Comprensión y tratamiento de la disfunción primaria del injerto tras el trasplante cardíaco

Saltar a sección

• Resumen de las complicaciones del trasplante cardíaco
• ¿Qué es la disfunción primaria del injerto?
• Factores del donante: edad y causa de muerte
• Factores del receptor e impacto de la ECMO
• Manejo de la disfunción del injerto con soporte mecánico
• Transcripción completa

Resumen de las complicaciones del trasplante cardíaco

El Dr. Pascal Leprince, médico especialista en cirugía cardíaca y experto en trasplantes, clasifica las complicaciones postrasplante en tres tipos principales. La primera categoría incluye riesgos quirúrgicos generales comunes a muchas intervenciones cardíacas mayores. Entre estos se encuentran la hemorragia, que conlleva mayor riesgo si el paciente ha sido intervenido previamente en el tórax, y las arritmias cardíacas. Una complicación quirúrgica menos frecuente pero grave es el accidente cerebrovascular o ictus.

¿Qué es la disfunción primaria del injerto?

Una complicación específica y crítica del trasplante cardíaco es la disfunción primaria del injerto. El Dr. Pascal Leprince la describe como el fallo del nuevo corazón para funcionar correctamente inmediatamente después de la cirugía. Esto ocurre durante el proceso de desconexión de la bomba de circulación extracorpórea, que requiere un injerto funcional. La incidencia de esta complicación varía ampliamente, entre el 5% y el 25%, y depende en gran medida de la experiencia del equipo quirúrgico.

La disfunción primaria del injerto presenta distintos grados de gravedad. Los casos leves pueden requerir únicamente medicación intravenosa temporal para apoyar la contracción cardíaca. Los casos más graves necesitan soporte circulatorio mecánico prolongado para mantener estable al paciente mientras el nuevo corazón se recupera.

Factores del donante: edad y causa de muerte

Las características del donante cardíaco son un determinante principal del riesgo de disfunción primaria del injerto. El Dr. Pascal Leprince destaca una diferencia internacional significativa: la edad media del donante en Francia es de 44 años, frente a los 33 años en Estados Unidos. Esta brecha de edad tiene implicaciones profundas porque los donantes de mayor edad suelen tener causas de muerte diferentes, principalmente accidentes cerebrovasculares.

El Dr. Pascal Leprince explica que la muerte del donante por ictus sugiere problemas vasculares subyacentes, incluido el potencial de ateroma o placa de colesterol en las arterias coronarias. Esto puede comprometer la calidad del injerto. Por el contrario, los donantes más jóvenes suelen fallecer por traumatismos como accidentes de tráfico o heridas por arma de fuego, que pueden no afectar directamente la calidad del tejido cardíaco.

Factores del receptor e impacto de la ECMO

Resulta notable que el estado del receptor del trasplante sea también una causa directa de disfunción del injerto. El Dr. Pascal Leprince señala que muchos receptores están gravemente enfermos antes de la cirugía, frecuentemente pasan más de dos semanas en UCI, intubados y con disfunción renal. Un gran porcentaje, cercano al 50% en su experiencia, son estabilizados con ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) antes del trasplante.

El Dr. Pascal Leprince colaboró con investigadores de la Universidad de Columbia para estudiar este fenómeno. Su investigación de laboratorio demostró que el suero de pacientes con ECMO pretrasplante puede inducir directamente disfunción en las células cardíacas. Este hallazgo confirma que el estado fisiológico gravemente inflamado y estresado del receptor es un agresor independiente para el frágil corazón trasplantado.

Manejo de la disfunción del injerto con soporte mecánico

Dada la alta prevalencia de receptores enfermos y el uso de donantes de mayor edad, el manejo de la disfunción primaria del injerto se ha convertido en una parte central de la atención moderna del trasplante. El Dr. Pascal Leprince afirma que su equipo utiliza proactivamente la ECMO después del trasplante como sistema de soporte circulatorio mecánico. Este dispositivo ayuda a la circulación sanguínea del paciente, proporcionando tiempo vital y apoyo para que el nuevo injerto cardíaco se recupere del inmenso estrés del trasplante.

Este enfoque es una respuesta directa a la compleja interacción de factores del donante y receptor que conducen al fallo del injerto. Al anticipar la necesidad de soporte, el Dr. Pascal Leprince y sus colegas pretenden mejorar los resultados en los casos de trasplante más desafiantes.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Usted es un cirujano de trasplante cardíaco de referencia. ¿Qué efectos adversos y complicaciones observa tras el trasplante cardíaco?

Dr. Anton Titov, MD: Usted coescribió las guías internacionales sobre los problemas con los corazones trasplantados.

Dr. Pascal Leprince, MD: Existen tres tipos de complicaciones tras el trasplante cardíaco. La primera complicación está relacionada con la operación quirúrgica. Podemos enfrentarnos a las mismas complicaciones que en cirugía convencional, por ejemplo, en cirugía de bypass coronario. Esta complicación es la hemorragia. A veces el paciente ya había sido intervenido muchas veces antes, entonces el riesgo de sangrado es mayor.

Otras complicaciones podrían ser arritmias cardíacas y ACV, accidente cerebrovascular. El ictus es una complicación de bajo riesgo, pero puede ocurrir.

Pero existe una complicación tras el trasplante cardíaco. Este efecto secundario no es común en otras enfermedades. Es el fallo del injerto cardíaco. El fallo primario del injerto cardíaco en algunos pacientes recién trasplantados ocurre justo después de la cirugía.

Un paciente está en circulación extracorpórea durante la cirugía de trasplante cardíaco. Luego el corazón reinicia su actividad tan pronto como la sangre fluye por la arteria coronaria del injerto. El corazón simplemente recomienza a latir. Entonces se comienza a retirar la circulación extracorpórea.

Pero para desconectar al paciente de la circulación extracorpórea, se necesita un injerto funcional, el nuevo corazón. De vez en cuando, surge un problema. No es tan raro porque depende de la calidad del equipo quirúrgico. Oscila entre el 5% y el 25%.

Dr. Anton Titov, MD: Puede enfrentarse a disfunción del nuevo injerto cardíaco. Significa que el nuevo injerto cardíaco al menos requerirá algunas perfusiones intravenosas para mejorar la contracción cardíaca. Esto es aceptable. A veces un paciente solo requiere perfusiones intravenosas con medicación durante unos días. Diría que no es una disfunción cardíaca grave.

Pero algunos pacientes con fallo del injerto cardíaco deben mantenerse con soporte circulatorio mecánico. La disfunción primaria del injerto cardíaco significa que no se debe a otra complicación. Es simplemente el injerto cardíaco que no funciona bien por sí mismo.

Esto es interesante. La disfunción primaria del injerto cardíaco puede estar relacionada, por supuesto, con el propio injerto cardíaco. La complicación tras el trasplante cardíaco puede estar relacionada con el corazón del donante. La gente debe entender que, por ejemplo, en Francia, la edad media del donante cardíaco es de 44 años. En comparación, en Estados Unidos, la edad media del donante cardíaco es de 33 años. Esto marca una enorme diferencia.

Porque sabemos que con un donante de mayor edad, la tasa de fallo primario del injerto cardíaco es mayor. Esto ocurre no solo porque los donantes cardíacos en Francia son mayores, sino porque la causa de muerte de los donantes cardíacos de mayor edad es diferente en comparación con la causa de muerte de donantes cardíacos más jóvenes.

A veces se tiene un donante cardíaco joven. La causa principal de muerte es herida por arma de fuego o arma blanca, o accidentes de tráfico. Por otro lado, es suicidio.

Dr. Anton Titov, MD: Puede revisarse las causas de muerte de donantes cardíacos de mayor edad. La causa principal de muerte es principalmente un ictus. Esto significa que los donantes cardíacos de mayor edad tienen diferentes problemas vasculares. Tienen mayor riesgo de presentar ateroma no solo en el cerebro sino también en el corazón. El ateroma es placa de colesterol.

Esto podría explicar algunas diferencias que enfrentamos entre distintos países en las tasas de fallo primario del injerto cardíaco.

Dr. Pascal Leprince, MD: Estamos examinando diferentes causas de muerte de los donantes cardíacos. Esta es una de las razones de la disfunción del injerto cardíaco tras el trasplante. Pero existe otra razón para el fallo del injerto cardíaco. Para mí es más interesante.

Tenemos una colaboración con un colega de la Universidad de Columbia en Nueva York. Hemos demostrado que el receptor del trasplante cardíaco puede ser la causa de la disfunción del injerto. Porque solo hay que pensar si se quiere contar una buena historia: el injerto cardíaco por sí mismo es muy frágil. Un corazón trasplantado es un órgano frágil.

Porque el corazón estaba en el donante que estaba en muerte cerebral. La muerte cerebral es muy agresiva para los tejidos del donante. Luego el corazón fue extraído, enfriado, transportado, trasplantado. Entonces el corazón recibió la sangre del receptor fluyendo por las arterias coronarias. Esto es muy agresivo para el injerto. ¡Es un gran estrés para el corazón! Esto es muy, muy estresante para el corazón.

Pero luego si se tiene un receptor que pasó 15 días en UCI antes del trasplante, el paciente estaba intubado; tiene disfunción renal. Un paciente está con ECMO, por ejemplo. La ECMO es una circulación extracorpórea para estabilizar al paciente durante algunos días. Esta también es una condición muy agresiva. Es una condición difícil para el órgano, para el injerto cardíaco.

La segunda opinión médica es importante. Por esto demostramos con colegas de la Universidad de Columbia que el suero de los pacientes que estaban con ECMO antes del trasplante puede provocar cierta disfunción de las células cardíacas. Lo demostramos en experimentos de laboratorio. Para mí esto es muy interesante.

La segunda opinión médica es importante. Las causas del fallo del injerto cardíaco no solo están relacionadas con la historia del donante o del injerto. Se relacionan con la historia del propio receptor. La segunda opinión médica es importante. Esto es bastante interesante.

Luego utilizamos más donantes de mayor edad. Tenemos que trasplantar pacientes que están en mal estado. En nuestra experiencia, cerca del 50% de los pacientes están con ECMO antes del trasplante cardíaco. Eso significa que tenemos que enfrentarnos a disfunción orgánica grave, disfunción cardíaca tras el trasplante.

Por esto, en nuestra experiencia, utilizamos más este sistema de ECMO después del trasplante. Es un sistema de soporte circulatorio mecánico extracorpóreo. Esto no es un pulmón artificial. Es también un dispositivo de circulación sanguínea para ayudar a la circulación sanguínea del paciente para que el injerto se recupere.