Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO): Una Intervención Salvavidas en Parada Cardíaca y Shock

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• ¿Qué es la ECMO y cómo funciona?
• Indicaciones Principales del Tratamiento con ECMO
• La Ventaja de la Implantación Rápida de ECMO
• La Envergadura y el Éxito de un Programa Principal de ECMO
• Tasas de Supervivencia y Resultados en Pacientes con ECMO
• El Enfoque de Equipo en la Atención Eficiente con ECMO
• Transcripción Completa

¿Qué es la ECMO y cómo funciona?

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una forma de soporte vital extracorpóreo que asume temporalmente la función del corazón y los pulmones. El Dr. Pascal Leprince describe el circuito de ECMO como un sistema relativamente simple en el que se coloca una cánula en la vena femoral del paciente. La sangre desoxigenada se extrae de la vena, es impulsada por una bomba centrífuga a través de un oxigenador y luego se devuelve como sangre oxigenada a la arteria femoral del paciente. Este proceso proporciona soporte circulatorio completo y función respiratoria simultáneamente, actuando efectivamente como un corazón-pulmón artificial externo para pacientes críticos.

Indicaciones Principales del Tratamiento con ECMO

La principal indicación para la ECMO es el shock cardiogénico grave, más comúnmente resultante de un infarto de miocardio masivo. El Dr. Pascal Leprince aclara que la ECMO sirve como soporte circulatorio crucial en estos casos. La ECMO también puede configurarse para soporte veno-venoso (V-V), donde las cánulas se colocan entre una vena y una vena. Esta configuración proporciona soporte puramente respiratorio para pacientes con insuficiencia pulmonar, como aquellos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) grave u otras afecciones que impiden una oxigenación adecuada. Esta versatilidad convierte a la ECMO en una herramienta vital para una variedad de fallos cardíacos y pulmonares críticos.

La Ventaja de la Implantación Rápida de ECMO

Una ventaja significativa de la ECMO es la velocidad y ubicación de su despliegue. El Dr. Pascal Leprince enfatiza que la ECMO puede implantarse rápidamente en la cabecera del paciente en la UCI, eliminando la necesidad de trasladar a un paciente críticamente inestable a un quirófano o laboratorio de cateterismo. En emergencias extremas, el procedimiento甚至可以 realizarse durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) en curso, a veces tomando solo 10 a 15 minutos establecer la circulación y salvar la vida del paciente. Esta capacidad de respuesta rápida hace de la ECMO una intervención increíblemente eficiente para pacientes que están a minutos de la muerte.

La Envergadura y el Éxito de un Programa Principal de ECMO

El programa de ECMO en el Hospital Pitié-Salpêtrière en París, iniciado por el Dr. Pascal Leprince y su equipo alrededor de 2002, ha crecido exponencialmente. El Dr. Leprince recuerda implantar solo cinco o seis dispositivos en el primer año. A medida que se difundió que su equipo podía implantar ECMO en hospitales externos, el número de derivaciones aumentó. El programa ahora realiza unas notables 500 implantaciones de ECMO anualmente. De estas, aproximadamente 350 son para soporte circulatorio primario y 150 para soporte respiratorio primario, mostrando la enorme envergadura del programa y su papel crítico en el sistema sanitario de la región.

Tasas de Supervivencia y Resultados en Pacientes con ECMO

Las tasas de supervivencia con ECMO varían significativamente según la afección subyacente, pero el procedimiento ofrece esperanza donde a menudo no la hay. El Dr. Pascal Leprince proporciona datos específicos: para pacientes que han undergone RCP prolongada, la tasa de supervivencia puede ser alrededor del 10%. En contraste, pacientes con afecciones como miocarditis tienen una tasa de supervivencia que excede el 70%. La tasa media de supervivencia en todos los pacientes con ECMO en su centro es aproximadamente del 50-55%. El Dr. Leprince subraya que esto es un gran éxito, ya que se estima que el 95% de estos pacientes en shock cardiogénico habrían muerto sin la intervención. La alternativa a la ECMO es casi seguramente la muerte.

El Enfoque de Equipo en la Atención Eficiente con ECMO

El éxito de un programa de ECMO de alto volumen depende de un enfoque de equipo dedicado y eficiente. El Dr. Pascal Leprince expresa gran orgullo por cómo su programa opera sin personal adicional contratado. La estructura de guardia del equipo de cirugía cardíaca—compuesta por un residente, un fellow y un cirujano senior—gestiona todas las emergencias de ECMO. Cuando llega una llamada, el fellow viaja para implantar la ECMO, incluso en hospitales externos, y transporta al paciente de vuelta. Este sistema, que ha funcionado efectivamente por más de 15 años, demuestra que un programa salvavidas de ECMO puede ser rentable y sostenible mediante el compromiso del equipo y una cuidadosa planificación logística.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: Uno de sus intereses es el soporte vital extracorpóreo, conocido como ECMO, u oxigenación por membrana extracorpórea. ¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento con oxigenación por membrana extracorpórea? ¿Qué pueden esperar los pacientes si necesitan tratamientos con ECMO?

Dr. Pascal Leprince, MD: Sí. Para pacientes que no conocen la ECMO, es una circulación extracorpórea. Colocamos una cánula en la vena femoral. La sangre del paciente pasa a través de la cánula y a través de una bomba centrífuga. Luego la sangre de la bomba pasa a través de un oxigenador. Debido a que la sangre de la vena femoral está poco oxigenada, fluye a través de un oxigenador. Luego la sangre oxigenada se infunde en la arteria femoral.

Este es un concepto muy simple—es un circuito de oxigenación sanguínea. Lo interesante de la ECMO es que puede emplearse muy rápido para un paciente. El paciente puede tener un shock cardiogénico. El shock debido a infarto de miocardio es la principal indicación para ECMO. Esto es soporte circulatorio.

La oxigenación por membrana extracorpórea también puede usarse para soporte respiratorio pulmonar. Significa colocar las dos cánulas entre una vena y una vena. Entonces esto no es soporte circulatorio—es solo soporte respiratorio.

Lo bueno de nuevo sobre la ECMO es esto: la ECMO puede hacerse en la cabecera del paciente. No tiene que mover al paciente a la UCI o al quirófano. No tiene que mover al paciente al laboratorio de cateterismo cardíaco. Puede simplemente estar con el paciente en la UCI.

Incluso puede implantar ECMO en un paciente en la calle. No recomendaría hacer eso demasiado. La oxigenación por membrana extracorpórea puede implantarse incluso en el domicilio del paciente. Los médicos pueden realizar RCP en un paciente. A veces lo hace rápido—puede tomar 10 o 15 minutos implantar ECMO y salvar la vida del paciente. Esto es bastante eficiente.

Puede obtener soporte circulatorio completo real para el paciente en shock cardiogénico. De nuevo, puede tener ECMO para soporte circulatorio. La ECMO se implanta entre la vena y la arteria. La ECMO apoyará la circulación sanguínea y la función respiratoria al mismo tiempo. Esto es lo bueno también con la ECMO.

La ECMO es bastante económica en comparación con todo lo demás. Económico es un concepto relativo, por supuesto. Pero la ECMO cuesta en total unos 5.000 euros. Esto es mucho dinero para los pacientes. Pero de nuevo, el precio del tratamiento en cuidados intensivos del paciente crítico es alto. Hay una alta eficiencia de la ECMO por sí misma. Por otro lado, la ECMO es bastante rentable.

Comenzamos el programa de oxigenación por membrana extracorpórea aquí en el hospital Pitié-Salpêtrière en 2002 o 2003. Interesantemente, durante el primer año, implantamos cinco o seis dispositivos de ECMO durante el año, ¡que no era nada! Puedo recordarlo porque hice todas las implantaciones de ECMO. Pero luego los resultados fueron interesantes.

Luego, porque los médicos comenzaron a saber que podíamos hacer implantación de ECMO fuera de nuestro hospital, comenzamos a recibir llamadas de otros centros médicos. Los médicos tenían un paciente en RCP por un infarto o un shock cardiogénico grave. Nos llamaban para decir: "¿Pueden venir a implantar una ECMO?"

Ocurrió incluso en este edificio, en este Instituto de Cardiología del hospital Pitié-Salpêtrière. Recibimos una llamada de nuestro colega del laboratorio de cateterismo, por ejemplo. Por lo tanto, comenzamos a aumentar el número de pacientes con ECMO cada año. Ahora, cada año implantamos 500 dispositivos de ECMO. Este es un número enorme.

Entre esas 500 implantaciones de ECMO, diría que 350 son principalmente para soporte circulatorio. 150 dispositivos de ECMO se implantan principalmente para soporte respiratorio. Creo que la ECMO es buena porque es un triaje.

Tiene un paciente críticamente enfermo con shock cardiogénico por un infarto de miocardio. Está tan mal que va a morir en los próximos minutos o horas. Simplemente implanta una ECMO. Ve lo que va a pasar.

Algunos pacientes—diría el 40%—morirán de todos modos. Por supuesto, si selecciona mejor a los pacientes para implantación de ECMO, disminuirá la tasa de muerte. Pero está intentando dar una opción de sobrevivir a tantos pacientes como pueda. Entonces la tasa de muerte va a ser bastante alta.

Porque damos una oportunidad de vivir a un paciente que ha estado en RCP por más de una hora, por ejemplo. RCP significa reanimación cardiopulmonar. Sabemos que la posibilidad de supervivencia para pacientes después de reanimación cardiopulmonar prolongada es muy baja. Pero de nuevo, algunos de esos pacientes sobrevivirán. Esto es muy interesante.

Aunque desde una perspectiva de salud pública este uso de ECMO no es muy eficiente, para el paciente este procedimiento potencialmente salvavidas es muy eficiente. El paciente sobrevive, aunque se supone que el paciente debería morir.

Esa es la parte de discusión sobre ECMO. A veces mira la forma en que la ECMO está organizada aquí—esto es algo de lo que estoy muy orgulloso. Se trata del equipo. Porque gestionamos este programa de ECMO sin personal adicional. Para mí esto es muy interesante.

Esto es solo la buena voluntad del cirujano del equipo de cirugía cardíaca. Comenzamos de noche. Tenemos tres pacientes de guardia por la noche. Tenemos un residente, tenemos un fellow, tenemos un cirujano cardíaco senior. Si tenemos una llamada para ECMO, el fellow simplemente va desde el hospital Pitié-Salpêtrière a otro hospital para implantar ECMO.

Luego un fellow traerá al paciente con el equipo de transporte al hospital Pitié-Salpêtrière. Luego cuidaremos del paciente con ECMO. No hay necesidad de personal adicional. Nuestro programa de ECMO no es un costo extra para el hospital. Ha sido así durante los últimos 15 años. Esto es bastante interesante.

Estamos mirando solo el compromiso del cirujano del equipo de cuidados cardíacos. Estoy muy orgulloso de eso porque es muy difícil hacer funcionar este programa de ECMO. En muchos otros hospitales, los pacientes quieren que tenga otro médico extra de guardia. Eso sería genial, por supuesto. Pero de nuevo, no creo que haya posibilidad de contratar más médicos.

Es muy importante saber también dónde ponemos el dinero. Tenemos que poner el dinero para contratar más enfermeras. El programa de ECMO es un acto de equilibrio. Funciona bastante bien.

Por la noche, podemos tener una emergencia. Se llama al fellow para implantación de ECMO. Entonces el cirujano cardíaco senior va a hacer la cirugía solo con un residente. Eso es todo. Esta es la regla. Eso funciona bastante bien.

Es el número total de pacientes que salvamos. Tratamos pacientes muy enfermos con ECMO. La tasa de supervivencia de pacientes en RCP iba a ser del 10%. Por otro lado, para miocarditis, la tasa de supervivencia es más del 70%.

Si miramos la supervivencia media, va a ser como 50% o 55%. Esto es bastante bueno. Porque la mayoría de esos pacientes morirían sin ECMO. Quizás no 100%, pero estamos seguros de que el 95% de los pacientes con shock cardiogénico habrían muerto sin ECMO.

Era muy importante subrayar eso. La alternativa es que los pacientes fallecerán de todos modos sin ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea). Es el procedimiento inmediato para salvar vidas. Por supuesto, el resultado a largo plazo sigue siendo incierto. Pero la alternativa es la muerte casi segura de esos pacientes. Eso es correcto.