Este estudio exhaustivo comparó la eficacia de seis tratamientos habituales para la esclerosis múltiple durante cinco años, utilizando datos de 23.236 pacientes de 35 países. Los investigadores hallaron que natalizumab redujo el riesgo de recaída en un 56% y el empeoramiento de la discapacidad en un 57% en comparación con acetato de glatiramer, mientras que fingolimod redujo las recaídas en un 40%. El estudio aporta evidencia sólida de que las terapias de mayor eficacia ofrecen una protección superior contra la actividad de la enfermedad, mostrando natalizumab los efectos más potentes tanto en las recaídas como en los resultados de discapacidad.
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Comparación de tratamientos para la esclerosis múltiple: ¿qué terapias funcionan mejor a 5 años?
Tabla de contenidos
- Importancia de esta investigación
- Metodología del estudio
- Resultados detallados de la comparación de tratamientos
- Implicaciones clínicas para pacientes
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones prácticas para pacientes
- Información de la fuente
Importancia de esta investigación
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica en la que el sistema inmunitario ataca la cubierta protectora de las fibras nerviosas. Los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) son medicaciones que pueden reducir las recaídas (brotes de síntomas), frenar la progresión de la discapacidad y retrasar la transición a fases más avanzadas de la EM. Con múltiples opciones terapéuticas disponibles, pacientes y neurólogos necesitan evidencia clara sobre qué terapias funcionan mejor a largo plazo.
Los ensayos clínicos aleatorizados suelen comparar un tratamiento frente a placebo, pero raramente comparan múltiples tratamientos directamente entre sí. Esto crea una brecha significativa en nuestro conocimiento sobre qué terapias son más efectivas para diferentes pacientes. Este estudio internacional pretendió llenar ese vacío analizando datos del mundo real de miles de pacientes seguidos hasta cinco años.
El equipo investigador utilizó métodos estadísticos avanzados para emular lo que mostraría un ensayo aleatorizado multi-tratamiento si fuera práctico realizarlo. Compararon seis terapias comúnmente utilizadas: natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya), dimetilfumarato (Tecfidera), teriflunomida (Aubagio), interferón beta (varias marcas) y acetato de glatiramero (Copaxone), junto con la ausencia de tratamiento.
Metodología del estudio
Los investigadores analizaron datos de 23.236 pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente o síndrome clínicamente aislado (forma temprana de EM) de 74 centros médicos en 35 países. Los datos procedían del registro MSBase, una base de datos internacional que sigue a pacientes con EM a lo largo del tiempo. Los pacientes fueron seguidos desde su primera visita clínica con datos de discapacidad registrados, con un seguimiento promedio de 2,8 años.
El estudio utilizó técnicas estadísticas sofisticadas denominadas modelos estructurales marginales para comparar tratamientos considerando las diferencias entre grupos de pacientes. Este enfoque ayudó a equilibrar los grupos de comparación en factores importantes como:
- Edad, sexo y estado de gestación
- Duración de la enfermedad y nivel de discapacidad
- Historial de tratamientos previos
- Actividad reciente de recaídas
- Hallazgos en resonancia magnética (cuando disponibles)
Los pacientes fueron analizados desde su primer episodio de tratamiento registrado y seguidos hasta que cambiaron de tratamiento, lo discontinuaron o alcanzaron el final del período de estudio. Los investigadores examinaron tres resultados principales: frecuencia de recaídas, empeoramiento confirmado de la discapacidad (que dura al menos 12 meses) y mejora confirmada de la discapacidad (también dura al menos 12 meses).
Los métodos estadísticos crearon comparaciones ponderadas que esencialmente preguntaban: "¿Qué pasaría si el mismo grupo de pacientes recibiera diferentes tratamientos?" Esto permitió comparaciones más justas entre tratamientos que típicamente se prescriben a diferentes tipos de pacientes en la práctica clínica real.
Resultados detallados de la comparación de tratamientos
El estudio produjo dos tipos de comparaciones: efectos promedio del tratamiento (EPT) que muestran cómo funcionarían los tratamientos en todos los pacientes, y efectos promedio del tratamiento entre los tratados (EPTt) que muestran cómo se comparan los tratamientos en los grupos específicos de pacientes que típicamente los reciben.
Reducción de recaídas
Comparado con acetato de glatiramero (utilizado como tratamiento de referencia), varias terapias mostraron efectividad superior en reducir recaídas:
- Natalizumab: 56% de reducción en el riesgo de recaída (HR=0,44, IC 95%=0,40 a 0,50)
- Fingolimod: 40% de reducción en el riesgo de recaída (HR=0,60, IC 95%=0,54 a 0,66)
- Dimetilfumarato: 22% de reducción en el riesgo de recaída (HR=0,78, IC 95%=0,66 a 0,92)
- Teriflunomida: 11% de reducción no estadísticamente significativa (HR=0,89, IC 95%=0,75 a 1,06)
- Interferón beta: 5% de reducción con significación limítrofe (HR=0,95, IC 95%=0,89 a 1,00)
- Sin tratamiento: 35% de aumento en el riesgo de recaída (HR=1,35, IC 95%=1,27 a 1,44)
Empeoramiento de la discapacidad
Para prevenir el empeoramiento confirmado de la discapacidad (que dura al menos 12 meses):
- Natalizumab: 57% de reducción en el riesgo de empeoramiento (HR=0,43, IC 95%=0,32 a 0,56)
- Fingolimod: 15% de reducción no estadísticamente significativa (HR=0,85, IC 95%=0,67 a 1,06)
- Dimetilfumarato: 14% de reducción no estadísticamente significativa (HR=0,86, IC 95%=0,51 a 1,47)
- Teriflunomida: 44% de reducción (HR=0,56, IC 95%=0,31 a 0,99)
- Interferón beta: 8% de aumento del riesgo no significativo (HR=1,08, IC 95%=0,96 a 1,23)
- Sin tratamiento: 4% de aumento del riesgo no significativo (HR=1,04, IC 95%=0,89 a 1,21)
Mejora de la discapacidad
Para promover la mejora confirmada de la discapacidad (que dura al menos 12 meses):
- Natalizumab: 32% de aumento en la probabilidad de mejora (HR=1,32, IC 95%=1,08 a 1,60)
- Fingolimod: 18% de aumento no significativo (HR=1,18, IC 95%=0,96 a 1,46)
- Dimetilfumarato: 15% de aumento no significativo (HR=1,15, IC 95%=0,82 a 1,60)
- Teriflunomida: 30% de reducción no significativa (HR=0,70, IC 95%=0,44 a 1,11)
- Interferón beta: 3% de aumento no significativo (HR=1,03, IC 95%=0,91 a 1,18)
- Sin tratamiento: 9% de reducción no significativa (HR=0,91, IC 95%=0,78 a 1,05)
Las comparaciones por pares (modelos EPTt) confirmaron que natalizumab y fingolimod mostraron consistentemente efectos superiores comparados con otras terapias tanto para reducción de recaídas como para resultados de discapacidad. Estos resultados se mantuvieron consistentes incluso considerando hallazgos de resonancia magnética y utilizando diferentes tratamientos de referencia para la comparación.
Implicaciones clínicas para pacientes
Este estudio proporciona evidencia sólida de que no todos los tratamientos para EM son igualmente efectivos. Las terapias de alta eficacia, particularmente natalizumab y fingolimod, mostraron resultados significativamente mejores para reducir recaídas y prevenir la progresión de la discapacidad comparadas con terapias de eficacia moderada.
Para pacientes con EM remitente-recurrente activa, estos hallazgos sugieren que iniciar con o cambiar a tratamientos de alta eficacia puede proporcionar mejor protección a largo plazo contra la actividad de la enfermedad. La reducción del 56% en el riesgo de recaída con natalizumab y del 40% con fingolimod representan beneficios clínicos sustanciales que podrían traducirse en menos hospitalizaciones, menos tiempo de baja laboral y mejor calidad de vida.
Los resultados de discapacidad son particularmente importantes porque reflejan progresión a largo plazo que impacta significativamente el funcionamiento diario. La reducción del 57% en el riesgo de empeoramiento de discapacidad con natalizumab y el 32% de aumento en la probabilidad de mejora sugieren que podría no solo frenar la progresión de la enfermedad sino potencialmente permitir cierta recuperación funcional.
Estos resultados apoyan el concepto de "escalada terapéutica" - iniciar con terapias de alta eficacia para pacientes con enfermedad más activa, en lugar de seguir un enfoque paso a paso que comienza con tratamientos de eficacia moderada. Este enfoque puede ayudar a prevenir la acumulación de discapacidad irreversible con el tiempo.
Limitaciones del estudio
Aunque este estudio proporciona valiosa evidencia del mundo real, tiene varias limitaciones que los pacientes deben entender:
- No es un ensayo aleatorizado: A pesar de los métodos estadísticos avanzados, sigue siendo un estudio observacional, lo que significa que las decisiones de tratamiento fueron tomadas por médicos y pacientes en lugar de por asignación aleatoria
- Sesgo de selección de tratamiento: Las terapias de alta eficacia suelen prescribirse a pacientes con enfermedad más activa, lo que podría hacer que sus resultados parezcan menos favorables de lo que realmente son
- Datos faltantes de resonancia magnética: Muchos pacientes no tenían información completa de resonancia, aunque los análisis de sensibilidad incluyendo datos de resonancia mostraron resultados similares
- Efectos secundarios y seguridad: El estudio se centró en la efectividad pero no comparó efectos secundarios, riesgos o perfiles de seguridad de los diferentes tratamientos
- Tratamientos más nuevos: Algunas terapias más recientes para EM no se incluyeron porque no eran ampliamente utilizadas durante el período de estudio (2006-2019)
Los investigadores señalaron que ciertos factores fueron desafiantes de equilibrar completamente entre grupos de tratamiento, particularmente los niveles de discapacidad para pacientes con natalizumab y la actividad reciente de recaídas para pacientes con fingolimod. Ajustaron estadísticamente estas diferencias residuales, pero permanece cierta incertidumbre.
Recomendaciones prácticas para pacientes
Basándose en estos hallazgos, los pacientes con EM deberían considerar lo siguiente cuando discutan opciones de tratamiento con su neurólogo:
- Discutir niveles de eficacia del tratamiento: Pregunte a su médico sobre la efectividad relativa de las diferentes opciones terapéuticas, no solo sus perfiles de efectos secundarios
- Considere su actividad de enfermedad
- Piense a largo plazo: Los resultados de discapacidad a lo largo de los años importan más que la reducción de recaídas a corto plazo sola
- Revise regularmente la respuesta al tratamiento
- Equilibre beneficios y riesgos: Aunque la eficacia es importante, considere también los requisitos de monitorización de seguridad, el método de administración y los potenciales efectos secundarios
- Participe en registros
Recuerde que las decisiones de tratamiento deben personalizarse según sus características específicas de enfermedad, estilo de vida, preferencias y tolerancia al riesgo. Este estudio proporciona evidencia valiosa sobre efectividad comparativa, pero las respuestas individuales a los tratamientos pueden variar.
Información de la fuente
Título del artículo original: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial
Autores: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik
Publicación: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011
Nota: Este artículo dirigido a pacientes se basa en una investigación revisada por pares que analiza datos de 23.236 pacientes de 35 países, con un seguimiento de hasta 5 años.