumab + quimioterapia aumentó la pCR del 13,8% al 24,5%. Los pacientes PD-L1 positivos (CPS ≥1) se beneficiaron más (44,3% vs. 20,2%). Efectos secundarios graves: 35% vs. 32%.

Estos resultados sugieren que la inmunoterapia podría convertirse en una opción para la enfermedad HR+ agresiva, aunque se necesita más investigación.

Qué significa esto para los pacientes

Las combinaciones de inmunoterapia están transformando la atención para subtipos específicos de cáncer de mama:

• TNBC en estadio temprano: Pembrolizumab con quimioterapia antes de la cirugía reduce el riesgo de recurrencia en un 37% y es ahora estándar para estadio II-III.
• TNBC metastásico: Pembrolizumab + quimioterapia extiende la supervivencia para pacientes PD-L1 positivos en casi 7 meses.
• Enfermedad HR+ de alto riesgo: La inmunoterapia puede duplicar las tasas de pCR cuando se añade a quimioterapia.

Biomarcadores como PD-L1 (evaluado mediante biopsias tumorales) son esenciales para identificar probables respondedores. Los pacientes con tumores "inmunocalientes" (altos TILs, TMB, o PD-L1) se benefician más.

Retos y limitaciones actuales

A pesar del progreso, existen limitaciones clave:

• Dependencia de biomarcadores: Solo los pacientes con TNBC PD-L1 positivo responden consistentemente. Los biomarcadores confiables para la enfermedad HR+ aún se están estudiando.
• Efectos secundarios: Los eventos adversos relacionados con la inmunidad (ej., disfunción tiroidea, colitis) ocurren en hasta el 82% de los pacientes y requieren esteroides o pausas en el tratamiento.
• Preguntas sin respuesta: Los beneficios en TNBC PD-L1 negativo, los regímenes óptimos post-cirugía, y la terapia para recurrencias tempranas (<6 meses después del tratamiento) permanecen poco claros.
• Inconsistencias en ensayos: El atezolizumab tuvo éxito con nab-paclitaxel (IMpassion130) pero fracasó con paclitaxel (IMpassion131), destacando la sensibilidad al protocolo.

Recomendaciones para pacientes

Basado en la evidencia actual:

1. Discuta las pruebas de biomarcadores: Solicite pruebas de PD-L1 (puntuación CPS), TILs, o TMB si es diagnosticado con TNBC o cáncer de mama HR+ de alto riesgo.
2. Para TNBC en estadio temprano: Pregunte sobre pembrolizumab + quimioterapia antes de la cirugía, especialmente para estadio II-III.
3. Para TNBC metastásico: Si es PD-L1 positivo, pembrolizumab + quimioterapia es una opción de primera línea.
4. Monitoree efectos secundarios: Reporte erupciones, diarrea, o dificultad para respirar inmediatamente—el manejo temprano previene complicaciones.
5. Considere ensayos clínicos: Nuevas combinaciones de ICI (ej., con conjugados anticuerpo-fármaco) se están estudiando para casos resistentes.

Información de la fuente

Título del artículo original: Immunotherapy in Breast Cancer
Autores: Kathrin Dvir, Sara Giordano, Jose Pablo Leone
Publicación: International Journal of Molecular Sciences (2024), Volumen 25, Número 14
DOI: 10.3390/ijms25147517

Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares. Consulte siempre a su equipo de atención médica para consejo médico personal.