Esta guía integral de destacados expertos europeos en oncología ofrece recomendaciones actualizadas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer epitelial de ovario. Las directrices subrayan que la extirpación quirúrgica completa del tumor visible sigue siendo el factor más importante para la supervivencia, recomiendan pruebas genéticas para todas las pacientes con tumores de alto grado para orientar las decisiones terapéuticas, y proporcionan enfoques de tratamiento específicos según el estadio y subtipo del cáncer. El documento destaca que el tratamiento personalizado basado en las características tumorales y los marcadores genéticos puede mejorar significativamente los resultados en pacientes con cáncer de ovario.
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Guía completa del cáncer epitelial de ovario: diagnóstico, tratamiento y seguimiento
Tabla de contenidos
- Introducción: Comprender el cáncer de ovario
- Diagnóstico: Cómo se detecta el cáncer de ovario
- Tipos de cáncer y características moleculares
- Estadificación del cáncer y evaluación del riesgo
- Tratamiento del cáncer en estadio inicial (estadio I-II)
- Tratamiento del cáncer avanzado (estadio III-IV)
- Información de la fuente
Introducción: Comprender el cáncer de ovario
El cáncer epitelial de ovario (CEO) representa un grupo diverso de enfermedades con distintas características clínicas, patológicas y moleculares. El cáncer de ovario es la segunda neoplasia ginecológica más letal a nivel mundial después del cáncer de cuello uterino, y la más mortal en países desarrollados. Trágicamente, aproximadamente 200.000 mujeres fallecieron por cáncer de ovario en todo el mundo en 2020.
Investigaciones realizadas entre 1990 y 2019 muestran que las regiones muy desarrolladas presentan la mayor carga y tasas de mortalidad por esta enfermedad. Varios factores pueden influir en el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de ovario. La infertilidad, la nuliparidad, el tratamiento con estrógenos y la obesidad se han identificado como factores de riesgo que podrían explicar la incidencia creciente en países desarrollados.
Afortunadamente, existen algunos factores protectores. El uso de anticonceptivos orales, especialmente durante períodos prolongados, y la lactancia materna pueden reducir la incidencia. Un estudio reciente de gran envergadura reveló diferencias significativas en los factores de riesgo entre distintos subtipos de cáncer de ovario. Un mayor número de hijos, una menopausia más temprana y la ligadura de trompas se asociaron más firmemente con la reducción del riesgo en ciertos tipos de cáncer, mientras que la endometriosis se asoció con un mayor riesgo en otros.
Diagnóstico: Cómo se detecta el cáncer de ovario
Actualmente, no existe un método de cribado fiable para el cáncer de ovario. La mayoría de las mujeres son diagnosticadas basándose en síntomas, presentándose la mayoría en estadio avanzado. Reconocer los síntomas tempranamente es crucial, aunque desafiante porque pueden ser inespecíficos. Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal o pélvico, estreñimiento, diarrea, frecuencia urinaria, sangrado vaginal, distensión abdominal y fatiga.
En la enfermedad avanzada, la acumulación de líquido en el abdomen (ascitis) y las masas abdominales provocan hinchazón, náuseas, pérdida de apetito, indigestión y sensación de saciedad rápida. Si la enfermedad se extiende a la cavidad torácica, puede producir acumulación de líquido y síntomas respiratorios.
El estudio diagnóstico estándar para pacientes con sospecha de CEO debe incluir:
- Historia clínica detallada y exploración física
- Determinación sérica de CA-125 (un marcador tumoral)
- Marcadores tumorales adicionales (CEA y CA19-9) para carcinoma mucinoso
- Endoscopia si se elevan ciertos marcadores tumorales
- Ecografía transabdominal y transvaginal por examinador experto
- Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis
- Estudio anatomopatológico de muestra tumoral adecuada
- Evaluación citológica del líquido pleural si está presente
La prueba sanguínea de CA-125 ayuda al diagnóstico y está elevada en aproximadamente el 85% de las pacientes con enfermedad avanzada. Sin embargo, es menos útil en enfermedad en estadio inicial, ya que solo se eleva en aproximadamente el 50% de los casos en estadios tempranos. Es importante destacar que el CA-125 no es específico del cáncer de ovario y puede estar elevado en otros cánceres y condiciones benignas como endometriosis y quistes ováricos.
Tipos de cáncer y características moleculares
El cáncer epitelial de ovario representa la mayoría (aproximadamente 90%) de las neoplasias malignas ováricas. Los expertos reconocen al menos cinco subtipos distintos basados en análisis detallados:
El carcinoma seroso de alto grado (CSAG) es el más común, representando el 70% de los casos. Esta forma agresiva frecuentemente presenta mutaciones genéticas en los genes BRCA1/2 y responde bien a ciertas terapias dirigidas.
El carcinoma endometrioide (CE) representa el 10% de los casos y suele presentar características genéticas diferentes incluyendo mutaciones en CTNNB1 y ARID1A.
El carcinoma de células claras (CCC) representa el 6%-10% de los casos y se asocia con mutaciones en ARID1A y PI3KCA.
El carcinoma seroso de bajo grado (CSBG) representa el 5% de los casos y típicamente presenta mutaciones en KRAS y BRAF.
El carcinoma mucinoso (CM) representa el 3%-4% de los casos con mutaciones en CDKN2A y KRAS.
Cada subtipo representa una enfermedad distinta con diferente origen, desarrollo, características clínicas y pronóstico. Esta complejidad subraya por qué la clasificación tumoral precisa por patólogos expertos es crucial para las decisiones de tratamiento personalizado.
Estadificación del cáncer y evaluación del riesgo
Todas las pacientes con cáncer de ovario deben ser estadificadas quirúrgicamente según el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Este sistema de estadificación clasifica el cáncer desde el Estadio I (confinado a los ovarios) hasta el Estadio IV (diseminación distante más allá del abdomen).
Existe una fuerte conexión entre la cantidad de tumor remanente después de la cirugía y la supervivencia de la paciente. La imagen preoperatoria puede ayudar a predecir si podría lograrse la extirpación tumoral completa. La evaluación diferencia entre la diseminación tumoral en superficies orgánicas versus la invasión orgánica real, lo que afecta la estadificación y las decisiones de tratamiento.
Cuando la enfermedad parece susceptible de extirpación basándose en las imágenes, y no existen contraindicaciones quirúrgicas o médicas, debe realizarse la estadificación quirúrgica para explorar la extensión de la enfermedad y evaluar la probabilidad de lograr una extirpación tumoral óptima.
Tratamiento del cáncer en estadio inicial (estadio I-II)
El objetivo de la cirugía para el cáncer de ovario inicial es la extirpación tumoral completa y una estadificación adecuada. Esto típicamente incluye procedimientos exhaustivos para determinar la extensión exacta de la enfermedad. La estadificación quirúrgica proporciona información pronóstica crucial y determina si se necesita quimioterapia.
Aproximadamente el 60% de las pacientes con cáncer de ovario aparentemente inicial presentarán enfermedad más avanzada después de la estadificación quirúrgica exhaustiva, lo que impacta significativamente en las decisiones de tratamiento y los resultados.
Para las pacientes que necesitan quimioterapia después de la cirugía, el tratamiento estándar consiste en seis ciclos de quimioterapia basada en platino. Las investigaciones muestran que el beneficio de la quimioterapia depende en gran medida del subtipo específico de cáncer:
La quimioterapia adyuvante generalmente se recomienda para la mayoría de los cánceres en estadio I-IIB, con combinación de paclitaxel-carboplatino o carboplatino solo durante seis ciclos. Sin embargo, el beneficio es incierto y puede considerarse opcional para ciertos subtipos de menor riesgo incluyendo carcinoma seroso de bajo grado estadio IB-IC, carcinoma de células claras estadio IA-IC1, carcinoma endometrioide de bajo grado estadio IB-IC y tipos específicos de carcinoma mucinoso.
Para pacientes jóvenes que desean preservar la fertilidad, puede considerarse cirugía conservadora de fertilidad después de una discusión exhaustiva sobre los riesgos potenciales. Las pacientes con Estadio IA de cualquier histotipo o Estadio IC1-2 con afectación ovárica unilateral e histología favorable pueden ser candidatas para preservar el ovario no afectado y el útero.
Tratamiento del cáncer avanzado (estadio III-IV)
En el cáncer de ovario avanzado, la cirugía pretende lograr una citoreducción completa u óptima, meaning extirpación de todo tumor visible. Se ha demostrado que esto aumenta significativamente tanto la supervivencia global como la supervivencia libre de progresión. Lograr esto frecuentemente requiere procedimientos quirúrgicos extensos que pueden incluir resección intestinal, cirugía diafragmática, esplenectomía y disección ganglionar.
Evidencia sólida sugiere que la experiencia quirúrgica y la formación especializada mejoran significativamente las tasas de extirpación tumoral completa. Por tanto, se aconseja que las pacientes con enfermedad avanzada se sometan a cirugía en centros especializados con infraestructura adecuada y equipos experimentados.
El momento de la cirugía en relación con la quimioterapia se considera cuidadosamente. El enfoque estándar para pacientes con enfermedad en estadio III-IV es la cirugía citorreductora primaria si la paciente está físicamente capacitada y parece achievable la resección completa, seguida de tratamiento sistémico. Para pacientes donde la resección completa en la cirugía inicial parece improbable, o si la cirugía extensa no es tolerable debido a otros problemas de salud, puede administrarse quimioterapia antes de la cirugía.
Después de la cirugía, se recomienda quimioterapia sistémica para todas las pacientes con cáncer de ovario avanzado, considerándose añadir terapia antiangiogénica y tratamientos de mantenimiento. La quimioterapia estándar consiste en seis ciclos de paclitaxel (175 mg/m²) más carboplatino administrados por vía intravenosa cada 3 semanas.
Para pacientes con contraindicaciones para paclitaxel (alergia, neuropatía o intolerancia), la combinación de carboplatino con docetaxel o doxorubicina liposomal pegilada puede considerarse como alternativa. Para pacientes más frágiles, la quimioterapia semanal con dosis más bajas de ambos fármacos puede ser una opción que mantiene la efectividad mientras potencialmente mejora la calidad de vida.
Información de la fuente
Título del artículo original: Cáncer epitelial de ovario de novo y recidivante: Guía de práctica clínica de ESMO para diagnóstico, tratamiento y seguimiento
Autores: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann en nombre del Comité de Guías de ESMO
Publicación: Annals of Oncology, Volumen 34, Número 10, 2023
Nota: Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares y guías clínicas de la Sociedad Europea de Oncología Médica.