Citomegalovirus en el embarazo: factores de riesgo, cribado y prevención

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• Perfil de paciente de alto riesgo para citomegalovirus
• Transmisión del CMV y prevención primaria ineficaz
• Prevención secundaria del CMV con tratamiento antiviral
• Controversia y guías sobre el cribado de CMV
• Diferencias entre infección primaria y no primaria por CMV
• Abordaje práctico del cribado y diagnóstico del CMV
• Transcripción completa

Perfil de paciente de alto riesgo para citomegalovirus

El Dr. Yves Ville, MD, identifica una población específica de alto riesgo para la infección primaria por citomegalovirus. La paciente típica es una mujer joven con un nivel socioeconómico alto. Suele tener un primer hijo de dos o tres años de edad. Este niño generalmente acude a una guardería mientras la madre trabaja.

El Dr. Yves Ville, MD, afirma que este perfil conlleva un riesgo prospectivo del 10% de contraer CMV (citomegalovirus) durante un segundo embarazo. Esto representa un riesgo extremadamente alto en medicina perinatal. A pesar de este riesgo conocido, ningún país recomienda actualmente el cribado universal de CMV durante el embarazo.

Transmisión del CMV y prevención primaria ineficaz

La transmisión del citomegalovirus ocurre a través de múltiples fluidos corporales de niños infectados. El Dr. Yves Ville, MD, explica que el virus está presente en lágrimas, saliva, orina y heces. Aproximadamente el 80% de los niños en guarderías excretan CMV en su orina.

Estos niños pueden eliminar el virus durante dos a cuatro años. Esto hace que su evitación sea casi imposible. Incluso las prácticas de higiene cuidadosas suelen ser insuficientes. El Dr. Ville describe la prevención primaria como "ineficaz" porque las parejas también pueden infectarse y transmitir el virus a la mujer embarazada.

Prevención secundaria del CMV con tratamiento antiviral

La prevención secundaria ofrece beneficios significativos para la infección por citomegalovirus. El Dr. Yves Ville, MD, enfatiza que el cribado precoz puede identificar infecciones primarias recientes. El tratamiento con valaciclovir puede entonces reducir drásticamente el riesgo de transmisión.

Sin intervención, la tasa de transmisión fetal para la infección primaria por CMV es aproximadamente del 30%. El tratamiento con valaciclovir disminuye este riesgo tres veces, reduciéndolo a aproximadamente el 10%. Esta reducción sustancial del riesgo constituye un argumento sólido para implementar programas de cribado de CMV en el embarazo temprano.

Controversia y guías sobre el cribado de CMV

El Dr. Yves Ville, MD, aborda la controversia continua en torno al cribado del citomegalovirus. Las autoridades sanitarias suelen expresar preocupación por inquietar innecesariamente a las mujeres embarazadas. Sin embargo, el Dr. Ville argumenta que las mujeres bien educadas en categorías de alto riesgo desean esta información.

El desafío radica en investigaciones obsoletas que contaminan la literatura actual. El Dr. Yves Ville, MD, afirma que los estudios anteriores a cuatro años deben descartarse debido a metodologías inexactas. Los comités de salud suelen basarse en estos datos antiguos, creando barreras para implementar guías de cribado modernas a pesar de los avances recientes en la comprensión.

Diferencias entre infección primaria y no primaria por CMV

La infección por citomegalovirus se presenta de forma diferente a otras infecciones perinatales como la toxoplasmosis. El Dr. Yves Ville, MD, explica que las mujeres pueden experimentar infecciones no primarias por CMV incluso con inmunidad previa. Los factores de riesgo para infecciones no primarias difieren significativamente de las infecciones primarias.

El CMV primario se correlaciona fuertemente con tener un hijo en guardería. La infección no primaria parece asociarse con hacinamiento y contacto cercano con múltiples niños. La epidemiología varía por país: en algunas naciones como China y Vietnam, casi el 100% de la población es inmune, pero aún tienen entre el 1% y el 4,3% de bebés nacidos con infección por CMV por infecciones maternas no primarias.

Abordaje práctico del cribado y diagnóstico del CMV

El Dr. Yves Ville, MD, proporciona un enfoque práctico claro para el cribado del citomegalovirus. Las mujeres que planean embarazo o ya están embarazadas con otro hijo deberían solicitar serología para CMV (pruebas de IgG/IgM). Un resultado negativo significa ausencia de infección previa, requiriendo higiene cuidadosa durante el primer trimestre con repetición de la prueba a las 15 semanas.

Si tanto IgG como IgM son positivas, pruebas adicionales con avidez de IgG pueden determinar el momento de la infección. Las infecciones ocurridas dentro de los tres meses requieren consideración como alto riesgo. El Dr. Ville recomienda tratamiento con valaciclovir y either biopsia de vellosidades coriales (BVC) a las 13-14 semanas o amniocentesis a las 16-17 semanas para diagnóstico definitivo. Prefiere la BVC ya que proporciona certeza sobre el estado de infección en el primer trimestre.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo suelen infectarse las mujeres embarazadas con citomegalovirus? ¿Cómo suele surgir la primera sospecha de infección por citomegalovirus?

Dr. Yves Ville, MD: Correcto. Como mencioné, existen dos tipos de infección por citomegalovirus: no primaria y primaria. Lo que conocemos completamente es la infección primaria por citomegalovirus. Este es un perfil típico de la diana del virus: una mujer joven con alto nivel socioeconómico, cuyo primer bebé ya tiene dos o tres años. Normalmente, este primer bebé queda en una guardería porque la madre trabaja durante el día.

Este es el perfil típico; el 99% de los casos de citomegalovirus son así. Esta es una población de muy alto riesgo porque estas mujeres con ese perfil, prospectivamente, cuando inician su segundo embarazo, tienen un 10% de riesgo de contraer citomegalovirus. No existe un riesgo tan alto en ningún otro ámbito de la medicina perinatal. Y sin embargo, ningún país del mundo aboga por el cribado del citomegalovirus.

Aunque se conoce este perfil de mujeres, y el citomegalovirus circula en las guarderías. Se infectan por sus hijos. El virus está en todas partes en el bebé: en lágrimas, saliva, orina y heces. Así que es muy difícil evitar el contacto, incluso si son cuidadosas.

A veces también, lo cual es una lástima, ellas sí saben; son muy cuidadosas ellas mismas, y piden al marido que haga el trabajo. Y entonces el marido no es inmune, contrae citomegalovirus, y luego contagia a la madre. Así que la prevención primaria es ineficaz.

Lo que se ha demostrado recientemente es que la prevención secundaria del citomegalovirus también es eficaz. Así que si se criba temprano, y se detecta una infección primaria reciente, el valaciclovir—que mencioné para tratar fetos infectados—se administra a la madre, y se reduce el riesgo de transmisión tres veces. En lugar del 30%, se reduce al 10%. Así que es otro argumento en los últimos meses o años para abogar por el cribado del citomegalovirus.

Pero cuando se aboga por el cribado en el embarazo, especialmente recientemente, hay mucha controversia. "Vas a preocupar a las mujeres por nada". Si tengo 35 años, estoy bien educada y con buenos recursos. Tengo mi primer bebé en una guardería. Quiero saber si tengo un 10% de riesgo de contraer esta desagradable infección, creo.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuál es la forma correcta de abordar el citomegalovirus? ¿Deberían los niños, el primer hijo, ser cribados regularmente o el marido o solo la mujer embarazada?

Dr. Yves Ville, MD: Solo la mujer embarazada necesita cribado de citomegalovirus. El niño tendrá este virus del citomegalovirus. El 80% de los niños en una guardería eliminan CMV en su orina. 80%. Y cuando eliminan CMV en su orina, lo hacen durante 2, 3, 4 años. No tiene sentido cribar a los niños para citomegalovirus. Solo la mujer embarazada necesita cribado de citomegalovirus.

El esfuerzo es en el primer trimestre. Nuevamente, el gran avance es que hemos demostrado que después del primer trimestre, el citomegalovirus no importa. ¿Cribado del citomegalovirus mediante serología? Nuestro programa de investigación se centra ahora en la infección no primaria por citomegalovirus porque actualmente no existe un marcador de infección no primaria por citomegalovirus. Y es difícil para las mujeres embarazadas. Así que eso es importante.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Existe alguna posibilidad nueva de que se incluya en alguna guía de cribado, o no?

Dr. Yves Ville, MD: Hemos estado impulsando esto durante años. La última oferta de cribado de citomegalovirus fue hace dos años, y no fue aceptada por las autoridades sanitarias. Creo que ahora es un gran error. Pero las cosas se mueven muy rápido.

Cuando se cuestiona a las autoridades sanitarias, convocan comités independientes para examinar el problema. Luego revisan la literatura. Y la literatura sobre CMV—puedes tirar a la basura todo lo que tenga más de cuatro años. Porque todo lo anterior será una fábula de cosas que no son precisas, que mezclan conceptos diferentes.

Así que la literatura está contaminada por los estudios antiguos. Y aún así, esos comités no quieren mirar solo las series de investigación recientes porque necesitan tener una visión más profunda. Después de todo, no saben nada sobre el problema del citomegalovirus. Así que es inútil.

Dr. Anton Titov, MD: Así que el citomegalovirus puede ocurrir nuevamente, lo que podría ser una infección secundaria. Es diferente de la toxoplasmosis, que, si alguien la tuvo antes, no la tendría nuevamente.

Dr. Yves Ville, MD: Exactamente. Puedes tener una infección no primaria por citomegalovirus. Los factores de riesgo para citomegalovirus no son los mismos. Probablemente necesiten clasificarse país por país.

Por ejemplo, en China, en Vietnam, en India, el número de bebés—proporción de bebés nacidos infectados con citomegalovirus—es aproximadamente del 4,3% y 1%. Lo mismo aquí en Francia, por ejemplo. Pero todos ellos nacen casi de infecciones no primarias por citomegalovirus en la madre porque esta población es inmune, casi el 100% de la población casi. Pero aún así, tienen la misma tasa de infección al nacer.

Mientras que en Francia, Holanda, Gran Bretaña, es aproximadamente 50/50. Así que, para estos países, es diferente. Tenemos un programa de citomegalovirus en este momento con Vietnam. Necesitamos encontrar marcadores de citomegalovirus que puedan identificar la infección no primaria por citomegalovirus también temprano en el embarazo.

Ya sea una infección primaria o no primaria por citomegalovirus, el problema clínico es temprano en el embarazo, no después. Así que estamos progresando. Todos estos avances recientes han ocurrido en tres, cuatro años.

Dr. Anton Titov, MD: Así que si una mujer embarazada o una mujer que planea embarazo y ya tiene un hijo está viendo esta conversación, ¿qué debería hacer?

Dr. Yves Ville, MD: Debería solicitar serología para citomegalovirus (pruebas de IgG/IgM). Si tiene una serología negativa, sin IgM, sin IgG, debería ser cuidadosa durante los primeros tres meses. Luego debería comprobar una vez más alrededor de las 15 semanas. Si sigue siendo negativa para citomegalovirus, no necesita preocuparse por ello. El citomegalovirus puede ocurrir y no es problema.

En el primer trimestre, cuando se comprueba, encontramos IgM e IgG—no solo IgM, la IgM sola no significa nada—IgG e IgM. Eso significa que tuvo una infección reciente. Puedes ser un poco más preciso solicitando avidez de IgG, que es una característica de la IgG. Separas los anticuerpos viejos de los jóvenes, por así decirlo.

Y la avidez de IgG te dirá si la infección por citomegalovirus ocurrió hace más de tres meses o menos de tres meses. Si fue hace menos de tres meses, entonces debe considerarse de alto riesgo. Debe recibir valaciclovir.

Y entonces podría someterse a una biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) en la semana 13, justo al final del primer trimestre, o a una amniocentesis en la semana 16 o 17. Yo recomiendo hacerlo antes, alrededor de las 13-14 semanas de gestación, porque si la BVC es negativa a las 13-14 semanas, se tiene la certeza de que no existe riesgo para el embrión.

Si se realiza una amniocentesis en la semana 17 y el resultado es positivo, no se sabe si la infección por citomegalovirus acaba de producirse o si ocurrió antes de la semana 14. Por lo tanto, persiste esta incertidumbre de un mes. Así que prefiero tener la seguridad en el primer trimestre, justo al final. Y si la BVC es positiva, entonces se procede de nuevo con el tratamiento antiviral para este citomegalovirus.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Y si los resultados de laboratorio son positivos para anticuerpos IgG pero no para IgM?

Dr. Yves Ville, MD: Eso significa que era inmune antes del embarazo. Por lo tanto, en teoría, está potencialmente expuesta a una infección no primaria por citomegalovirus. Pero en la infección no primaria por citomegalovirus, no encontramos los mismos factores de riesgo. No está asociada con el primer hijo en la guardería, etc.

Lo más probable es que la infección no primaria por citomegalovirus sea un efecto de la contaminación por hacinamiento. Hemos observado que en mujeres, al examinar su estilo de vida, están mucho más cerca de muchos niños y muchas personas en la misma casa. Así que el hacinamiento es probablemente un factor de riesgo más que cualquier otra cosa para la infección no primaria por citomegalovirus, al menos en Francia.

Pero esto debe estudiarse epidemiológicamente en cada país porque no sabemos mucho sobre las infecciones no primarias por citomegalovirus.