Tratamiento óptimo de la hipertensión con diuréticos, IECA, ARA-II y bloqueadores de los canales de calcio

Ir a la sección

• Fármacos de primera línea en hipertensión
• IECA y ARA-II
• Bloqueadores de los canales de calcio
• Beneficios de la terapia combinada
• Enfoque de tratamiento individualizado
• Transcripción completa

Fármacos de primera línea en hipertensión

El Dr. David Ellison, MD, analiza la evolución del tratamiento de primera línea en hipertensión. Durante décadas, los diuréticos fueron el tratamiento principal. Las guías recientes sitúan ahora a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y los bloqueadores de los canales de calcio en primera línea. El Dr. Ellison hace referencia al estudio pivotal ALLHAT, que comparó estas clases de fármacos. El estudio encontró que los diuréticos tiazídicos, los IECA y los bloqueadores de los canales de calcio fueron aproximadamente igual de eficaces para reducir la presión arterial.

Los diuréticos tiazídicos demostraron un beneficio específico en la prevención de la insuficiencia cardíaca. El Dr. Anton Titov, MD, explora estos hallazgos con el Dr. David Ellison, MD. El Dr. David Ellison, MD, confirma que la elección del fármaco de primera línea suele depender de la situación clínica específica del paciente.

IECA y ARA-II

Los IECA y los ARA-II se eligen frecuentemente como terapia inicial para la hipertensión. El Dr. David Ellison, MD, explica que su mecanismo de acción implica reducir los niveles de aldosterona. La aldosterona puede tener efectos adversos en el organismo independientemente de la presión arterial. Estos medicamentos ofrecen efectos nefroprotectores especiales para pacientes con hipertensión.

Modifican la perfusión renal y reducen la presión arterial dentro de los riñones mismos. Todas las guías clínicas recientes recomiendan los IECA o los ARA-II como terapia de primera línea, especialmente si existe enfermedad renal. El Dr. Anton Titov, MD, y el Dr. Ellison analizan su papel central en el manejo moderno de la hipertensión.

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio son otra excelente clase de fármacos de primera línea para la hipertensión. El Dr. David Ellison, MD, señala que grandes ensayos controlados aleatorizados demuestran que mejoran los resultados a largo plazo. Tanto los bloqueadores de los canales de calcio como los diuréticos han demostrado reducir el número de accidentes cerebrovasculares y ayudar a las personas a vivir más tiempo. Sin embargo, estos medicamentos pueden tener efectos secundarios específicos que requieren manejo.

Un problema común es el edema periférico, que puede ser molesto para los pacientes. El Dr. David Ellison, MD, también destaca una consideración renal. Los bloqueadores de calcio dilatan los vasos sanguíneos que llegan al riñón, lo que puede aumentar potencialmente la presión glomerular. Este efecto es opuesto al de los IECA y los ARA-II, y puede predisponer a algunos pacientes al empeoramiento de la enfermedad renal.

Beneficios de la terapia combinada

La mayoría de los pacientes con hipertensión sostenida requerirán tratamiento con más de una clase de fármacos. El Dr. David Ellison, MD, enfatiza que la terapia combinada se utiliza casi a diario en la práctica clínica. Cita un ensayo significativo que comparó una combinación de cuarto de dosis de cuatro fármacos antihipertensivos diferentes con una dosis máxima única de un fármaco.

El enfoque de dosis bajas con múltiples fármacos fue igual de eficaz para controlar la presión arterial. Crucialmente, los efectos secundarios fueron menores con las dosis mínimas de cuatro fármacos que con una dosis alta de un solo fármaco. Esta estrategia permite un control efectivo de la hipertensión mientras se minimizan los efectos adversos para el paciente.

Enfoque de tratamiento individualizado

El Dr. David Ellison, MD, afirma que muchos debates sobre el mejor fármaco único de primera línea han desaparecido. El consenso actual es que el control efectivo de la presión arterial es el objetivo principal. Si un médico comienza con un diurético, un bloqueador de calcio, un IECA o un ARA-II es menos importante que lograr una presión arterial más baja. Existen situaciones clínicas específicas donde un fármaco está claramente indicado sobre otro.

El Dr. David Ellison, MD, concluye que el régimen debe ser asequible, efectivo y libre de efectos secundarios significativos. El Dr. Anton Titov, MD, analiza cómo todas estas clases de fármacos son ahora relativamente económicas. Esto permite a los médicos adaptar un plan de tratamiento que el paciente pueda tolerar a largo plazo, lo que es la clave ultimate para el éxito en el manejo de la hipertensión.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Los diuréticos fueron fármacos sólidos de primera línea para tratar la hipertensión durante muchas décadas. Sin embargo, en los últimos años, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y los bloqueadores de los canales de calcio han sido impulsados como terapia de primera línea para la hipertensión. ¿Cuál es el estado del arte en el uso de diuréticos para tratar la hipertensión hoy en día, y cómo combinar correctamente los diuréticos con otras clases de medicamentos para tratar la hipertensión?

Dr. David Ellison, MD: Durante muchos años, ha habido debates muy acalorados en la literatura médica, que se extendieron a la prensa popular, sobre qué tipo de diurético era el mejor para usar como terapia de primera línea en hipertensión. Muchos de nosotros pensamos que los mejores datos aún provienen del estudio ALLHAT que mencioné, que comparó un IECA, un bloqueador de calcio y un diurético tiazídico como terapia de primera línea para la hipertensión.

Todos ellos fueron aproximadamente igual de capaces de reducir la presión arterial. Los diuréticos tiazídicos sí tuvieron el beneficio que mencioné de parecer prevenir la insuficiencia cardíaca. Pero está muy claro que en otras situaciones, comenzaríamos primero con un fármaco diferente. Los otros dos fármacos a los que a menudo recurrimos son un IECA o un ARA-II.

Mencioné antes que pensamos que la aldosterona puede tener efectos adversos o negativos en el organismo independientemente de la presión arterial. Muchas veces nos gusta reducir los niveles de aldosterona, y tanto los IECA como los ARA-II pueden hacerlo. Además, parece bastante claro que los IECA y los ARA-II tienen un efecto especial para proteger los riñones de la presión arterial alta.

Cambian la forma en que los riñones tratan la perfusión sanguínea renal y reducen la presión arterial en los riñones, así como en todo el cuerpo.

Dr. David Ellison, MD: Por lo tanto, en personas con problemas renales, esos son claramente los fármacos de primera línea para tratar la hipertensión si sabemos que existe enfermedad renal presente. Todas las guías recientes recomiendan los IECA o los ARA-II como terapia de primera línea. Dicho esto, los bloqueadores de calcio también son fármacos excelentes. Si observamos los fármacos, se ha demostrado en grandes ensayos controlados aleatorizados que realmente mejoran el resultado a largo plazo.

Son los bloqueadores de calcio y los diuréticos los que ambos han demostrado reducir el número de accidentes cerebrovasculares y hacer que las personas vivan más tiempo. Probablemente hay menos datos en términos de hipertensión común para los IECA y los ARA-II. No creo que sea porque los IECA y los ARA-II no sean buenos fármacos. Es solo que hay menos datos.

Pero los bloqueadores de calcio también son fármacos excelentes. Tienen sus propios efectos secundarios, uno de los cuales es que tienden a causar edema que puede ser molesto para los pacientes. Como nefrólogo, también nos preocupamos un poco porque tienden a hacer lo contrario al flujo sanguíneo renal que hacen los IECA y los ARA-II.

Los bloqueadores de calcio dilatan los vasos sanguíneos que llegan al riñón y pueden aumentar la presión glomerular.

Dr. David Ellison, MD: Por lo tanto, en algunas situaciones, eso puede predisponer al empeoramiento de la enfermedad renal. De hecho, combinamos todos estos fármacos casi todos los días. La mayoría de los pacientes con hipertensión sostenida van a necesitar más de una clase de fármacos. Hay un ensayo muy bueno que combinó cuartos de dosis (25%) de cuatro fármacos antihipertensivos diferentes y lo comparó con una dosis máxima única de un fármaco.

Demostró que el enfoque de 'dosis baja, varios fármacos' fue igual de efectivo con dosis mínimas de cuatro fármacos. Pero los efectos secundarios fueron menores con las dosis mínimas de cuatro fármacos que con una dosis alta de un solo fármaco. La mayoría de los pacientes con hipertensión van a necesitar terapia combinada.

Usamos las tres clases de fármacos todo el tiempo. Muchos debates sobre qué fármaco usar han desaparecido. Ya sea que elija comenzar con un diurético, o comenzar con un bloqueador de calcio, o comenzar con un IECA o ARA-II, eso no es tan importante como reducir la presión arterial.

Dr. David Ellison, MD: Por lo tanto, creo que ha surgido el consenso de que lo realmente importante es reducir la presión arterial. Hay ciertas situaciones donde uno u otro fármaco está claramente indicado. Pero en la mayoría de las situaciones, su objetivo principal tiene que ser controlar la presión arterial con lo que el paciente pueda tolerar.

Además, diría que todas estas clases de fármacos son ahora bastante económicas.

Dr. David Ellison, MD: Por lo tanto, deberíamos poder dar al paciente un régimen que sea asequible, efectivo y también libre de efectos secundarios. Creo que ahí es donde me encuentro en este momento.