El destacado experto en cirugía cerebrovascular, Dr. Peng Chen, MD, explica cómo la combinación de técnicas endovasculares y de cirugía abierta cerebral mejora significativamente los resultados de los pacientes en diagnósticos complejos como los aneurismas cerebrales, las malformaciones arteriovenosas (MAV) y la estenosis carotídea. Esta estrategia de doble enfoque, adaptada a las necesidades individuales de cada paciente, aprovecha las ventajas tanto de los procedimientos mínimamente invasivos con catéter como de la microcirugía tradicional para reducir los riesgos procedimentales y mejorar la recuperación, especialmente en casos de alto grado con mal estado neurológico.
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Abordajes combinados endovasculares y quirúrgicos abiertos para trastornos vasculares cerebrales
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- Evolución del tratamiento de aneurismas cerebrales
- Resultados de alto grado con terapia combinada
- Aplicaciones en malformaciones arteriovenosas y enfermedad oclusiva
- Opciones de tratamiento para estenosis carotídea
- Hallazgos del ensayo CREST sobre stent frente a cirugía
- Planificación terapéutica personalizada para mejores resultados
- Transcripción completa
Evolución del tratamiento de aneurismas cerebrales
El Dr. Peng Chen, MD, identifica los aneurismas cerebrales como una afección cerebrovascular crítica donde un aneurisma roto conlleva una alta tasa de mortalidad. Durante décadas, el clipaje microquirúrgico abierto fue la única opción terapéutica. Sin embargo, como explica el Dr. Peng Chen, MD, los últimos veinte años han visto el auge de la embolización endovascular con coils, una técnica mínimamente invasiva realizada mediante catéter. Grandes ensayos clínicos de Europa y Estados Unidos han proporcionado datos que sugieren que, para algunos pacientes, el tratamiento endovascular ofrece una mejor trayectoria de recuperación en los años iniciales tras una rotura en comparación con la cirugía abierta sola.
Resultados de alto grado con terapia combinada
Los beneficios más significativos emergen para pacientes de alto grado, aquellos que presentan un estado neurológico muy deficiente tras una rotura de aneurisma. El Dr. Peng Chen, MD, detalla su investigación prospectiva institucional, que siguió a un grupo de pacientes con aneurismas. Sus datos, presentados recientemente en el congreso anual del Congreso de Neurocirujanos, demuestran que una estrategia terapéutica que combina abordajes endovasculares y quirúrgicos abiertos—inclinándose más hacia métodos endovasculares—produce resultados superiores para estos pacientes críticos en comparación con un protocolo tradicionalmente dominante de cirugía abierta.
Aplicaciones en malformaciones arteriovenosas y enfermedad oclusiva
Más allá de los aneurismas, el Dr. Peng Chen, MD, destaca otras dos categorías principales de enfermedades susceptibles de un abordaje combinado. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) implican una conexión anormal de alto flujo entre arterias y venas, creando un cortocircuito. La enfermedad oclusiva carotídea, o estenosis, es una causa principal de ictus isquémicos. Tanto para MAV complejas como para estenosis carotídea sintomática, una estrategia multimodal que emplea estratégicamente técnicas endovasculares y abiertas puede a menudo lograr un resultado más completo y seguro que cualquiera de los métodos por separado.
Opciones de tratamiento para estenosis carotídea
El panorama terapéutico para la estenosis carotídea ejemplifica la evolución de la atención cerebrovascular. El Dr. Peng Chen, MD, señala que datos sólidos de Clase Uno de ensayos de los años 1980 y 1990 establecieron firmemente el beneficio de la cirugía abierta de endarterectomía carotídea para la prevención de ictus. Este procedimiento implica la extirpación quirúrgica de la placa de la arteria carótida. Paralelamente, la colocación de stent carotídeo endovascular, que utiliza un balón y un stent para abrir la arteria estrechada desde dentro, ha ganado popularidad en la última década, ofreciendo una alternativa menos invasiva.
Hallazgos del ensayo CREST sobre stent frente a cirugía
La cuestión crítica de si la colocación de stent era tan efectiva como la cirugía fue respondida por el emblemático ensayo CREST. Como explica el Dr. Peng Chen, MD, este ensayo clínico aleatorizado comparó directamente la cirugía abierta con la angioplastia con balón endovascular y la colocación de stent. Los resultados demostraron que no había diferencias estadísticas significativas en los resultados globales entre los dos grupos de tratamiento. Este hallazgo pivotal significa que los médicos ahora tienen dos opciones validadas para tratar la estenosis carotídea, cada una con su propio perfil de riesgos relacionados con el procedimiento y complicaciones potenciales.
Planificación terapéutica personalizada para mejores resultados
El beneficio último de disponer de múltiples modalidades terapéuticas es la capacidad de personalizar la atención. El Dr. Peng Chen, MD, enfatiza que, al centrarse en cada paciente individualmente y analizar su anatomía específica, edad y comorbilidades, los neurocirujanos pueden seleccionar la modalidad terapéutica óptima—abierta, endovascular o una combinación. Esta cuidadosa planificación centrada en el paciente permite a los médicos minimizar el riesgo procedural global para tratar enfermedades como la estenosis carotídea, logrando en última instancia el mejor resultado posible y maximizando el beneficio para el paciente.
Transcripción completa
Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuáles son algunos ejemplos de problemas vasculares en el cerebro que son más susceptibles a la combinación de abordaje endovascular y cirugía abierta?
Dr. Peng Chen, MD: La cirugía cerebrovascular incluye aneurismas cerebrales, que es una de las enfermedades no muy conocidas por todos. Cuando se produce una rotura de aneurisma cerebral, tiende a tener una alta mortalidad.
La segunda afección se denomina malformación arteriovenosa (MAV), donde la arteria y la vena tienen una conexión errónea con un cortocircuito de derivación. También existe la llamada enfermedad oclusiva, que es la estenosis carotídea, conocida como causa de ictus isquémicos.
En todas estas enfermedades, se observa el beneficio de una combinación de tratamientos endovasculares y de cirugía cerebral abierta. Por ejemplo, en el tratamiento de aneurismas cerebrales, tradicionalmente, la cirugía abierta era la única opción. Durante los últimos 20 años aproximadamente, se desarrolló la llamada embolización con coils, donde utilizamos un catéter para tratar a estos pacientes.
Vemos en el ensayo europeo y también en un ensayo de este país datos que sugieren que algunos pacientes con rotura de aneurisma cerebral se benefician del tratamiento endovascular un poco más que de la cirugía abierta en sus primeros años de recuperación. También, en nuestra propia institución, realizamos un seguimiento prospectivo de un grupo de pacientes con aneurismas cerebrales durante los últimos años.
Observamos que la combinación de cirugía endovascular y abierta para evaluar pacientes de alto grado, lo que significa pacientes con un estado neurológico muy deficiente cuando ingresan con rotura de aneurisma, cuando son tratados con cirugía endovascular y abierta combinada, y también inclinándose más hacia el tratamiento endovascular, su resultado es mejor que cuando se realiza mediante cirugía cerebral abierta tradicionalmente dominante. Mostramos esos datos recientemente; se acaban de presentar en el congreso anual del Congreso de Neurocirujanos.
Al mismo tiempo, si observamos la enfermedad carotídea, en los años 1980 y 90, los ensayos clínicos mostraron el fuerte beneficio de la cirugía abierta de endarterectomía carotídea para prevenir el ictus. Ese es un beneficio muy claro; estos son datos de Clase Uno.
Sin embargo, durante los últimos 10+ años, el procedimiento endovascular con angioplastia con balón y colocación de stent para enfermedad carotídea se ha vuelto gradualmente más popular en este país y en Europa. Durante un tiempo, no supimos si la técnica endovascular era tan buena como la cirugía.
Un ensayo reciente, llamado CREST, aleatorizó a dos grupos de pacientes a cirugía abierta frente a angioplastia con balón endovascular y colocación de stent. Demostró que no hay diferencias significativas desde un punto de vista estadístico.
El verdadero significado de esto es que ahora tenemos más opciones para pacientes con el mismo tipo de enfermedad que tratamos con cirugía abierta o endovascular. Todas tienen diferentes riesgos y complicaciones potenciales relacionados con el procedimiento.
Si nos centramos en cada paciente individualmente y los analizamos para elegir la mejor modalidad terapéutica, podemos reducir mucho mejor el riesgo global para tratar esta enfermedad carotídea. De esa manera, somos capaces de reducir los riesgos potenciales del procedimiento.
¡Eso beneficia en última instancia al paciente!