Guía de Expertos para el Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos: Guía del Paciente para el Cuidado de Seguimiento

Tabla de Contenidos

• Introducción: Por qué es importante el seguimiento especializado
• Qué debe incluir su historial médico
• Comprensión de los sistemas de clasificación tumoral
• Calendario detallado de seguimiento por tipo de tumor
• Cuándo podría necesitar un seguimiento más frecuente
• Comprensión de sus análisis de sangre y marcadores tumorales
• Pruebas de imagen: qué esperar y cuándo
• Qué significa esto para su tratamiento
• Limitaciones importantes a considerar
• Recomendaciones clave para pacientes
• Información de la fuente

Introducción: Por qué es importante el seguimiento especializado

Las neoplasias neuroendocrinas (NNE), que incluyen tanto tumores neuroendocrinos (TNE) como carcinomas neuroendocrinos (CNE), requieren un seguimiento cuidadoso y de por vida por parte de especialistas. Estos tumores poco frecuentes pueden desarrollarse en diversos órganos de su cuerpo, incluidos el sistema digestivo, los pulmones y la glándula timo. Dado que se comportan de manera diferente según su localización y características, su seguimiento debe adaptarse específicamente a su situación individual.

Este artículo traduce las recomendaciones de consenso de expertos de la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS, por sus siglas en inglés) sobre la frecuencia de seguimiento, las pruebas necesarias y cómo debe documentarse su información. Estas directrices fueron creadas por un panel internacional de especialistas que se reunió en Antibes, Francia, en 2015 para establecer recomendaciones estandarizadas de atención.

El panel recomienda encarecidamente que el seguimiento se realice en centros especializados en NNE u hospitales que colaboren estrechamente con dichos centros. Lo más importante no es qué tipo de médico dirige su tratamiento (oncólogo, gastroenterólogo, endocrinólogo, neumólogo o cirujano), sino que especialistas experimentados en NNE participen en las decisiones sobre su tratamiento.

Qué debe incluir su historial médico

Su documentación médica debe seguir de manera exhaustiva su trayectoria desde el diagnóstico a través de todas las fases del tratamiento y seguimiento. Esto crea una imagen completa que ayuda a su equipo médico a tomar las mejores decisiones para su cuidado. Según los expertos, sus registros deben incluir:

• Información básica de identificación y demográfica
• Puntuaciones de salud general que miden su capacidad para realizar actividades diarias
• Historia médica detallada que incluya:
  • Inicio, extensión y gravedad de los síntomas específicos del tumor
  • Síndromes relacionados con hormonas si están presentes
  • Antecedentes familiares y cualquier síndrome de cáncer hereditario
  • Otros cánceres que pueda haber tenido
• Otras condiciones de salud incluyendo enfermedad renal y hepática
• Resultados de análisis de sangre para cromogranina A y niveles hormonales relevantes
• Información sobre enfermedad cardíaca carcinoide si está presente
• Disponibilidad de muestras de tejido tumoral y muestras de sangre para futuras investigaciones

Esta documentación exhaustiva ayuda a su equipo médico a comprender las características específicas de su tumor y cómo podrían cambiar con el tiempo. También permite una mejor comparación de datos entre diferentes centros de tratamiento, lo que en última instancia ayuda a mejorar la atención para todos los pacientes con tumores neuroendocrinos.

Comprensión de los sistemas de clasificación tumoral

Su equipo médico clasificará su tumor utilizando varios sistemas que ayudan a determinar el calendario de seguimiento apropiado. Estos sistemas de clasificación incluyen:

• Clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) - Basada en la diferenciación y el grado del tumor
• Estadificación TNM - Mide el tamaño del tumor (T), la afectación de ganglios linfáticos (N) y las metástasis (M)
• Directrices de Consenso de la ENETS - Recomendaciones específicas para tumores neuroendocrinos

El panel señala que se esperaba que se publicara pronto una clasificación revisada de la OMS después de estas directrices, lo que podría refinar aún más la distinción entre carcinomas neuroendocrinos G3 (CNE G3, pobremente diferenciados) y tumores neuroendocrinos G3 (TNE G3, bien diferenciados). Esta distinción podría afectar las decisiones de tratamiento pero probablemente no cambiará las recomendaciones generales de seguimiento.

Es importante entender que la evidencia que respalda intervalos específicos de seguimiento es limitada. Estas recomendaciones representan el consenso de expertos basado en su experiencia clínica más que en estudios científicos sólidos diseñados específicamente para determinar calendarios óptimos de monitorización.

Calendario detallado de seguimiento por tipo de tumor

Las siguientes recomendaciones proporcionan orientación específica basada en el origen de su tumor y sus características. Estos calendarios representan el seguimiento mínimo recomendado: su equipo médico puede recomendar un seguimiento más frecuente según su situación individual.

NNE broncopulmonares (pulmón):

• Carcinoide típico, resecado: Seguimiento cada 6-12 meses durante 5-10 años con prueba de cromogranina A, marcadores hormonales relevantes, broncoscopia y TC/RM/ecografías
• Carcinoide típico, con tumor residual o metástasis: Monitorización más intensiva cada 3-6 meses
• Carcinoide atípico, resecado: Seguimiento cada 3-6 meses durante 1-3 años
• Carcinoide atípico, con tumor residual o metástasis: Monitorización cada 3 meses
• Carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG): Monitorización más intensiva cada 2-3 meses

NNE tímicos:

• Típico, cualquier estado: Seguimiento cada 6-12 meses
• Atípico, cualquier estado: Seguimiento cada 3-6 meses
• Pobremente diferenciado: Monitorización más intensiva cada 2-3 meses

TNE pancreáticos:

• Insulinoma, resecado: Seguimiento único a los 3-6 meses con glucemia en ayunas, insulina, péptido C y proinsulina
• Insulinoma, no resecado: Seguimiento cada 3-6 meses con las pruebas anteriores más imagen
• Gastrinoma: Seguimiento cada 3-6 meses con gastrina, B12, calcio y PTH
• TNE pancreáticos funcionantes: Seguimiento cada 3-6 meses con pruebas hormonales relevantes
• TNE pancreáticos no funcionantes: Seguimiento cada 3-6 meses
• CNE/TNE pancreáticos G3: Monitorización más intensiva cada 3 meses

TNE de intestino delgado:

• G1-G2, resecados curativamente: Seguimiento cada 6-12 meses con cromogranina A y 5-HIAA
• G1-G2, con tumor residual o metástasis: Seguimiento cada 3-6 meses con monitorización cardíaca adicional para síndrome carcinoide
• CNE/TNE G3: Monitorización más intensiva cada 3 meses

Las directrices proporcionan recomendaciones igualmente detalladas para NNE de esófago, estómago, duodeno, apéndice, colon, recto y cánceres de origen primario desconocido. Cada recomendación específica tiene en cuenta el grado del tumor, si fue extirpado completamente y si produce hormonas.

Cuándo podría necesitar un seguimiento más frecuente

Su equipo médico puede recomendar intervalos más cortos entre las visitas de seguimiento si presenta ciertas características de alto riesgo. Según las directrices, estas incluyen:

• Tumores de alto grado (apariencia celular más agresiva)
• Gran carga tumoral (como afectación hepática >30% o metástasis pulmonares/óseas)
• Enfermedad extensa por todo el cuerpo
• Comportamiento agresivo (progresión documentada en pocos meses)
• Síntomas endocrinos graves no controlados
• Pérdida de peso significativa y deterioro clínico
• Niveles muy altos de cromogranina A (>10 veces el límite superior normal)

Si experimenta alguna de estas situaciones, su equipo médico probablemente recomendará pruebas y monitorización más frecuentes para garantizar una intervención oportuna si su enfermedad cambia o progresa.

Comprensión de sus análisis de sangre y marcadores tumorales

Varios análisis de sangre y orina ayudan a su equipo médico a monitorizar su tumor neuroendocrino. Cada uno proporciona información diferente sobre el estado de su enfermedad.

Cromogranina A (CgA): Este es el marcador tumoral más común y fiable para pacientes con tumores neuroendocrinos G1 y G2. Sin embargo, es importante saber que:

• La CgA suele ser normal en ciertos tipos de tumor (NNE duodenales no funcionantes, NNE apendiculares, pequeños TNE rectales e insulinomas)
• Los niveles de CgA pueden reflejar la masa tumoral y los cambios en la carga tumoral
• Algunos estudios muestran que la CgA puede tener valor pronóstico, especialmente para TNE de intestino delgado
• Un aumento de más del 25% respecto a niveles previos debe motivar la repetición de la prueba y posiblemente pruebas de imagen
• Muchos factores pueden elevar falsamente la CgA, incluidos inhibidores de la bomba de protones, gastritis atrófica crónica y disminución de la función renal o hepática
• Diferentes laboratorios utilizan diferentes métodos de prueba, lo que dificulta la comparación directa entre centros

Cromogranina B (CgB): Este marcador puede ser útil para monitorizar NNE broncopulmonares y rectales, pero su disponibilidad es limitada.

Enolasa neuroespecífica (NSE): Este marcador puede ser un marcador adicional útil para pacientes con NNE G3 y ha mostrado valor pronóstico en NNE gastroenteropancreáticos.

Ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA): Esta prueba de orina (recogida de 24 horas) es un marcador establecido para tumores productores de serotonina del intestino delgado, apéndice y sistema broncopulmonar, particularmente cuando está presente el síndrome carcinoide. También están disponibles nuevos análisis de sangre para 5-HIAA. Consideraciones importantes:

• Muchos alimentos pueden afectar los resultados (aguacate, plátano, tomate, etc.)
• Varios medicamentos pueden interferir con la prueba (cumarina, paracetamol, fenacetina, aspirina, etc.)
• Su equipo médico le proporcionará instrucciones específicas sobre restricciones dietéticas y de medicación antes de la prueba

Hormonas gastrointestinales: Para tumores funcionantes (insulinoma, gastrinoma, etc.), las hormonas específicas que producen sirven como marcadores diagnósticos, aunque su valor pronóstico es menos seguro.

Péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-pro-BNP): Esta prueba importante ayuda a monitorizar la enfermedad cardíaca carcinoide en pacientes con síndrome carcinoide. Los expertos recomiendan realizar la prueba al menos anualmente, complementada con ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca.

Pruebas de imagen: qué esperar y cuándo

Las pruebas de imagen juegan un papel crucial en la monitorización de su tumor neuroendocrino. El tipo y la frecuencia de las imágenes dependen de las características específicas de su tumor.

Para los tumores neuroendocrinos G1 y G2, que típicamente crecen lentamente, las pruebas de imagen de seguimiento suelen realizarse cada 6-12 meses. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir imágenes más frecuentes según su situación individual. El momento óptimo para las imágenes continúa siendo estudiado.

Imagen de sección transversal: Incluye tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y ecografía abdominal. Estas pruebas ayudan a su equipo médico a visualizar el tamaño y la localización de sus tumores y a monitorizar los cambios a lo largo del tiempo.

Imagen de receptores de somatostatina (IRS): Esta técnica de imagen especializada incluye la tomografía por emisión de positrones con 68Ga-DOTA (PET con 68Ga-DOTA) y la gammagrafía con octreótido. Estas pruebas son especialmente útiles porque muchos tumores neuroendocrinos presentan receptores de somatostatina, lo que permite una detección muy sensible. Se recomienda la IRS cuando fue positiva en el momento del diagnóstico y debe repetirse según su calendario específico de seguimiento.

FDG-PET-TC: Este tipo de prueba tiene mayor sensibilidad que la IRS para pacientes con carcinomas neuroendocrinos G3 y debe utilizarse en su lugar para el seguimiento en este grupo. La FDG-PET-TC también suele ser positiva en tumores G2 agresivos con índices de Ki-67 elevados y en neoplasias neuroendocrinas (NEN) de crecimiento rápido.

Su equipo médico determinará el calendario de pruebas de imagen más adecuado según el tipo, el grado y el comportamiento de su tumor. También pueden recomendar procedimientos adicionales como la ecografía endobronquial (EEB) o la ecoendoscopia (EUS) si existe preocupación por una recidiva o progresión.

Implicaciones para su tratamiento

Estas directrices detalladas tienen varias implicaciones importantes para el tratamiento de su tumor neuroendocrino:

En primer lugar, enfatizan la importancia de recibir atención especializada en centros con experiencia en el tratamiento de tumores neuroendocrinos. La complejidad de estos tumores y su comportamiento variable requieren una experiencia que puede no estar disponible en todos los centros de tratamiento.

En segundo lugar, destacan la necesidad de planes de atención individualizados. Su calendario de seguimiento debe adaptarse a su tipo de tumor específico, localización, grado y comportamiento, en lugar de seguir un enfoque único para todos.

En tercer lugar, reconocen la naturaleza crónica de la monitorización de los tumores neuroendocrinos. Incluso después de un tratamiento exitoso, normalmente se recomienda una vigilancia continuada debido a la posibilidad de recidiva tardía.

En cuarto lugar, reconocen la importancia de la atención multidisciplinar. Su equipo médico debe incluir especialistas de diversos campos que colaboren regularmente a través de comités de tumores para revisar su caso y tomar decisiones colectivas sobre su tratamiento.

Finalmente, proporcionan un marco para la documentación estandarizada que permite una mejor comunicación entre sus proveedores de atención médica y facilita la investigación que puede mejorar el tratamiento futuro de todos los pacientes con tumores neuroendocrinos.

Limitaciones importantes a considerar

Aunque estas directrices representan el mejor consenso de expertos disponible, los pacientes deben comprender varias limitaciones importantes:

El panel enfatiza repetidamente que "faltan en gran medida estudios basados en evidencia para el seguimiento". Esto significa que estas recomendaciones se basan principalmente en la experiencia clínica en lugar de en estudios científicos rigurosos diseñados específicamente para determinar los calendarios de seguimiento óptimos.

Las directrices señalan que la comparación de datos entre diferentes centros a menudo es un desafío debido a la falta de estandarización en la forma en que se recopila y documenta la información. Esta variabilidad puede dificultar la obtención de conclusiones firmes sobre qué enfoques funcionan mejor.

Existen variaciones significativas en la forma en que se miden los marcadores tumorales como la cromogranina A entre diferentes laboratorios y utilizando diferentes kits de prueba. Esto significa que los resultados pueden no ser directamente comparables si cambia de centro de tratamiento o si su centro cambia los métodos de prueba.

Se consideraron las implicaciones de recursos y los crecientes costes de los sistemas de salud en toda Europa al hacer estas recomendaciones. En algunos casos, las consideraciones prácticas sobre los costes sanitarios pueden influir en la monitorización disponible para usted.

Estas directrices excluyen específicamente el cáncer de pulmón de células pequeñas, ya que se aborda en otras directrices y se consideró fuera del alcance de estas recomendaciones.

Recomendaciones clave para pacientes

Basándose en estas directrices de expertos, estas son las recomendaciones más importantes para pacientes con tumores neuroendocrinos:

1. Busque atención en centros especializados con experiencia en el tratamiento de tumores neuroendocrinos, o asegúrese de que su hospital local colabore estrechamente con dichos centros
2. Asegure una revisión multidisciplinar de su caso, preferiblemente a través de comités de tumores regulares con paneles de expertos
3. Siga el calendario de monitorización recomendado para su tipo de tumor específico, grado y estado
4. Comprenda sus marcadores tumorales y lo que significan para su situación individual
5. Mantenga registros médicos completos que documenten su trayectoria desde el diagnóstico a través de todas las fases del tratamiento
6. Comunique cualquier síntoma nuevo o cambio en su estado a su equipo médico con prontitud
7. Pregunte sobre las pruebas de imagen apropiadas y asegúrese de entender su propósito y momento
8. Sea consciente de que el seguimiento suele ser crónico, incluso después de un tratamiento exitoso
9. Comprenda las limitaciones del conocimiento actual sobre las estrategias óptimas de seguimiento
10. Participe en investigación cuando sea posible para ayudar a mejorar el tratamiento futuro de los pacientes con tumores neuroendocrinos

Información de la fuente

Título del artículo original: Recomendaciones de consenso de la ENETS para los estándares de atención en neoplasias neuroendocrinas: Seguimiento y documentación

Autores: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, todos los demás participantes de la Conferencia de Consenso de Antibes

Publicación: Neuroendocrinology 2017;105:310-319

Recibido: 8 de noviembre de 2016

Aceptado: 24 de enero de 2017

Publicado en línea: 17 de febrero de 2017

DOI: 10.1159/000458155

Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares y directrices de consenso de la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS).