Imagen Avanzada en Radioterapia de la Columna Vertebral: Guía del Paciente sobre TC y RMN para el Tratamiento Dirigido

Índice

• Introducción: Comprender las Metástasis Espinales
• Radioterapia Convencional frente a Radioterapia Corporal Estereotáxica
• Papel de la Imagen en la Selección de Pacientes para RCE
• Imagen Pre-RCE: Preparación para el Tratamiento
• Imagen para la Planificación del Tratamiento: Delineación Precisas
• Fuente de Información

Introducción: Comprender las Metástasis Espinales

La columna vertebral es el tercer sitio más común donde el cáncer se disemina (metastatiza) después de los pulmones y el hígado. Las metástasis espinales se originan con mayor frecuencia en cánceres de pulmón, próstata y mama, aunque prácticamente cualquier cáncer puede extenderse a la columna. Aproximadamente el 70% de los pacientes con cáncer de mama y próstata desarrollan metástasis espinales según estudios post mortem.

Esta alta tasa de afectación espinal ocurre porque los huesos vertebrales contienen abundante médula ósea roja y tienen redes vasculares únicas que facilitan la diseminación del cáncer a través del torrente sanguíneo. Cuando el cáncer se extiende a la columna, puede causar dolor de espalda debilitante y deteriorar la calidad de vida mediante varios mecanismos.

El dolor puede resultar de fracturas vertebrales por compresión patológica (FVCP) donde los huesos debilitados colapsan, o de nervios comprimidos debido a la extensión epidural del tumor. En hasta el 20% de los casos, puede ocurrir compresión metastásica epidural de la médula espinal (CMEME), que representa una emergencia oncológica que requiere tratamiento inmediato cuando hay síntomas neurológicos.

Las opciones de tratamiento para las metástasis espinales incluyen diversos enfoques de radioterapia, cirugía (tanto abierta como mínimamente invasiva), procedimientos neurointervencionistas y tratamientos combinados—especialmente cirugía descompresiva con estabilización seguida de radioterapia dirigida.

Radioterapia Convencional frente a Radioterapia Corporal Estereotáxica

La radioterapia beneficia a la mayoría de los pacientes con metástasis espinales, con pocas excepciones. La investigación muestra que una combinación de cirugía y radioterapia proporciona mejores resultados clínicos que la radioterapia sola en pacientes seleccionados con compresión metastásica epidural de la médula espinal (CMEME).

La radioterapia corporal estereotáxica (RCE) se ha convertido en un tratamiento establecido para las metástasis espinales, con creciente evidencia que respalda su efectividad para el alivio sintomático local y el control de la enfermedad. Casi el 50% de los radiooncólogos incorporan ahora la RCE en su práctica diaria.

La RCE utiliza técnicas de radiación avanzadas para administrar dosis ablativas (destructoras de tumor) al tejido diana mientras minimiza la exposición a la radiación de los órganos normales circundantes. Este enfoque ha demostrado resultados prometedores como:

• Tratamiento primario para nuevos diagnósticos
• Tratamiento tras fracasos de la radioterapia externa convencional (REC)
• Tratamiento para tumor residual tras cirugía
• Manejo de tumores espinales benignos

La RCE logra resultados impresionantes en diferentes escenarios de tratamiento:

• Tasa de respuesta al dolor: El 74,3% de los pacientes experimentan un alivio significativo del dolor
• Tasas de control local:
  • Tratamiento primario: 80-95% de control tumoral
  • Tratamiento postoperatorio: 70-100% de control tumoral
  • Tratamientos de reirradiación: 66-93% de control tumoral

A pesar de estos excelentes resultados, aún ocurren recidivas locales post-RCE, principalmente en el espacio epidural (el área alrededor de la médula espinal). El riesgo de fracaso local se correlaciona fuertemente con la puntuación de Compresión Epidural de la Médula Espinal (CEME) pre-RCE:

• Sin enfermedad epidural (grado 0): 5% de tasa de fracaso local
• Enfermedad epidural de bajo grado (grado 1a–c): 19% de tasa de fracaso local
• Enfermedad epidural de alto grado (grado 2/3): 30% de tasa de fracaso local

Estas tasas de fracaso más altas pueden ocurrir porque los radiooncólogos deben subdosificar la enfermedad epidural para respetar los límites de seguridad de la médula espinal, o porque las metástasis con extensión epidural pueden ser biológicamente más agresivas.

La radioterapia externa convencional (REC) típicamente administra hasta 5 Gy por fracción, mientras que la RCE administra dosis biológicamente efectivas más altas en 1 a 5 fracciones a un área diana más precisamente definida. La geometría distintiva y los gradientes de dosis de radiación pronunciados en la RCE contribuyen significativamente a sus efectos terapéuticos en comparación con la radioterapia convencional.

Aunque estos gradientes de dosis pronunciados preservan las áreas fuera del campo de tratamiento, variaciones posicionales tan pequeñas como un milímetro pueden resultar en efectos adversos sobre los tejidos críticos normales. Por esta razón, la REC sigue siendo preferida para pacientes con mal estado de salud general y pronóstico, incluidos aquellos con enfermedad metastásica sintomática generalizada, puntuaciones funcionales muy bajas (estado de desempeño de Karnofsky ≤40), o esperanza de vida inferior a 2 meses.

Papel de la Imagen en la Selección de Pacientes para RCE

Tras evaluar el pronóstico general y la carga de enfermedad de un paciente, las lesiones metastásicas candidatas a radioterapia se evalúan utilizando el algoritmo MNOP, que valora:

• Estabilidad Mecánica
• Riesgo Neurológico
• Parámetros Oncológicos
• Tratamiento Preferido

Para evaluar la estabilidad espinal, los clínicos utilizan los criterios de la Puntuación de Inestabilidad Neoplásica Espinal (SINS), que incluye seis características de imagen y clínicas puntuadas de 0-18:

• Tipo de dolor (ninguno, no mecánico o mecánico)
• Ubicación del segmento espinal afectado
• Densidad ósea (blástica, mixta o lítica)
• Extensión de la afectación vertebral
• Afectación posterolateral (unilateral o bilateral)
• Alineación espinal

Para puntuaciones SINS de 12 o superiores, se debe consultar a cirujanos de columna sobre la necesidad de intervención estabilizadora antes de la RCE. El papel específico de la cirugía para puntuaciones SINS intermedias sigue siendo un área de investigación activa, pero se recomienda consulta.

El riesgo neurológico se evalúa utilizando la puntuación de Compresión Epidural de la Médula Espinal (CEME), una escala de seis categorías basada en imagen que mide la enfermedad metastásica epidural que resulta en invasión del espacio medular. Este sistema de puntuación ayuda a determinar si la RCE puede usarse como tratamiento primario con riesgo limitado de lesión de la médula espinal.

El sistema de gradación CEME incluye:

• Grado 0: Sin enfermedad epidural macroscópica
• Grado 1a: Extensión tumoral al espacio epidural sin indentación del saco dural
• Grado 1b: Tumor causando indentación del saco dural sin contacto medular
• Grado 1c: Contacto medular sin compresión
• Grado 2: Compresión medular sin obliteración completa del espacio de líquido cefalorraquídeo
• Grado 3: Compresión medular con obliteración completa del espacio de líquido cefalorraquídeo

Cuando se combina con características clínicas e histopatológicas, la puntuación CEME proporciona una guía útil para la terapia de metástasis espinales. Las puntuaciones CEME de ≤1b representan candidatos óptimos para RCE primaria. El manejo óptimo de los casos CEME 1c-3 es específico de cada situación, mientras que las columnas con puntuaciones CEME de 2 o 3 pueden someterse a intervención quirúrgica antes de la RCE para evitar complicaciones neurales, dependiendo de la radiosensibilidad tumoral.

Para cánceres malignos altamente sensibles a la radioterapia y/o terapias sistémicas (como linfoma y mieloma), se recomienda radioterapia externa convencional (REC). Por el contrario, los tipos tumorales radioresistentes (sarcoma, melanoma y carcinoma de células renales) pueden beneficiarse enormemente de dosis ablativas de RCE, especialmente cuando la carga tumoral es limitada.

Los pacientes que no pueden someterse a RMN para la planificación pre-RCE o la guía de radioterapia no son buenos candidatos para RCE. En resumen, la RCE para metástasis espinales es preferida para pacientes con buen pronóstico general, incluyendo:

• Enfermedad sistémica limitada (enfermedad oligometastásica)
• Pequeño sitio de afectación espinal (limitado a 1-3 niveles espinales/paraespinales contiguos)
• Enfermedad epidural limitada (según gradación por puntuación CEME)
• Columna relativamente estable (según definido por criterios SINS)

En la práctica clínica, los radiólogos informan tanto las puntuaciones SINS como CEME para todos los exámenes de sección transversal de metástasis espinales para informar la urgencia y los enfoques de tratamiento. Para SINS, generalmente informan el nivel con la puntuación más alta cuando están involucrados múltiples niveles, mientras que para CEME, se informa cada nivel con enfermedad epidural.

Imagen Pre-RCE: Preparación para el Tratamiento

La planificación del tratamiento con imagen pre-RCE y delineación tumoral es crucial para confinar las dosis de radiación ablativas precisamente al volumen diana y prevenir la sobredosificación inadvertida de tejidos normales. Esto requiere un posicionamiento del paciente preciso y reproducible.

Por ejemplo, la sobredosificación de la médula espinal puede ocurrir con movimientos muy pequeños del paciente (tan pequeños como 1 mm) o si un tumor epidural toca o comprime la médula espinal. La mielitis inducida por radiación (inflamación de la médula espinal), aunque rara al 0,4%, es una de las complicaciones tardías post-RCE más temidas y debilitantes.

En la mayoría de las instituciones, los pacientes se someten a imagen pre-RCE dentro de una semana del tratamiento, preferiblemente lo más cerca posible de la fecha de tratamiento. El grupo de Evaluación de Respuesta ESPINAL en Neuro-Oncología (SPINO) recomienda usar tanto TC como RMN convencional en la imagen pre-RCE.

La exploración por TC es superior para delinear la remodelación ósea o la erosión por tumor y es necesaria para la puntuación SINS, pero tiene precisión limitada en la delineación de la infiltración tumoral de tejidos blandos y médula ósea. Las guías de consenso SPINO recomiendan un grosor de corte de TC de al menos ≤2 mm, preferiblemente ≤1 mm, para la planificación del tratamiento.

La RMN es la modalidad de imagen de referencia para detectar y caracterizar metástasis espinales y se recomienda para la imagen pre-RCE. Tanto para casos de metástasis espinales aisladas únicas como aquellas con múltiples metástasis, se recomienda RMN de columna completa, ya que no es infrecuente encontrar lesiones espinales adicionales.

Tanto los escáneres de RMN de 1,5-Tesla como de 3-Tesla se utilizan rutinariamente en la práctica clínica. Las secuencias de RMN recomendadas para la planificación de RCE son imágenes volumétricas T1 ponderadas y T2 ponderadas sin contraste. Las secuencias sagitales T1 ponderadas y STIR suelen ser las secuencias de RM no contrastadas más informativas para la detección de metástasis.

Las adquisiciones de RMN volumétricas isotrópicas tridimensionales facilitan la fusión con TC para la planificación pre-RCE. Con esta tecnología, se pueden realizar reconstrucciones multiplanares sin degradación de la calidad de imagen. Los métodos recientes de aceleración de RMN 3-D, como la compresión sensorial y las reconstrucciones de reducción de ruido con IA, han mostrado las ventajas de calidad de imagen de la RMN 3-D sobre la 2-D para la planificación de RCE.

Imagen para la Planificación del Tratamiento: Delineación Precisas

El grupo SPINO aconseja incorporar tanto TC como RMN convencional en la imagen de planificación del tratamiento para RCE para garantizar una evaluación integral de la afectación ósea y de tejidos blandos. Para mantener la radiación en tejidos críticos en niveles tolerables, los órganos en riesgo deben delinearse con precisión.

La planificación del tratamiento implica definir varios volúmenes específicos:

• Volumen Tumoral Macroscópico (VTM): Comprende el tumor metastásico y sus extensiones epidurales/paraespinales según se visualizan en la resonancia magnética.
• Volumen Blanco Clínico (VBC): Incluye todo el compartimento anatómico que contiene el VTM más los compartimentos anatómicos adyacentes inmediatos para abarcar la posible invasión microscópica viable.
• Volumen Blanco de Planificación (VBP): Añade un margen adicional de tejido sano al VBC para compensar el movimiento, incluyendo el cardiorrespiratorio y el movimiento corporal del paciente.

La inclusión de todo el cuerpo vertebral afectado en el VBC se ha asociado con un mejor control local post-SBRT en las metástasis espinales. Distintos centros oncológicos consideran una expansión de entre 0 y 3 mm para el VBP.

En pacientes postoperatorios con recidiva tumoral o residuo, el VBC debe incluir toda el área de afectación ósea y epidural pretatamiento, así como las estructuras óseas circundantes en riesgo de infiltración tumoral microscópica. La delimitación del VBC en el contexto postoperatorio puede guiarse según los patrones de fracaso epidural observados en casos previos.

La SBRT requiere un posicionamiento y localización precisos del paciente y del volumen blanco para garantizar la cobertura completa del VBC mientras se reduce la radiación a los órganos de riesgo. El movimiento corporal del paciente puede abordarse expandiendo el VBP 1,5 mm más allá del VBC y utilizando dispositivos de inmovilización casi rígida.

Información de la Fuente

Título del Artículo Original: The Role of CT and MR Imaging in Stereotactic Body Radiotherapy of the Spine: From Patient Selection and Treatment Planning to Post-Treatment Monitoring

Autores: Javid Azadbakht, Amy Condos, David Haynor, Wende N. Gibbs, Pejman Jabehdar Maralani, Arjun Sahgal, Samuel T. Chao, Matthew C. Foote, John Suh, Eric L. Chang, Matthias Guckenberger, Mahmud Mossa-Basha, Simon S. Lo

Publicación: Cancers 2024, 16(21), 3692

Nota: Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares y pretende hacer accesible la información médica compleja a pacientes formados y sus familias.