Una mujer de 22 años previamente sana desarrolló una enfermedad de evolución rápida con cefalea intensa, fiebre, insuficiencia respiratoria y síntomas neurológicos. La evaluación médica reveló complicaciones potencialmente mortales, entre ellas hemorragia cerebral, accidentes cerebrovasculares múltiples, daño valvular cardíaco y afectación pulmonar. Tras realizar numerosas pruebas, los médicos diagnosticaron una infección bacteriana cardíaca agresiva (endocarditis) causada por Streptococcus mitis, que se había diseminado por todo su cuerpo provocando daño multiorgánico.
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Un misterio médico en una mujer joven: de la cefalea al fallo multiorgánico
Tabla de contenidos
- Introducción: Aparición brusca de síntomas
- Presentación del caso: La historia de la paciente
- Evaluación inicial y evolución hospitalaria
- Traslado a un centro especializado
- Hallazgos detallados de las pruebas de imagen
- Análisis de los resultados de laboratorio
- Diagnóstico diferencial: ¿Qué podría ser?
- Diagnóstico definitivo y tratamiento
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Lecciones clave de este caso
- Fuente de información
Introducción: Aparición brusca de síntomas
Este caso corresponde a una mujer de 22 años previamente sana que desarrolló una enfermedad de progresión rápida que comenzó con síntomas aparentemente menores pero que rápidamente evolucionó hacia un fallo multiorgánico potencialmente mortal. Su caso demuestra la rapidez con la que una infección bacteriana puede diseminarse por el organismo y causar daño en múltiples sistemas, incluidos el cerebro, el corazón, los pulmones y el bazo.
La historia de esta paciente subraya la importancia de reconocer precozmente los síntomas de alarma y buscar atención médica adecuada. Su caso fue especialmente complejo porque presentaba síntomas que afectaban simultáneamente a múltiples sistemas corporales, lo que obligó a los médicos a considerar diversos diagnósticos posibles antes de identificar la causa subyacente.
Presentación del caso: La historia de la paciente
La paciente era una mujer de 22 años que trabajaba en el ámbito sanitario y gozaba de excelente salud hasta ocho días antes de su hospitalización. Sus síntomas comenzaron con náuseas y dolores musculares (mialgias), que progresaron durante los dos días siguientes incluyendo escalofríos, vómitos, dolor cervical y cefalea con sensibilidad al sonido (sonofobia).
Acudió inicialmente a un servicio de urgencias donde los médicos observaron que presentaba mucosas secas pero ningún signo de meningitis. Su recuento de leucocitos estaba elevado en 12.300 por microlitro (rango normal: 4.800-10.800), y su recuento de plaquetas era bajo, de 95.000 por microlitro (rango normal: 150.000-450.000). Recibió fluidos intravenosos y analgesia y fue dada de alta con el diagnóstico de síndrome viral presunto.
Evaluación inicial y evolución hospitalaria
Durante la semana siguiente, sus síntomas empeoraron significativamente. Desarrolló cefalea intensa con nueva sensibilidad a la luz (fotofobia), junto con malestar general, pérdida de apetito, tos no productiva y disnea de pequeños esfuerzos. Dos días antes del traslado al hospital especializado, su madre observó episodios de confusión con lenguaje incoherente y somnolencia excesiva.
Cuando regresó al servicio de urgencias, sus constantes vitales mostraban fiebre (38,0°C), taquicardia (106 latidos por minuto), hipotensión (100/55 mm Hg) y taquipnea (22 respiraciones por minuto). Su saturación de oxígeno era del 97% con oxigenoterapia suplementaria. Los médicos observaron fotofobia, enrojecimiento faríngeo leve y dolor abdominal difuso a la palpación.
La tomografía computarizada (TC) craneal inicial sin contraste mostró evidencia de hemorragia subaracnoidea (sangrado alrededor del cerebro) y cambios isquémicos difusos en los lóbulos parietal y temporal. Las TC de tórax, abdomen y pelvis mostraron:
- Marcas intersticiales pulmonares difusas
- Múltiples opacidades y nódulos en la periferia pulmonar
- Dos hipodensidades en el bazo periférico
- Pequeña adenopatía retroperitoneal
Traslado a un centro especializado
La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos y se inició tratamiento con múltiples antibióticos, incluidos vancomicina, ceftriaxona, metronidazol y doxiciclina. A pesar del tratamiento, su función respiratoria empeoró, requiriendo mayor soporte de oxígeno. Posteriormente fue trasladada al Massachusetts General Hospital para recibir atención especializada.
A su llegada, presentaba confusión y taquipnea. Sus antecedentes médicos incluían depresión tratada con citalopram. Refería consumo social de vino, uso de cigarrillo electrónico y consumo ocasional de marihuana, pero no fumaba tabaco. Había viajado al Caribe hacía más de un año, pero no tenía exposiciones recientes a zonas boscosas, animales o insectos.
La exploración reveló que estaba en distress respiratorio utilizando músculos accesorios para respirar. Solo estaba orientada tras estímulos y presentaba rigidez de nuca (meningismo) y rigidez de hombros. Los médicos auscultaron ruidos pulmonares anómalos (crepitantes y roncus) y un soplo cardíaco holosistólico grado 3/6 más audible en el ápex y la axila izquierda, irradiado al esternón. Se palpaba la punta del bazo, y presentaba una pequeña área de petequias en la parte superior del tórax.
Hallazgos detallados de las pruebas de imagen
Las pruebas de imagen avanzadas revelaron múltiples anomalías graves en todo su organismo:
TC y resonancia magnética (RM) craneal: Mostraron evidencia de hemorragia subaracnoidea aguda y múltiples infartos corticales agudos (ictus) en ambos hemisferios cerebrales. Específicamente, existían hiperdensidades curvilíneas bilaterales dispersas en los surcos corticales que sugerían sangrado, y regiones hipodensas focales en el lóbulo parietal superior izquierdo y el lóbulo temporal derecho que sugerían ictus.
TC torácica: Reveló edema intersticial leve, derrames pleurales bilaterales y opacidades nodulares y consolidaciones multifocales peribroncovasculares que afectaban a todos los lóbulos pulmonares. Algunas lesiones presentaban distribución periférica sin cavitación.
TC abdominal: Mostró varias hipodensidades esplénicas que probablemente representaban infartos esplénicos (áreas de tejido necrótico en el bazo por obstrucción del flujo sanguíneo), con ascitis leve y edema periportal leve asociados.
Una punción lumbar realizada tras transfusión de plaquetas mostró una presión de apertura de 38 cm de agua (elevada), con líquido cefalorraquídeo que contenía: - Glucosa: 41 mg/dL (baja, normal 50-75) - Proteína: 31 mg/dL (normal) - Hematíes: 2400/μL (elevados, normal 0-5) - Leucocitos: 49/μL (elevados, normal 0-5) con 76% de neutrófilos
Análisis de los resultados de laboratorio
Las pruebas de laboratorio de la paciente mostraron múltiples anomalías que evolucionaron durante su enfermedad:
Hemograma: Mostró anemia progresiva (la hemoglobina descendió de 12,5 a 8,9 g/dL), leucocitosis persistente (con un pico de 20.210/μL y 92% de neutrófilos) y trombocitopenia grave (las plaquetas descendieron a 28.000/μL antes de la transfusión). El frotis de sangre periférica mostró granulación tóxica.
Pruebas bioquímicas: Revelaron hiponatremia (133-136 mmol/L), hipopotasemia (3,4 mmol/L), elevación de la urea (25 mg/dL), creatinina normal, hipocalcemia (7,7-8,0 mg/dL), hipoproteinemia e hipoalbuminemia, fosfatasa alcalina elevada (169 U/L) y bilirrubina elevada (1,8 mg/dL).
Marcadores cardíacos: El péptido natriurético cerebral N-terminal pro-B-type estaba dramáticamente elevado a 9130 pg/mL (normal <125), indicando sobrecarga cardíaca.
Marcadores de inflamación: El dímero-D estaba elevado a 1406 ng/mL (normal <500), el fibrinógeno era de 502 mg/dL (normal 150-400) y la ferritina de 258 μg/L (normal 10-200).
Diagnóstico diferencial: ¿Qué podría ser?
Los médicos consideraron múltiples explicaciones posibles para esta presentación compleja:
Causas infecciosas: La combinación de fiebre, soplo cardíaco, síntomas neurológicos y afectación multiorgánica sugería firmemente un proceso infeccioso. Los candidatos posibles incluían: - Endocarditis bacteriana (infección de las válvulas cardíacas) - Enfermedades transmitidas por garrapatas (fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis, anaplasmosis) - Infecciones virales (aunque las pruebas iniciales fueron negativas) - Infecciones bacterianas poco frecuentes (leptospirosis, brucelosis)
Trastornos autoinmunes: Dados sus antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes (madre con lupus cutáneo, abuela con tiroiditis de Hashimoto), los médicos consideraron causas autoinmunes como la endocarditis de Libman-Sacks asociada al lupus o el síndrome antifosfolípido, aunque las pruebas iniciales de anticuerpos antinucleares fueron negativas.
Otras consideraciones: Se consideró la púrpura trombocitopénica trombótica o el síndrome hemolítico-urémico, pero parecían menos probables dada la ausencia de hallazgos de laboratorio característicos.
La presencia de soplo cardíaco, síntomas neurológicos, insuficiencia respiratoria, anomalías esplénicas y los resultados de los hemocultivos apuntaron finalmente con mayor fuerza hacia una endocarditis infecciosa con embolización séptica (diseminación de la infección a través del torrente sanguíneo causando obstrucciones en diversos órganos).
Diagnóstico definitivo y tratamiento
El diagnóstico definitivo se estableció mediante hemocultivos que fueron positivos para Streptococcus mitis, un tipo de bacteria que forma parte de la flora bucal normal pero que puede causar infecciones graves cuando penetra en el torrente sanguíneo.
El ecocardiograma transesofágico (ecografía especializada a través del esófago) reveló la fuente: múltiples vegetaciones (acúmulos infectados de material) en la válvula mitral, con varias perforaciones en el velo posterior que causaban regurgitación mitral grave. Esto explicaba el soplo cardíaco y cómo las bacterias se estaban diseminando por su organismo.
El tratamiento incluyó: - Continuación de antibióticos de amplio espectro - Valoración quirúrgica para posible reparación o sustitución valvular - Cuidados de soporte incluida ventilación mecánica - Manejo de complicaciones incluyendo convulsiones y déficits neurológicos
La infección por Streptococcus mitis fue especialmente agresiva porque esta bacteria puede producir una toxina que causa inflamación generalizada y daño tisular en todo el organismo.
Implicaciones clínicas para los pacientes
Este caso ofrece varias lecciones importantes para los pacientes:
Reconocimiento de síntomas graves: Lo que comenzó como síntomas aparentemente menores similares a la gripe progresó rápidamente hacia una enfermedad potencialmente mortal. Los pacientes deben buscar atención médica inmediata ante:
- Cefaleas intensas con sensibilidad a la luz o al sonido
- Fiebre que persiste o empeora
- Confusión o cambios en el estado mental
- Disnea de pequeños esfuerzos
- Hematomas inexplicables o pequeñas manchas rojas en la piel
Comprensión del riesgo de endocarditis: Aunque la endocarditis puede afectar a cualquier persona, es más frecuente en personas con: - Daño valvular cardíaco previo o válvulas artificiales - Ciertas cardiopatías congénitas - Antecedentes de consumo de drogas intravenosas - Procedimientos dentales recientes u otros procedimientos médicos que puedan introducir bacterias en el torrente sanguíneo
Importancia de la historia médica completa: La ocupación sanitaria de esta paciente podría haberla expuesto a patógenos, aunque no se identificó la fuente exacta de su infección.
Lecciones clave de este caso
Este caso complejo ilustra varios principios médicos críticos:
Evaluación multisistémica: Cuando los pacientes presentan síntomas que afectan simultáneamente a múltiples sistemas orgánicos, los médicos deben considerar diagnósticos que puedan explicar todos los hallazgos en lugar de tratar cada síntoma de forma aislada.
Progresión rápida: Algunas infecciones bacterianas pueden progresar con velocidad alarmante desde síntomas leves hasta fallo multiorgánico potencialmente mortal. El reconocimiento precoz y el tratamiento son esenciales.
Retos diagnósticos: Este caso requirió la coordinación entre múltiples especialistas, incluidos médicos de enfermedades infecciosas, cardiología, neurología y cuidados intensivos, para llegar al diagnóstico correcto.
Complejidad del tratamiento: El manejo de infecciones tan graves requiere tanto terapia antibiótica dirigida como cuidados de soporte para las diversas complicaciones que surgen de la inflamación generalizada y el daño orgánico.
La paciente finalmente requirió una hospitalización prolongada con soporte en cuidados intensivos, múltiples antibióticos y probablemente necesitará seguimiento a largo plazo por sus complicaciones neurológicas y cardíacas.
Información de la fuente
Título original del artículo: Caso 38-2024: Una mujer de 22 años con cefalea, fiebre e insuficiencia respiratoria
Autores: Eleftherios Mylonakis, M.D., Ph.D., Eric W. Zhang, M.D., Philippe B. Bertrand, M.D., Ph.D., M. Edip Gurol, M.D., Virginia A. Triant, M.D., M.P.H., y Kristine M. Chaudet, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 5 de diciembre de 2024; 391:2148-57
DOI: 10.1056/NEJMcpc2100279
Este artículo de divulgación médica está basado en investigación revisada por pares de los Registros de Casos del Hospital General de Massachusetts.