Este caso involucra a un niño de 30 meses con fiebres recurrentes durante más de 4 semanas, tos persistente y análisis de sangre anómalos que muestran recuentos extremadamente elevados de leucocitos (hasta 42.390/μL) y marcadores inflamatorios. Las pruebas de imagen revelaron opacidades pulmonares, aumento del tamaño de los ganglios linfáticos y lesiones esplénicas. Tras un amplio estudio, se le diagnosticó una infección micobacteriana diseminada poco frecuente (M. kansasii) causada por una inmunodeficiencia genética hereditaria denominada susceptibilidad mendeliana a la enfermedad micobacteriana (SMEM), que también presentaba su hermano mayor. Este caso subraya cómo los antecedentes familiares y los síntomas persistentes pueden conducir al diagnóstico de trastornos inmunitarios raros.
Fiebres recurrentes en un niño pequeño revelan una enfermedad genética rara del sistema inmunitario
Tabla de contenidos
- Antecedentes: por qué este caso es relevante
- Presentación del caso: síntomas del niño
- Proceso diagnóstico: pruebas y hallazgos
- Diagnósticos diferenciales considerados
- Diagnóstico final y causa genética
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Limitaciones del caso
- Recomendaciones para las familias
- Fuente de información
Antecedentes: por qué este caso es relevante
Este caso clínico ilustra cómo las fiebres recurrentes en niños pueden a veces indicar enfermedades genéticas raras en lugar de infecciones comunes. Cuando las fiebres persisten durante semanas sin causa aparente, pueden representar lo que los médicos denominan "fiebre de origen desconocido" - temperatura superior a 38,3°C (101°F) diariamente durante más de 8 días sin diagnóstico.
Para los padres, es crucial comprender que los síntomas persistentes requieren una investigación exhaustiva. Este caso demuestra cómo los antecedentes médicos familiares pueden proporcionar pistas vitales y cómo las pruebas genéticas avanzadas pueden revelar inmunodeficiencias hereditarias que hacen a los niños vulnerables a infecciones inusuales.
Presentación del caso: síntomas del niño
Un niño de 30 meses fue ingresado en el Massachusetts General Hospital por tercera vez en 4 semanas debido a fiebre recurrente. Sus síntomas comenzaron 4 semanas antes con fiebre, tos seca, congestión nasal y disminución de la ingesta de alimentos sólidos. Al día siguiente, desarrolló cojera sin traumatismo alguno.
Durante su primera visita a urgencias, no presentaba fiebre pero parecía cansado y caminaba con cojera favoreciendo su pierna izquierda. Sus análisis de sangre iniciales mostraron resultados preocupantes:
- Recuento de leucocitos: 28.440 por microlitro (normal: 4.500-11.000)
- Velocidad de sedimentación globular: 63 mm por hora (normal: 0-14)
- Proteína C reactiva: 31,3 mg por litro (normal: 0,0-8,0)
Fue ingresado pero dado de alta después de dos días cuando su fiebre remitió y los hemocultivos no mostraron crecimiento. Sin embargo, la fiebre reapareció dos días después, conduciendo a un segundo ingreso con resultados analíticos persistentemente anormales.
Proceso diagnóstico: pruebas y hallazgos
Los médicos realizaron múltiples estudios de imagen durante los tres ingresos hospitalarios:
Primer ingreso: La radiografía de tórax mostró engrosamiento peribronquial y opacidades parcheadas perihiliares (anomalías pulmonares). La ecografía de cadera y la radiografía de pelvis fueron normales.
Segundo ingreso: La ecografía abdominal reveló múltiples lesiones hipoecogénicas (oscuras) esplénicas de hasta 6 mm de diámetro. La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró adenopatía mediastínica (ganglios linfáticos agrandados en el tórax).
Tercer ingreso: El niño presentó fiebre que alcanzó 40,2°C (104,4°F), frecuencia cardíaca elevada (180 latidos/minuto), respiración rápida (55 respiraciones/minuto) y saturación de oxígeno baja (88% en aire ambiente). La TC torácica mostró empeoramiento de opacidades pulmonares multifocales con predominio basal en ambos pulmones.
Los valores de laboratorio empeoraron progresivamente durante los tres ingresos:
- El recuento de leucocitos aumentó de 28.440 a 42.390 por microlitro
- La hemoglobina disminuyó de 9,7 a 7,7 g/dL (normal: 10,5-13,5)
- La proteína C reactiva aumentó de 31,3 a 107,9 mg/L
- La velocidad de sedimentación globular aumentó de 63 a 78 mm/hora
- La lactato deshidrogenasa aumentó a 3443 U/L (normal: 110-295)
Diagnósticos diferenciales considerados
Los médicos consideraron varias explicaciones posibles para la fiebre persistente y los síntomas:
Artritis idiopática juvenil sistémica (AIJ): Esta condición inflamatoria afecta típicamente a niños de 1-5 años y puede causar fiebres diarias, artritis, erupción cutánea y marcadores inflamatorios elevados. Sin embargo, los hallazgos pulmonares no eran típicos de la AIJ.
Enfermedad de Kawasaki: Esta condición vascular inflamatoria causa fiebre e inflamación ganglionar pero típicamente incluye cambios característicos en boca, ojos y piel que este paciente no presentaba.
Infecciones: Dada la evolución prolongada, los médicos consideraron infecciones bacterianas atípicas, micobacterianas, virales o fúngicas. El paciente dio positivo para coronavirus comunes y rinovirus/enterovirus, pero estos hallazgos probablemente fueron coincidentes.
Errores innatos de la inmunidad: Los antecedentes familiares revelaron que un hermano mayor había sido diagnosticado con infección diseminada por complejo Mycobacterium avium a los 31 meses de edad. Esto sugirió una posible inmunodeficiencia genética que podría ser familiar.
Diagnóstico final y causa genética
Los médicos realizaron una biopsia ganglionar que reveló bacilos ácido-alcohol resistentes (característicos de micobacterias). Los cultivos de múltiples sitios eventualmente crecieron Mycobacterium kansasii, confirmando infección micobacteriana diseminada.
Dados los antecedentes familiares y la infección inusual, se realizaron pruebas genéticas. El hermano mayor del paciente había sido previamente diagnosticado con susceptibilidad mendeliana a enfermedad micobacteriana (SMEM) causada por mutaciones patogénicas homocigotas en el gen IFNGR2, que codifica la subunidad 2 del receptor de interferón-γ.
Este trastorno genético deteriora la capacidad del sistema inmunitario para combatir ciertas infecciones, particularmente micobacterias. Los pacientes con SMEM pueden desarrollar infecciones graves por organismos ambientales débilmente virulentos que normalmente no causan enfermedad en personas con sistemas inmunitarios normales.
El paciente fue diagnosticado con la misma condición que su hermano - deficiencia completa autosómica recesiva de IFNGR2. Esto significó que heredó dos copias defectuosas del gen (una de cada progenitor), resultando en ausencia completa de la proteína funcional del receptor de interferón-γ 2.
Implicaciones clínicas para los pacientes
Este caso demuestra varios puntos importantes para pacientes y familias:
Primero, las fiebres persistentes que duran más de 8 días sin explicación clara justifican una evaluación médica exhaustiva. El patrón de "fiebre de origen desconocido" puede indicar condiciones subyacentes graves.
Segundo, los antecedentes médicos familiares son cruciales. La historia del hermano con infección inusual proporcionó la pista clave para diagnosticar esta condición genética. Las familias siempre deben compartir historiales médicos completos con los profesionales sanitarios.
Tercero, las inmunodeficiencias genéticas raras pueden presentarse con infecciones recurrentes o inusuales. La susceptibilidad mendeliana a enfermedad micobacteriana (SMEM) engloba un grupo de trastornos que deterioran la inmunidad al interferón-γ, haciendo a los pacientes vulnerables a infecciones micobacterianas.
Cuarto, el diagnóstico requiere pruebas especializadas. Este caso involucró múltiples estudios de imagen, biopsias, cultivos y finalmente pruebas genéticas para identificar la causa subyacente.
Limitaciones del caso
Aunque este caso proporciona información valiosa, se deben señalar varias limitaciones:
Esto representa un único estudio de caso, y los hallazgos pueden no aplicarse a todos los pacientes con síntomas similares. La mutación genética identificada es rara, y la mayoría de niños con fiebres recurrentes no tienen esta condición.
El diagnóstico fue facilitado por los antecedentes familiares conocidos, que pueden no estar disponibles en todos los casos. Sin esta pista, el diagnóstico podría haberse retrasado más.
El artículo no proporciona información de seguimiento a largo plazo sobre la respuesta al tratamiento y los resultados para este paciente específico.
Recomendaciones para las familias
Basándose en este caso, las familias deberían:
- Registrar los síntomas cuidadosamente: Anotar patrones de fiebre, síntomas asociados y respuesta a medicamentos
- Compartir los antecedentes familiares completos: Informar a los médicos sobre cualquier infección inusual o condición médica en familiares cercanos
- Persistir en la evaluación: Cuando los síntomas continúen sin explicación, buscar derivación a especialistas si es necesario
- Considerar asesoramiento genético: Las familias con antecedentes de infecciones inusuales pueden beneficiarse de evaluación y asesoramiento genético
- Preguntar sobre pruebas inmunológicas: Para infecciones recurrentes, graves o inusuales, consultar sobre posible evaluación del sistema inmunitario
Fuente de información
Título del artículo original: Caso 39-2024: Un niño de 30 meses con fiebre recurrente
Autores: Alicia Casey, M.D., Vandana L. Madhavan, M.D., M.P.H., Evan J. Zucker, M.D., y Jocelyn R. Farmer, M.D., Ph.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 12 de diciembre de 2024;391:2256-65
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402490
Este artículo para pacientes está basado en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine. Preserva todos los hallazgos médicos significativos, puntos de datos y detalles clínicos del estudio de caso original mientras hace la información accesible para pacientes y familias.