Momento óptimo para iniciar diálisis: cuándo comenzar el tratamiento de la insuficiencia renal

Saltar a sección

• Filosofía de inicio de diálisis
• Pacientes sintomáticos frente a asintomáticos
• Sesgo en estudios observacionales
• Validación del estudio IDEAL
• Convicciones clínicas y humildad
• Transcripción completa

Filosofía de inicio de diálisis

El Dr. David Ellison, MD, desarrolló su enfoque sobre el inicio de diálisis crónica al inicio de su carrera en nefrología. Consideraba que los pacientes debían iniciar diálisis únicamente cuando presentaran síntomas derivados de su insuficiencia renal. Esta filosofía se centraba en garantizar que los beneficios del tratamiento superaran claramente las importantes cargas para los pacientes.

El Dr. Ellison enfatizó que la diálisis conlleva importantes inconvenientes, ya que requiere que los pacientes acudan a un centro de tratamiento tres veces por semana. Manifestó al Dr. Anton Titov, MD, que los médicos deben estar convencidos de que la diálisis beneficiará genuinamente al paciente antes de iniciar esta terapia que altera la vida.

Pacientes sintomáticos frente a asintomáticos

El enfoque clínico difiere radicalmente entre pacientes con insuficiencia renal sintomática y asintomática. El Dr. David Ellison, MD, explicó que los pacientes sintomáticos a menudo se sienten agradecidos tras iniciar diálisis porque el tratamiento mejora su calidad de vida. Estos pacientes experimentan alivio de los síntomas urémicos, la sobrecarga de volumen y las alteraciones electrolíticas.

Por el contrario, los pacientes asintomáticos que se encuentran bien pueden tener dificultades con la adherencia a la diálisis. El Dr. Ellison señaló que generalmente no aprecian verse obligados a seguir un régimen de tratamiento exigente que altera su vida. Esta diferencia fundamental en la experiencia del paciente moldeó su enfoque conservador sobre el momento de iniciar diálisis.

Estudios observacionales y sesgo de tiempo de anticipación

El Dr. David Ellison, MD, describió cómo los estudios observacionales desplazaron temporalmente la práctica nefrológica hacia un inicio más precoz de la diálisis. Estos estudios sugerían que los pacientes que iniciaban diálisis antes tenían mejores resultados, creando presión para cambiar los patrones de práctica. Sin embargo, el Dr. Ellison identificó fallos metodológicos críticos en esta investigación.

El aparente beneficio resultaba del sesgo de tiempo de anticipación: se iniciaba antes en diálisis a pacientes más sanos con mejor función renal. Como explicó el Dr. Ellison al Dr. Anton Titov, MD, si se pone a una persona con función renal normal en diálisis, evolucionará bien porque está sana, no porque la diálisis le beneficie. Esta distorsión estadística engañó al campo durante años.

Validación del estudio IDEAL del enfoque conservador

El estudio australiano IDEAL proporcionó finalmente evidencia definitiva sobre el momento de iniciar diálisis. Este ensayo controlado aleatorizado comparó estrategias de inicio temprano versus tardío de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica. Los resultados confirmaron lo que el Dr. David Ellison, MD, había creído durante años basándose en la experiencia clínica.

Los pacientes que iniciaron diálisis solo cuando se volvieron sintomáticos o alcanzaron tasas de filtración glomerular (TFG) muy bajas evolucionaron igual de bien que aquellos que comenzaron antes. El estudio IDEAL validó el enfoque conservador que el Dr. Ellison había mantenido a pesar de la presión para cambiar su práctica. Esto demuestra la importancia de la medicina basada en evidencia para resolver controversias clínicas.

Equilibrio entre convicciones clínicas y humildad

El Dr. David Ellison, MD, enfatiza la importancia de desarrollar conocimientos profundos y convicciones clínicas manteniéndose abierto a nuevas evidencias. Mantuvo su enfoque sobre el inicio de diálisis durante años a pesar de tendencias contrarias, lo que finalmente demostró ser correcto. Sin embargo, el Dr. Ellison también demuestra humildad profesional reconociendo cuándo se equivocaba.

Compartió con el Dr. Anton Titov, MD, un ejemplo donde ensayos aleatorizados mostraron que su enfoque sobre la insuficiencia cardíaca aguda descompensada era incorrecto. Cuando los pacientes presentaban niveles crecientes de creatinina con insuficiencia cardíaca, el Dr. Ellison suspendía los diuréticos. La evidencia demostró finalmente que esto era erróneo, y cambió su práctica en consecuencia. Este equilibrio entre convicción y flexibilidad define la excelencia en la práctica clínica.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Profesor Ellison, para concluir, ¿hay algo de su interés personal, filosofía y experiencia vital que le gustaría compartir?

Dr. David Ellison, MD: Sí, supongo que podría compartir muchas cosas. Y ciertamente, como mucha gente dice, ojalá supiera a los 25 lo que sé ahora. Pero compartiré una cosa, que creo que en la medicina clínica y en la ciencia es muy importante adquirir una comprensión profunda de la fisiopatología de las enfermedades, y desarrollar un enfoque para los pacientes y para tratar las enfermedades. Pero luego mantenerse firme en sus convicciones.

Tengo varios ejemplos de ideas que formé al inicio de mi carrera sobre cómo tratar pacientes. Por ejemplo, esto no es sobre diuréticos, sino sobre cuándo iniciar a pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis, cuándo comenzar su tratamiento de diálisis crónica. Y este es un campo que ha pasado por altibajos a lo largo de los años.

De nuevo, este es un campo que creo que fue realmente dañado por muchos estudios observacionales. Y así, lo que aprendí al inicio de mi carrera, y lo que creía, era que generalmente se debe iniciar a los pacientes en tratamiento de diálisis crónica solo cuando se vuelven sintomáticos, o cuando presentan signos de sobrecarga de volumen o alteraciones electrolíticas.

Estábamos hablando del hecho de que la mayoría de tratamientos tienen beneficios y tienen riesgos. Pero hacer que un paciente inicie diálisis crónica, tener que acudir a una unidad de diálisis tres veces por semana y soportar la diálisis, requiere estar realmente convencido de que eso va a beneficiar al paciente, porque hay muchos inconvenientes en ese tipo de tratamiento.

Y así, si un paciente se siente mal por su enfermedad renal crónica, y se le pone en diálisis, a menudo estará agradecido porque le ha ayudado a sentirse mejor, vivir más tiempo y tener una vida más activa. Pero si se siente bien, y se le obliga a acudir a la unidad de diálisis tres veces por semana, no estarán tan contentos con la diálisis que probablemente no mantendrán una buena adherencia al régimen de tratamiento.

Así que pronto aprendí ese enfoque y realmente creí en él. Y esa fue mi experiencia; funcionó bastante bien. Pero luego surgieron varios estudios que sugerían que debíamos poner a los pacientes en diálisis cada vez antes. Realmente coincidió con el hecho de que si se pone a pacientes en diálisis, para un nefrólogo generalmente es más fácil cuidarlos, y también se obtiene mejor remuneración.

Así que hay muchas razones adversas para hacerlo. Pero el estudio sugería que los pacientes que iniciaban diálisis antes evolucionaban mejor. Y por supuesto, el problema con eso es que existía un llamado sesgo de tiempo de anticipación. Si elijo a una persona con función renal normal y la pongo en diálisis, evolucionará estupendamente porque está sana.

Y lo que ocurre es que se toman pacientes y se les hace diálisis durante seis meses, un año, dos años antes de que realmente la necesiten. Y por lo tanto, evolucionan bien pero no necesitaban diálisis de todos modos. Así que finalmente lo supimos gracias al llamado estudio IDEAL de Australia, en el que randomizaron pacientes a inicio temprano o tardío de diálisis.

Y lo que descubrieron fue que esperar hasta que los pacientes se volvieran sintomáticos, o hasta que tuvieran una TFG realmente baja, hacía que los pacientes evolucionaran igual de bien que los que iniciaban diálisis temprano. Y eso realmente confirmó lo que algunos de nosotros habíamos pensado durante muchos, muchos años. Pero era muy difícil argumentar en contra de la gente mientras salían estos estudios.

Pero me mantuve firme. Y fui bastante vocal sobre el hecho de que no creía que necesitáramos poner a la gente en diálisis antes de que realmente la necesitaran. Y creo que al final resultó ser correcto. Así que creo que es bueno comprender, desarrollar un conocimiento profundo, y luego desarrollar algunas convicciones sobre cuál es el enfoque correcto para el cuidado del paciente.

Y mantenerse en ellas, incluso si la gente se opone. Por otro lado, ciertamente no siempre he tenido razón. Y el contraejemplo es que solía decir siempre que si tenía un paciente con creatinina elevada, y con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, oh, suspender los diuréticos. Y realmente fueron los ensayos controlados aleatorizados los que me mostraron que estaba haciendo lo incorrecto.

Y necesité cambiar mi enfoque sobre la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

Dr. Anton Titov, MD: Profesor Ellison, muchísimas gracias. Esta es una lección de vida muy perspicaz. Y gracias por compartirla. Le agradezco mucho esta discusión absolutamente excelente sobre la naturaleza muy, muy compleja de la cardiopatía y la nefropatía.

Y simplemente ilustra una y otra vez cómo el cuerpo y la mente funcionan en conjunto y por lo tanto, los médicos deben tratar cuerpo y mente como un todo y no solo un órgano particular o un síntoma particular o una anomalía particular en una prueba. ¡Muchísimas gracias por esta discusión! ¡Realmente disfruté y me encantó hablar con usted y me alegra que la gente esté interesada en este tema!