Este caso describe a una mujer de 32 años que desarrolló dolor lumbar súbito, fiebre y dificultad respiratoria, lo que condujo al diagnóstico de una nefropatía membranosa asociada al receptor de fosfolipasa A2, una afección renal grave. Su caso subraya cómo esta enfermedad autoinmune renal puede provocar una pérdida masiva de proteínas en orina, niveles peligrosamente bajos de proteínas en sangre y coágulos sanguíneos potencialmente mortales en las venas renales y pulmonares, incluso en adultos jóvenes previamente sanos. El diagnóstico se confirmó mediante análisis sanguíneos específicos que detectaron anticuerpos anti-PLA2R, evitando la necesidad de una biopsia renal inmediata.
Más del Diagnostic Detectives Network
El viaje de una mujer joven con enfermedad renal y coágulos sanguíneos: Comprender la nefropatía membranosa
Tabla de contenidos
- Presentación del caso: La historia de la paciente
- Síntomas y hallazgos iniciales
- Resultados de la exploración física
- Resultados de las pruebas de laboratorio
- Hallazgos de imagen
- Diagnóstico diferencial
- Pruebas diagnósticas
- Tratamiento de la enfermedad
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Limitaciones de este caso
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Presentación del caso: La historia de la paciente
Una mujer de 32 años acudió al hospital con dolor lumbar izquierdo intenso, fiebre y niveles bajos de oxígeno en sangre. Sus síntomas comenzaron dos semanas antes con dolor lumbar izquierdo agudo e intermitente que empeoró significativamente dos días antes del ingreso, volviéndose constante y acompañado de náuseas. El día previo a la hospitalización, experimentó múltiples episodios de vómitos.
En la mañana del ingreso, desarrolló tos seca y sensación febril sin tomarse la temperatura. Primero visitó un centro de urgencias donde su temperatura era de 38,1°C, la frecuencia cardíaca de 113 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 95% en aire ambiente. El centro observó dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen pero no dolor en el área renal.
Síntomas y hallazgos iniciales
Sus resultados de laboratorio iniciales revelaron varias anomalías que generaron preocupación. El recuento de leucocitos estaba marcadamente elevado en 19.000 por microlitro (rango normal: 3.800-10.800), indicando una respuesta inmune o infección significativa. Su nivel de albúmina en sangre era bajo, de 2,8 g/dL (normal: 3,3-5,5 g/dL), sugiriendo pérdida proteica.
El análisis de orina mostró hallazgos preocupantes con 3+ de sangre y 3+ de proteína (ambos deberían ser normalmente negativos). Su saturación de oxígeno descendió al 89% en el centro de urgencias, requiriendo oxigenoterapia a 3 litros por minuto mediante cánula nasal para mantener una saturación del 94%. Estos hallazgos motivaron su traslado al servicio de urgencias hospitalario.
Resultados de la exploración física
En el servicio de urgencias, su estado parecía más grave. Su temperatura alcanzó los 39,6°C, la presión arterial era de 102/58 mm Hg, la frecuencia cardíaca aumentó a 122 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria se aceleró a 28 respiraciones por minuto. Requirió soporte de oxígeno continuo.
La exploración física reveló que parecía incómoda y presentaba sonidos pulmonares anómalos con crepitantes inspiratorios y espiratorios en ambos pulmones. Tenía dolor a la palpación en el abdomen inferior izquierdo. Notablemente, no presentaba edema en extremidades, úlceras orales, pérdida de cabello ni erupción cutánea, lo que ayudó a descartar algunas enfermedades autoinmunes.
Resultados de las pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio completas proporcionaron información diagnóstica crucial. Su recuento repetido de leucocitos permaneció elevado en 16.020 por microlitro con predominio de neutrófilos (14.210 células). El análisis de orina mostró persistencia de 3+ de sangre y 3+ de proteína con más de 100 hematíes por campo de alto aumento (normal: 0-2) y 10-20 leucocitos por campo de alto aumento (normal: menos de 10).
El cociente proteína/creatinina en orina estaba dramáticamente elevado en 3,5 (normal: menos de 0,15), indicando aproximadamente 3,5 gramos de pérdida proteica diaria a través de la orina - una característica definitoria del síndrome nefrótico. Hallazgos adicionales significativos incluyeron:
- Proteína C reactiva (marcador inflamatorio): 199,9 mg/L (normal: 0-8,0)
- Velocidad de sedimentación globular (marcador inflamatorio): 40 mm/h (normal: 0-19)
- Lactato deshidrogenasa: 278 U/L (normal: 110-210)
- Ácido láctico: 2,2 mmol/L (normal: 0,5-2,0)
- Hemoglobina glicada (A1c): 6,2% (normal: 4,3-5,6%)
Sus pruebas de función renal mostraron creatinina en 0,93 mg/dL (dentro del rango normal) pero sin una medición basal, no se podía descartar daño renal agudo.
Hallazgos de imagen
Los estudios de imagen revelaron hallazgos críticos que explicaban sus síntomas. La radiografía de tórax mostró opacidades parcheadas en las bases pulmonares y un pequeño derrame pleural izquierdo. La tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste reveló:
- Un defecto de repleción parcial en la arteria pulmonar lobar inferior derecha sugiriendo embolia pulmonar
- Engrosamiento de la pared bronquial y opacidades consolidadas multifocales con apariencia en vidrio deslustrado
- Pequeños derrames pleurales izquierdo y trazas derecho
- Áreas de engrosamiento septal interlobulillar con opacidades en vidrio deslustrado
La TC de abdomen y pelvis mostró hallazgos aún más significativos:
- Una obstrucción casi completa (trombo oclusivo) en la vena renal izquierda
- Una obstrucción parcial (trombo no oclusivo) en la vena renal derecha
- Realce heterogéneo precoz de los riñones con estrías perirrenales
- No evidencia de cáncer en tórax, abdomen o pelvis
Estos hallazgos de imagen explicaban su dolor lumbar (trombosis de venas renales) y dificultades respiratorias (embolia pulmonar y anomalías pulmonares).
Diagnóstico diferencial
El equipo médico consideró varias posibles enfermedades que podrían explicar esta combinación de hallazgos renales y pulmonares. La preocupación inicial fue el síndrome pulmón-riñón, que implica tanto hemorragia pulmonar como inflamación renal, típicamente causado por enfermedades autoinmunes como:
- Vasculitis asociada a ANCA (inflamación autoinmune de vasos sanguíneos pequeños)
- Enfermedad anti-membrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture)
- Lupus eritematoso sistémico (LES) con afectación renal
- Síndrome antifosfolípido (trastorno de coagulación sanguínea anormal)
- Vasculitis crioglobulinémica (proteínas anormales que se agrupan a bajas temperaturas)
Sin embargo, la ausencia de ciertas características hizo estas posibilidades menos probables. El equipo se centró entonces en el síndrome nefrótico, caracterizado por proteinuria masiva (>3,5 g/día), hipoalbuminemia y edema. La presencia de trombosis de la vena renal apuntaba fuertemente hacia causas específicas del síndrome nefrótico, particularmente la nefropatía membranosa, que tiene la mayor asociación con coágulos sanguíneos entre las enfermedades renales.
Se consideraron otras causas de síndrome nefrótico pero se consideraron menos probables:
- Nefropatía de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal y segmentaria: Suelen presentar edema dramático, menos asociadas con trombosis
- Nefropatía diabética: Su A1c del 6,2% hacía esto improbable
- Nefritis lúpica: Sin historia de dolor articular, erupción u otros síntomas autoinmunes
- Causas secundarias de infecciones, cáncer o medicamentos: Sin evidencia en la historia
Pruebas diagnósticas
El equipo diagnóstico realizó análisis de sangre específicos para identificar la causa de su síndrome nefrótico. Analizaron anticuerpos anti-PLA2R (receptor de fosfolipasa A2), que se asocian con la nefropatía membranosa primaria. Se utilizaron dos métodos de prueba diferentes:
- Prueba de inmunofluorescencia indirecta: Este método utiliza marcadores fluorescentes para detectar anticuerpos que se unen a receptores PLA2R. Su prueba fue positiva.
- ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas): Esta prueba cuantitativa midió su nivel de anticuerpos en 400,3 RU/mL (normal: <14 RU/mL).
La combinación de resultados positivos en ambas pruebas, junto con su presentación clínica, confirmó el diagnóstico de nefropatía membranosa asociada al receptor de fosfolipasa A2. Esta prueba serológica tiene una especificidad del 99% para esta enfermedad, lo que significa que casi todas las personas con pruebas positivas realmente tienen la enfermedad.
Tratamiento de la enfermedad
El tratamiento de la nefropatía membranosa depende de varios factores. Para pacientes con función renal conservada, los médicos suelen recomendar un período de observación de 6 meses ya que aproximadamente el 30% de los pacientes pueden experimentar mejoría espontánea sin tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, esta paciente requirió intervención inmediata debido a varias características de alto riesgo:
- Hipoalbuminemia grave (albúmina en sangre <2,5 g/dL)
- Múltiples eventos tromboembólicos (trombosis de venas renales y embolia pulmonar)
- Alto nivel de anticuerpos anti-PLA2R (400,3 RU/mL)
El tratamiento típicamente implica terapia inmunosupresora. El estándar de oro histórico es el régimen de Ponticelli modificado, que implica meses alternos de corticosteroides y agentes alquilantes (como ciclofosfamida) durante 6 meses. Los enfoques de tratamiento más nuevos consideran la trayectoria de los niveles de anticuerpos anti-PLA2R - si los niveles disminuyen espontáneamente, la inmunosupresión podría diferirse, pero niveles crecientes indicarían necesidad de tratamiento.
Adicionalmente, requirió tratamiento inmediato para sus complicaciones tromboembólicas con medicamentos anticoagulantes para prevenir más coagulación.
Implicaciones clínicas para los pacientes
Este caso ilustra varios puntos importantes para pacientes con síntomas similares. Primero, el dolor lumbar con fiebre y dificultades respiratorias nunca debe ignorarse, especialmente cuando se acompaña de niveles disminuidos de oxígeno. La combinación de proteína significativa en orina y coágulos sanguíneos, particularmente en localizaciones inusuales como venas renales, debería suscitar sospecha de nefropatía membranosa.
Los pacientes deberían saber que la nefropatía membranosa es una enfermedad autoinmune donde el cuerpo ataca sus propias células renales, específicamente dirigiéndose a los receptores PLA2R en los podocitos (células renales especializadas que mantienen la barrera de filtración). Este ataque causa fugas en el sistema de filtración renal, permitiendo pérdida masiva de proteína hacia la orina.
El riesgo de coagulación sanguínea es particularmente alto en esta enfermedad porque la pérdida de proteína conduce a niveles disminuidos de anticoagulantes naturales mientras el hígado compensa produciendo más factores de coagulación. El riesgo es más alto cuando la albúmina en sangre cae por debajo de 2,5 g/dL, como se vio en esta paciente.
Limitaciones de este caso
Aunque este caso proporciona información valiosa, tiene varias limitaciones. Como un único caso clínico, no puede establecer patrones generales o respuestas al tratamiento para todos los pacientes con nefropatía membranosa. La historia familiar de la paciente (hermana con enfermedad renal en etapa terminal que falleció a los 18 años) sugiere posibles factores genéticos, pero estos no fueron completamente explorados.
Sin una biopsia renal, no podemos descartar definitivamente otras enfermedades renales concurrentes, aunque la prueba de anticuerpos anti-PLA2R altamente específica hace esto improbable. El caso tampoco proporciona información de seguimiento a largo plazo sobre su respuesta al tratamiento o resultado final.
Recomendaciones para pacientes
Basándose en este caso, los pacientes deberían considerar las siguientes recomendaciones:
- Solicite atención médica inmediata ante dolor lumbar persistente acompañado de fiebre, dificultad respiratoria o disminución de la saturación de oxígeno
- Solicite un análisis de orina completo si presenta edema inexplicable, especialmente si se acompaña de dolor lumbar o síntomas respiratorios
- Consulte sobre pruebas específicas de anticuerpos anti-PLA2R si se le diagnostica síndrome nefrótico, ya que pueden proporcionar un diagnóstico no invasivo
- Aborde la prevención de trombosis con su nefrólogo si padece síndrome nefrótico con niveles bajos de albúmina (<2.5 g/dL)
- Mantenga seguimiento regular tanto con nefrología como con hematología si se le diagnostica nefropatía membranosa, dados los riesgos duales de progresión renal y complicaciones trombóticas
Los pacientes deben conocer que continuamente surgen nuevos tratamientos para las enfermedades renales autoinmunes, y que la consulta con un nefrólogo especializado es esencial para un manejo óptimo.
Información de la fuente
Título original del artículo: Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia
Autores: Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD
Publicación: The New England Journal of Medicine, 10 de abril de 2025; 392:1428-1437
DOI: 10.1056/NEJMcpc2412517
Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares de los Case Records of the Massachusetts General Hospital.