¿Ayuda la cirugía en las roturas degenerativas de menisco? Un estudio de 2 años compara la artroscopia con placebo

Tabla de contenidos

• Hallazgos clave de un vistazo
• Antecedentes: Comprendiendo las roturas de menisco
• Métodos del estudio: Cómo se realizó la investigación
• Resultados detallados: Lo que descubrió el estudio
• Implicaciones clínicas: Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para pacientes
• Información de la fuente

En un estudio de 2 años con 146 adultos de 35 a 65 años con roturas degenerativas de menisco y sin osteoartritis de rodilla, los investigadores no encontraron diferencias significativas en los resultados entre quienes recibieron una meniscectomía parcial artroscópica (MPA) real y una cirugía placebo. Ambos grupos mostraron mejoras similares en el alivio del dolor, la función de la rodilla y las tasas de satisfacción, con puntuaciones WOMET que mejoraron 27,3 puntos en el grupo quirúrgico frente a 31,6 en el grupo placebo. El estudio tampoco encontró evidencia de que los pacientes con síntomas mecánicos (como bloqueo de rodilla) o tipos específicos de rotura se beneficiaran más de la cirugía. Estos resultados desafían suposiciones comunes sobre los beneficios quirúrgicos para este diagnóstico.

Antecedentes: Comprendiendo las roturas de menisco

La meniscectomía parcial artroscópica (MPA) se encuentra entre las operaciones ortopédicas más comunes en todo el mundo, particularmente para pacientes de mediana edad y mayores que experimentan dolor de rodilla por roturas degenerativas. Estas roturas a menudo se desarrollan gradualmente sin lesiones importantes y pueden causar molestias persistentes. Históricamente, el uso de MPA aumentó desde la década de 1990 hasta la de 2010 a pesar de la creciente evidencia que cuestiona su efectividad en comparación con los tratamientos no quirúrgicos.

Las guías médicas actuales suelen recomendar probar primero enfoques conservadores, como fisioterapia y tratamiento del dolor, antes de considerar la cirugía. Sin embargo, dos argumentos han respaldado el uso de MPA: algunos pacientes informan mejoría después de la cirugía cuando los tratamientos conservadores fallan, y se pensaba que ciertos subgrupos (como aquellos con "síntomas mecánicos" o roturas "inestables") se beneficiaban más. Los síntomas mecánicos incluyen sensaciones de bloqueo o chasquido en la articulación de la rodilla, mientras que las roturas inestables se refieren a patrones específicos de rotura que podrían causar más inestabilidad.

Este estudio tuvo como objetivo probar definitivamente si la MPA supera a la cirugía placebo durante un período de 24 meses. Crucialmente, también examinó si esos "subgrupos beneficiosos" presuntos experimentaron realmente mejores resultados quirúrgicos. El estudio finlandés de lesión meniscal degenerativa (FIDELITY) se basa en investigaciones anteriores y aborda una brecha crítica al incluir controles placebo rigurosos para eliminar el sesgo de las expectativas de los pacientes.

Métodos del estudio: Cómo se realizó la investigación

Los investigadores realizaron un ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego en cinco centros ortopédicos de Finlandia entre diciembre de 2007 y marzo de 2014. El estudio incluyó a 146 adultos de 35 a 65 años que cumplían criterios específicos:

• Síntomas persistentes de rodilla que duraron más de 3 meses
• Resonancia magnética y examen clínico que confirmaron una rotura degenerativa del menisco medial
• Sin osteoartritis de rodilla (confirmada mediante radiografía usando grado 0-1 de Kellgren-Lawrence)
• Sin antecedentes de traumatismo importante de rodilla o rodilla bloqueada

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a cirugía MPA real (70 pacientes) o cirugía placebo (76 pacientes). El procedimiento placebo imitó la cirugía real, con incisiones cutáneas, sonidos quirúrgicos y tiempo quirúrgico equivalente, pero no se extrajo tejido meniscal. Ambos grupos recibieron el mismo cuidado postoperatorio, incluidos dispositivos de ayuda para caminar y programas de ejercicios domiciliarios.

Los resultados clave medidos durante 24 meses incluyeron:

• Medidas primarias:
  • Puntuación WOMET (calidad de vida específica del menisco, escala 0-100)
  • Puntuación de Lysholm (función de la rodilla, escala 0-100)
  • Dolor de rodilla después del ejercicio (escala 0-10)
• Medidas secundarias: Satisfacción del paciente, tasas de desenmascaramiento del tratamiento, retorno a actividades normales y pruebas clínicas de menisco

Los investigadores también analizaron dos subgrupos: pacientes con síntomas mecánicos (46% de los participantes) y aquellos con patrones de rotura inestables (49-54% de los participantes). El análisis estadístico se centró en si las diferencias entre grupos superaban los umbrales establecidos para la significación clínica: 15,5 puntos para WOMET, 11,5 para Lysholm y 2,0 para las puntuaciones de dolor.

Resultados detallados: Lo que descubrió el estudio

En el seguimiento a 24 meses (con solo 2 participantes perdidos), ambos grupos, cirugía y placebo, mostraron una mejora sustancial desde el inicio. Sin embargo, no surgieron diferencias estadísticamente significativas entre la cirugía real y el placebo en ninguna medida de resultado:

Resultados primarios

• Puntuaciones WOMET mejoraron 27,3 puntos en el grupo MPA frente a 31,6 en el grupo placebo (diferencia: -4,3; IC 95%: -11,3 a 2,6)
• Puntuaciones de Lysholm mejoraron 23,1 puntos en el grupo MPA frente a 26,3 en el grupo placebo (diferencia: -3,2; IC 95%: -8,9 a 2,4)
• Dolor después del ejercicio disminuyó 3,5 puntos en el grupo MPA frente a 3,9 en el grupo placebo (diferencia: -0,4; IC 95%: -1,3 a 0,5)

El ajuste por edad, sexo y cambios degenerativos menores no alteró estas conclusiones. La figura 2 del artículo original confirma visualmente trayectorias de mejora superpuestas durante todo el período de estudio.

Resultados secundarios

Las tasas de satisfacción del paciente y la mejoría percibida fueron casi idénticas entre grupos:

• 77,1% satisfechos con MPA frente a 78,4% con placebo (p=1,000)
• 87,1% informaron mejoría con MPA frente a 85,1% con placebo (p=0,812)
• Solo el 7,1% de los pacientes de MPA solicitaron desenmascaramiento debido a síntomas persistentes frente al 9,2% de los pacientes de placebo (p=0,767)

Otros hallazgos notables:

• Tasas de reoperación: 5,7% (MPA) frente a 9,2% (placebo)
• Ocurrió 1 evento adverso grave (infección de rodilla) en el grupo MPA
• No hubo diferencias en el retorno a actividades normales (72,5% frente a 78,4%) o en pruebas meniscales positivas durante los exámenes clínicos

Análisis de subgrupos

Contrario a suposiciones comunes:

• Los pacientes con síntomas mecánicos (bloqueo/chasquido) no mostraron beneficio adicional con MPA
• Aquellos con patrones de rotura inestables (longitudinales, en asa de cubo o en colgajo) tampoco mostraron ventaja con la cirugía

Las pruebas estadísticas de interacción confirmaron que no hubo diferencias significativas en los resultados para ningún subgrupo (p>0,05 para todas las comparaciones).

Implicaciones clínicas: Qué significa esto para los pacientes

Este ensayo aleatorizado de 2 años proporciona evidencia sólida de que la meniscectomía parcial artroscópica no ofrece ventaja detectable sobre la cirugía placebo para pacientes con roturas degenerativas de menisco y sin osteoartritis. Los resultados casi idénticos en ambos grupos sugieren que los beneficios percibidos de la cirugía pueden derivarse en gran medida de efectos placebo, curación natural o rehabilitación con ejercicio.

Notablemente, el estudio desafía dos creencias ampliamente sostenidas sobre cuándo la cirugía podría ayudar:

1. Los síntomas mecánicos (como bloqueo o chasquido de rodilla) no predijeron mejores resultados quirúrgicos.
2. Los patrones de rotura inestables (a menudo considerados más graves) no mostraron beneficio adicional con MPA.

Estos hallazgos se alinean con las guías recientes que desaconsejan la MPA como tratamiento de primera línea. También ayudan a explicar por qué los pacientes que "fracasan" en el tratamiento conservador y luego optan por la cirugía a menudo informan mejoría: el acto de someterse a cualquier procedimiento parece igualmente efectivo que la extracción real del menisco en esta población.

Limitaciones del estudio

Aunque robusto, este ensayo tuvo limitaciones importantes:

• Excluyó a pacientes con roturas meniscales traumáticas (por ejemplo, por caídas o lesiones deportivas), por lo que los resultados se aplican solo a roturas degenerativas.
• El seguimiento se limitó a 2 años; los resultados a más largo plazo siguen siendo desconocidos.
• Todos los participantes eran finlandeses, lo que potencialmente limita la generalización a otras poblaciones.
• 24 pacientes elegibles rechazaron la aleatorización y se sometieron a MPA directamente, aunque sus resultados parecieron similares a los de los participantes del ensayo.

El diseño de cirugía placebo, aunque científicamente riguroso, también plantea consideraciones éticas sobre la realización de procedimientos simulados. Sin embargo, se consideró justificable el riesgo mínimo y el alto valor clínico de los hallazgos.

Recomendaciones para pacientes

Con base en estos resultados, los pacientes con roturas degenerativas de menisco y sin osteoartritis deben considerar lo siguiente:

1. Priorizar enfoques no quirúrgicos: Los programas de ejercicio, fisioterapia y tratamiento del dolor deben ser la estrategia de tratamiento inicial.
2. Cuestionar la cirugía por síntomas mecánicos: No asuma que las sensaciones de bloqueo/chasquido requieren cirugía inmediata; estos síntomas no predijeron mejores resultados en este estudio.
3. Comprender los efectos placebo: Reconozca que los beneficios quirúrgicos percibidos pueden derivarse de la curación natural o factores psicológicos más que de la extracción de tejido.
4. Discutir alternativas: Si considera MPA después del fracaso del tratamiento conservador, consulte con su médico sobre programas de ejercicio supervisado u otras opciones.
5. Monitorizar resultados a largo plazo: Aunque los datos a 2 años no muestran ventaja quirúrgica, continúe con controles regulares para seguir la salud de la rodilla.

Estas recomendaciones se alinean con las guías actuales de las principales asociaciones ortopédicas mientras incorporan la evidencia innovadora de este ensayo sobre efectos placebo.

Información de la fuente

Título de la investigación original: Meniscectomía parcial artroscópica versus cirugía placebo para una rotura degenerativa de menisco: un seguimiento a 2 años del ensayo controlado aleatorizado
Autores: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen, los investigadores de FIDELITY
Revista: Annals of the Rheumatic Diseases (2018;77:188-195)
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares y preserva todos los datos y hallazgos originales.