Pruebas de coagulación y riesgo hemorrágico en la enfermedad hepática crónica

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• Pruebas de coagulación y riesgo hemorrágico
• Hemostasia reequilibrada en la enfermedad hepática
• Causa real de la hemorragia digestiva
• Utilidad clínica de las pruebas de coagulación
• Valor pronóstico e implicaciones terapéuticas
• Transcripción completa

Pruebas de coagulación y riesgo hemorrágico

El Dr. Pier Mannucci aborda un error común en el tratamiento de la enfermedad hepática crónica. Los pacientes con hepatopatía terminal sí presentan hemorragias, especialmente por varices esofágicas. Sin embargo, el Dr. Pier Mannucci enfatiza que las pruebas de coagulación alteradas, como un tiempo de protrombina prolongado, son malos predictores de esta tendencia hemorrágica. La entrevista con el Dr. Anton Titov explora por qué estas pruebas de laboratorio estándar no son indicadores directos del riesgo de hemorragia.

Hemostasia reequilibrada en la enfermedad hepática

El Dr. Pier Mannucci explica la compleja fisiología de la coagulación en pacientes hepáticos. El hígado produce tanto factores procoagulantes como proteínas anticoagulantes naturales como la antitrombina, la proteína C y la proteína S. En la enfermedad hepática crónica, la producción de todas estas proteínas disminuye. Esto crea un nuevo equilibrio a menor nivel en el sistema de coagulación. El Dr. Pier Mannucci afirma que este reequilibrio significa que los pacientes no sangran simplemente por un resultado anormal del tiempo de protrombina.

Causa real de la hemorragia digestiva

El principal causante de la hemorragia en la enfermedad hepática crónica es la hipertensión portal, no un defecto de coagulación. El Dr. Pier Mannucci aclara que la hemorragia gastrointestinal ocurre por el estrés físico sobre vasos como las varices gástricas y duodenales. Corregir las pruebas de coagulación alteradas con productos como plasma fresco congelado no previene eficazmente este tipo de hemorragia. El Dr. Anton Titov y el Dr. Mannucci discuten cómo el tratamiento debe centrarse en la causa subyacente.

Las estrategias de prevención efectivas se dirigen directamente a la hipertensión portal. Estas medidas incluyen el uso de betabloqueantes para reducir la presión o la realización de procedimientos de ligadura de varices. Este enfoque tiene mayor valor clínico que intentar normalizar valores de laboratorio que no se correlacionan con el riesgo hemorrágico.

Utilidad clínica de las pruebas de coagulación

Las pruebas de coagulación mantienen un importante valor clínico para evaluar la gravedad de la función hepática. El Dr. Pier Mannucci confirma que el tiempo de protrombina es un marcador útil de la insuficiencia hepática. Un tiempo de protrombina más anormal indica mayor disfunción hepática. La prueba se incorpora en sistemas de puntuación, como el Model for End-Stage Liver Disease (puntuación MELD), que ayuda a priorizar a los pacientes para trasplante hepático.

El Dr. Mannucci aconseja a los médicos interpretar estas pruebas por lo que son: indicadores de la función sintética hepática, no del riesgo hemorrágico. Esta interpretación correcta evita intervenciones innecesarias e inefectivas dirigidas a corregir valores de laboratorio antes de procedimientos.

Valor pronóstico e implicaciones terapéuticas

Las pruebas de coagulación alteradas tienen un valor pronóstico significativo en la enfermedad hepática crónica. El Dr. Pier Mannucci explica que un empeoramiento del tiempo de protrombina predice una mayor probabilidad de complicaciones y mortalidad. Esto lo convierte en una herramienta crítica para evaluar la progresión general de la enfermedad y la necesidad urgente de trasplante hepático. Tras un trasplante exitoso, los parámetros de coagulación se normalizan.

El Dr. Mannucci concluye que esta normalización ocurre no porque se corrigió un defecto de coagulación, sino porque el nuevo hígado resuelve la hipertensión portal subyacente. Este punto final subraya el mensaje central de la entrevista para el Dr. Anton Titov: tratar la enfermedad, no la prueba de laboratorio.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov: Comencemos con la enfermedad hepática crónica y los trastornos hemorrágicos. Sabemos que la hepatopatía terminal frecuentemente resulta en trastornos hemorrágicos. La biopsia hepática tiene la hemorragia como factor de riesgo significativo porque el hígado produce muchas proteínas involucradas en la coagulación. Al mismo tiempo, la interpretación de las pruebas de coagulación en laboratorio no es muy directa. ¿Cómo utilizamos correctamente las pruebas diagnósticas de coagulación en la enfermedad hepática crónica?

Dr. Pier Mannucci: Es un hecho que los pacientes con enfermedad hepática crónica sí sangran, particularmente en el tracto gastrointestinal por varices esofágicas. También es cierto que los pacientes pueden sangrar, aunque muy raramente, durante procedimientos cerrados como una biopsia hepática. Otro hecho es que los pacientes presentan pruebas de coagulación alteradas, particularmente un tiempo de protrombina prolongado de forma anormal.

Sin embargo, y este es el punto principal que quiero transmitir, los pacientes también tienen disminución de factores de coagulación reflejada en la prolongación del tiempo de protrombina. Pero los pacientes también presentan una disminución de las proteínas anticoagulantes naturales como la antitrombina, la proteína C y la proteína S porque, al igual que los factores de coagulación, son producidas por el hígado.

En conjunto, existe un reequilibrio de su coagulación a un nivel inferior, pero hay un reequilibrio. En otras palabras, no sangran debido al tiempo de protrombina anormal y otras pruebas. Por lo tanto, estas pruebas son de poca utilidad para predecir si el paciente con enfermedad hepática sangrará o no. Es de poca utilidad corregir estas pruebas para prevenir hemorragias.

Un paciente con enfermedad hepática sangra principalmente en el tracto gastrointestinal por razones distintas a sus defectos de coagulación. Repito, está compensado por el efecto de los anticoagulantes naturales. Los pacientes con enfermedad hepática sangran por hipertensión portal. En el tracto gastrointestinal, existe hipertensión. Los pacientes sangran por varices que ocurren en el estómago y en el área duodenal.

Eso es lo que quería decir. Existe una tendencia a sangrar, pero la tendencia hemorrágica no está predicha ni asociada con la alteración de las pruebas de coagulación. Están reequilibradas por los anticoagulantes naturales.

Dr. Anton Titov: Entonces, ¿cuáles son las pruebas diagnósticas correctas para detectar un riesgo de hemorragia? ¿Cómo las interpretamos para un paciente que podría tener enfermedad hepática crónica? ¿Cómo evaluamos los riesgos de sangrado? ¿Cómo pueden los médicos clínicos evaluar los riesgos de hemorragia? ¿O qué deberían hacer?

Dr. Pier Mannucci: Las pruebas de coagulación son útiles, pero son útiles para establecer el grado de disfunción del hígado. El tiempo de protrombina sigue siendo una prueba similar. Es muy útil para establecer el grado de insuficiencia hepática, pero no predice la tendencia a sangrar.

Desde ese punto de vista, las pruebas de coagulación son bastante inútiles. La prevención de la hemorragia se asocia con otras medidas, como la disminución de la hipertensión portal con betabloqueantes o con la ligadura de varices. El riesgo hemorrágico disminuye con medidas que abordan la hipertensión portal, no la coagulación anormal.

Dr. Anton Titov: ¡Correcto! Entonces, la hipertensión portal es algo que los médicos deben buscar en un paciente con enfermedad hepática crónica o terminal.

Dr. Pier Mannucci: Ese es el principal culpable.

Dr. Anton Titov: ¿Cuáles son las implicaciones de las alteraciones de la coagulación en la hepatopatía terminal y crónica para el tratamiento y el pronóstico de los pacientes?

Dr. Pier Mannucci: La implicación para el pronóstico es que las pruebas de coagulación evalúan la función hepática. Cuanto más alteradas están las pruebas de coagulación, particularmente el tiempo de protrombina, es más probable que el paciente tenga problemas y quizás también fallezca. Así que las pruebas de coagulación predicen gravedad y muerte, pero no predicen el inicio ni la gravedad de la hemorragia.

Son útiles, pero solo de forma limitada. No predicen la tendencia hemorrágica.

Dr. Anton Titov: ¿Existen métricas específicas para evaluar el tiempo de protrombina e intentar predecir la necesidad de trasplante hepático o cualquier otra intervención mayor que deba realizarse al paciente? Por supuesto, depende de la causa subyacente primaria del problema hepático. Pero, ¿existen factores predictivos que puedan utilizarse? El tiempo de protrombina, por ejemplo.

Dr. Pier Mannucci: El tiempo de protrombina es una de las pruebas utilizadas para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática. Se incluye en la puntuación que evalúa la necesidad de trasplante hepático. Luego, por supuesto, cuando esto se hace y se trasplanta el hígado, el tiempo de protrombina se normaliza.

Así que hay una marcada mejoría de las alteraciones de las pruebas de coagulación y también de la tendencia hemorrágica. Pero no es porque se corrija la coagulación anormal, sino porque hay una corrección a través del hígado trasplantado de la hipertensión portal.