Este artículo presenta el caso de una adolescente de 16 años con dolor abdominal, náuseas y vómitos progresivos durante cuatro semanas, que finalmente fue diagnosticada con una bola de pelo masiva (tricobezoar) que se extendía desde su estómago hasta el intestino delgado. A pesar de múltiples visitas a urgencias y resultados de imagen inicialmente normales, el diagnóstico se identificó finalmente mediante endoscopia y requirió extirpación quirúrgica. El caso subraya cómo trastornos psiquiátricos como la tricotilomanía pueden conducir a complicaciones físicas graves y enfatiza la importancia de una evaluación integral ante síntomas gastrointestinales inexplicables.
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Dolor abdominal inexplicable en un adolescente: el diagnóstico oculto de tricobezoar
Tabla de contenidos
- Antecedentes: por qué importa este caso
- Presentación del caso: la historia de la paciente
- Exploración y resultados de pruebas
- Diagnóstico diferencial: ¿qué podría ser?
- Diagnóstico final: tricobezoar (bola de pelo)
- Manejo clínico: enfoque terapéutico
- Aspectos psiquiátricos: comprendiendo la causa subyacente
- Implicaciones para los pacientes
- Fuente de información
Antecedentes: por qué importa este caso
Este caso ilustra cómo síntomas abdominales aparentemente inexplicables pueden tener causas sorprendentes que requieren una meticulosa labor detectivesca por parte de los equipos médicos. Para pacientes con problemas gastrointestinales persistentes, este caso demuestra la importancia de considerar tanto factores físicos como psicológicos que podrían contribuir a su diagnóstico.
La historia de esta paciente muestra cómo trastornos que comienzan como patrones conductuales pueden evolucionar hacia problemas médicos graves que requieren intervención quirúrgica. Esta intersección entre salud mental y física es crucial tanto para pacientes como para médicos.
Presentación del caso: la historia de la paciente
Una adolescente de 16 años desarrolló dolor abdominal intermitente que progresivamente empeoró durante cuatro semanas. Inicialmente ocurría cada pocos días, los episodios de dolor aumentaron a dos veces diarias, cada uno durando aproximadamente 2 minutos. Dos semanas después del inicio de los síntomas, desarrolló náuseas y vomitó tres veces.
Su primera visita a urgencias reveló frecuencia cardíaca de 105 latidos por minuto (elevada), dolor abdominal a la palpación con defensa (tensión muscular indicativa de dolor), y valores analíticos anormales incluyendo recuento elevado de leucocitos de 14.900 por microlitro (rango normal: 4.500-13.000) y hemoglobina baja de 11,3 g/dL (normal: 12,0-16,0). A pesar de estos hallazgos, la ecografía abdominal inicial no mostró anomalías.
Durante las semanas siguientes, sus síntomas continuaron empeorando. No pudo asistir al colegio regularmente debido al dolor, y una semana antes del ingreso definitivo, el dolor abdominal la despertó durante el sueño. El día del ingreso en el Massachusetts General Hospital, sus episodios de dolor duraban 15 minutos, y vomitó cinco veces.
Exploración y resultados de pruebas
En la exploración final, la paciente presentaba frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, presión arterial de 113/78 mm Hg, e índice de masa corporal de 25,8. Presentaba náuseas activas durante la exploración y dolor abdominal difuso con defensa pero sin dolor a la descompresión.
Las pruebas de laboratorio mostraron patrones preocupantes:
- Recuento de leucocitos: 15.720 por microlitro (elevado, normal: 4.500-13.000)
- Hemoglobina: 10,8 g/dL (baja, normal: 12,0-16,0)
- Recuento de plaquetas: 620.000 por microlitro (elevado, normal: 150.000-450.000)
- Velocidad de sedimentación globular: 32 mm/hora (elevada, normal: 0-19)
La tomografía computarizada (TC) abdominal mostró contenido gástrico pero inicialmente no se observaron obstrucción u otras anomalías evidentes. El radiólogo identificó posteriormente una apariencia moteada en la luz gástrica compatible con bezoar (masa de material extraño).
Diagnóstico diferencial: ¿qué podría ser?
El equipo médico consideró múltiples causas posibles para sus síntomas, evaluando sistemáticamente cada posibilidad:
Condiciones comunes consideradas inicialmente:
- Estreñimiento: Poco probable debido al tacto rectal normal y ausencia de distensión abdominal
- Trastornos gastrointestinales funcionales: Poco probable ya que los síntomas la despertaban del sueño y empeoraban progresivamente
- Gastritis: Poco probable sin factores de riesgo típicos como uso excesivo de AINE o alcohol
- Gastroparesia posviral: Poco probable sin enfermedad viral previa
Causas mecánicas consideradas seriamente:
- Malrotación con vólvulo: Posible pero poco probable con imágenes normales
- Invaginación intestinal: Posible pero poco probable con dos ecografías normales
- Enfermedad de Crohn: Poco probable debido a la rápida progresión sintomática
- Obstrucción de la salida gástrica: Más probable dado el patrón sintomático
La clave diagnóstica fue el patrón de dolor severo abrupto seguido de vómitos que proporcionaba alivio temporal, sugiriendo obstrucción de la salida gástrica.
Diagnóstico final: Tricobezoar (bola de pelo)
La endoscopia reveló el diagnóstico definitivo: un tricobezoar grande (bola de pelo) que se extendía desde el estómago hasta el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Esta condición se conoce como síndrome de Rapunzel cuando la masa de pelo se extiende al intestino delgado.
Los tricobezoares se forman cuando el pelo ingerido se acumula en el estómago, resistente a la digestión y peristaltismo (movimientos musculares digestivos). El pelo se desnaturaliza por el ácido gástrico y se combina con comida formando una masa enmarañada que puede crecer lo suficiente para causar obstrucción.
Esta paciente tenía antecedentes de pica (ingesta de elementos no alimenticios) en la primera infancia, lo que suscitó sospecha de este tipo de condición, aunque inicialmente no se mencionó conducta actual de arrancarse el pelo.
Manejo clínico: enfoque terapéutico
Las opciones de tratamiento para tricobezoares incluyen digestión enzimática, extracción endoscópica o intervención quirúrgica. Para tricobezoares grandes que se extienden al intestino delgado, normalmente es necesaria la extracción quirúrgica.
Esta paciente requirió laparotomía exploratoria (incisión abdominal quirúrgica) y gastrostomía (abertura gástrica) para la extracción. Durante la cirugía, se confirmó que el tricobezoar se extendía a través del píloro (salida gástrica) hasta el bulbo duodenal. Toda la masa fue extraída exitosamente a través de la abertura de gastrostomía.
Se eligió el abordaje quirúrgico porque:
- La digestión enzimática es inefectiva para bezoares de pelo
- La extracción endoscópica no era viable debido al tamaño y extensión al intestino delgado
- La cirugía laparoscópica frecuentemente falla para bezoares grandes debido al tiempo prolongado de operación y riesgo de infección
Una revisión bibliográfica citada en el artículo muestra que el 93% de pacientes con tricobezoar se someten a laparotomía, con tasas de éxito del 99% pero tasas de complicación del 12%.
Aspectos psiquiátricos: comprendiendo la causa subyacente
El aspecto más crítico del manejo a largo plazo implica abordar la condición psiquiátrica subyacente que conduce a la ingesta de pelo. La tricofagia (ingesta de pelo) se asocia más comúnmente con tricotilomanía, un trastorno de conducta repetitiva centrado en el cuerpo.
La tricotilomanía afecta al 1-2% de la población mundial e implica arrancarse el pelo de forma recurrente resultando en pérdida capilar, intentos repetidos de detener la conducta, y malestar o deterioro clínicamente significativos. Sin tratamiento de la condición psiquiátrica subyacente, los bezoares probablemente recurrirán.
Esta paciente tenía antecedentes de trastorno de ansiedad y anemia ferropénica, junto con antecedentes familiares de depresión y ansiedad en su padre. Estos factores pudieron contribuir al desarrollo de conductas de arrancarse e ingerir pelo.
Implicaciones para los pacientes
Este caso ofrece varias lecciones importantes para pacientes y familias:
Para pacientes con síntomas gastrointestinales inexplicables:
- El dolor abdominal persistente con náuseas/vómitos merece investigación exhaustiva
- Múltiples visitas a urgencias con pruebas iniciales normales no necesariamente significan que no haya problema
- La historia médica completa incluyendo antecedentes psiquiátricos es crucial para el diagnóstico
Para pacientes con conductas de arrancarse el pelo:
- Tragar pelo puede conducir a complicaciones médicas graves
- Buscar tratamiento para tricotilomanía es esencial para la salud física y mental
- Ser honesto con los médicos sobre estas conductas—son condiciones médicas, no secretos que guardar
Para familias que apoyan a seres queridos:
- Los síntomas conductuales y físicos frecuentemente están conectados
- La atención integral abordando tanto salud física como mental conduce a los mejores resultados
- La recuperación requiere manejo continuo para prevenir recurrencia
El caso demuestra cómo la atención multidisciplinar involucrando pediatras, gastroenterólogos, cirujanos y psiquiatras proporciona el mejor enfoque para condiciones médicas complejas con componentes conductuales.
Fuente de información
Título del artículo original: Caso 36-2024: Una adolescente de 16 años con dolor abdominal
Autores: Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., y Maureen M. Leonard, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 21 de noviembre de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402499
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de los Case Records of the Massachusetts General Hospital.