Este caso corresponde a una mujer de 45 años que fue remitida a una consulta de reumatología por sospecha de enfermedad relacionada con IgG4 tras presentar lesiones renales y daño óseo generalizado. Durante siete años, se le realizaron múltiples biopsias y estudios de imagen que inicialmente sugirieron cáncer renal, pero que finalmente revelaron una enfermedad inflamatoria rara. A pesar de los intentos de tratamiento, su enfermedad progresó con la aparición de nuevas lesiones óseas, lo que condujo al diagnóstico definitivo de enfermedad de Erdheim-Chester, un trastorno poco frecuente en el que determinadas células inmunitarias infiltran tejidos de todo el organismo.
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El recorrido de una paciente: diagnóstico de lesiones renales y enfermedad ósea generalizada
Tabla de contenidos
- Antecedentes: por qué importa este caso
- El recorrido diagnóstico de la paciente
- Hallazgos detallados de las pruebas de imagen
- Resultados de las pruebas de laboratorio
- Diagnóstico diferencial: ¿qué podría ser?
- Diagnóstico final y explicación
- Qué significa esto para los pacientes
- Limitaciones del proceso diagnóstico
- Conclusiones clave para pacientes
- Información de la fuente
Antecedentes: por qué importa este caso
Este caso clínico detallado ilustra los desafíos que enfrentan pacientes y médicos al diagnosticar enfermedades inflamatorias complejas que pueden imitar patologías más comunes. El recorrido de siete años de la paciente por múltiples hospitales y especialistas muestra cómo los trastornos raros pueden confundirse con enfermedades más frecuentes como el cáncer o las enfermedades autoinmunes.
Para pacientes con síntomas inexplicables que afectan múltiples sistemas orgánicos, este caso subraya la importancia de la investigación persistente y el valor de los centros médicos especializados. El diagnóstico final de enfermedad de Erdheim-Chester (un trastorno histiocítico raro) demuestra cómo el conocimiento médico continúa evolucionando, ayudando a los médicos a reconocer patrones en casos complejos.
El recorrido diagnóstico de la paciente
Una mujer de 45 años fue derivada a la clínica de reumatología del Massachusetts General Hospital para evaluación de posible enfermedad relacionada con IgG4 tras presentar fibrosis retroperitoneal (tejido cicatricial en la zona detrás de la cavidad abdominal). Su recorrido médico comenzó siete años antes, cuando se sometió a una biopsia de médula ósea por policitemia persistente leve (aumento de glóbulos rojos) y leucocitosis (elevación de glóbulos blancos).
Cinco años antes de la evaluación actual (dos años antes de la presentación), desarrolló policitemia y dolor en el flanco izquierdo. Las pruebas revelaron una banda monoclonal IgG kappa tenue en inmunoelectroforesis, aunque otros niveles sanguíneos eran normales. La ecografía mostró un quiste complicado de 24 mm en el polo superior del riñón izquierdo con engrosamiento mural y ecos internos, además de un quiste parapélvico de 18 mm en la parte media del riñón izquierdo.
Diecisiete meses antes de la presentación, la tomografía computarizada abdominal mostró la masa de 24 mm que captaba contraste en su riñón izquierdo, sospechosa de carcinoma de células renales. Se sometió a una nefrectomía parcial laparoscópica, pero sorprendentemente no se encontró tumor, solo glomeruloesclerosis leve, fibrosis intersticial y arterioesclerosis.
Las pruebas de imagen de seguimiento en los meses siguientes revelaron nuevas lesiones renales, incluida una lesión exofítica que captaba contraste de 19 mm en el polo inferior del riñón derecho que se parecía a la masa previamente extirpada del riñón izquierdo. Una biopsia guiada por TC de esta lesión obtuvo solo tejido retroperitoneal, que mostró tejido fibroso atípico con inflamación pero sin células cancerosas.
Hallazgos detallados de las pruebas de imagen
La paciente se sometió a extensos estudios de imagen que revelaron la naturaleza progresiva de su enfermedad:
- Hallazgos renales iniciales: quiste complejo de 24 mm en polo superior del riñón izquierdo, quiste parapélvico de 18 mm en porción media del riñón izquierdo, cálculo renal no obstructivo de 4 mm
- Hallazgos de seguimiento: nueva lesión hipoecoica de 19 mm en polo inferior del riñón derecho, de aspecto exofítico y con captación de contraste
- Afectación ósea: la PET-TC corporal mostró captación de FDG en ambos húmeros, radio izquierdo y ambos acetábulos
- Resultados de resonancia magnética: múltiples lesiones que reemplazan la médula ósea con captación de contraste en húmero izquierdo, ilion izquierdo y ambos acetábulos
- Progresión: la resonancia magnética posterior mostró lesiones adicionales de 3 cm en fémures distales, tibias proximales y peronés proximales
Las radiografías confirmaron lesiones óseas líticas (áreas de daño óseo) en la tuberosidad mayor de su hombro izquierdo que correspondían con las anomalías observadas en la PET-TC y la resonancia magnética. A pesar de estos hallazgos extensos, no había evidencia de destrucción cortical ósea o enfermedad metastásica.
Resultados de las pruebas de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio de la paciente proporcionaron pistas importantes durante su recorrido diagnóstico:
- Hemoglobina: 14,6 g/dL (7 meses antes de la presentación), 15,6 g/dL (presentación actual), 14,3 g/dL (5 meses después)
- Recuento de leucocitos: 8600/μL (7 meses antes), 8700/μL (actual), 9950/μL (5 meses después)
- Niveles de IgG: 1693 mg/dL (7 meses antes), 1969 mg/dL (actual), 1593 mg/dL (5 meses después) - todos elevados por encima del rango normal
- Niveles de IgG4: 267 mg/dL (7 meses antes), 296,5 mg/dL (actual), 275,4 mg/dL (5 meses después) - consistentemente elevados
- Marcadores inflamatorios: proteína C reactiva 6 mg/L (7 meses antes), 4,8 mg/L (actual), 4,3 mg/L (5 meses después) - todos normales
- Velocidad de sedimentación globular: 23 mm/h (7 meses antes), 29 mm/h (actual), 30 mm/h (5 meses después) - levemente elevada
Otros hallazgos notables incluyeron hipergammaglobulinemia policlonal (elevación de anticuerpos de diversos tipos), niveles normales de complemento, anticuerpos autoinmunes negativos y cadenas ligeras libres elevadas con ratio kappa:lambda normal (1,78-1,82, ligeramente por encima del rango normal de 0,26-1,65).
Diagnóstico diferencial: ¿qué podría ser?
El equipo médico consideró múltiples explicaciones posibles para la enfermedad de la paciente, descartando sistemáticamente varias categorías de enfermedades:
Enfermedades descartadas:
- Enfermedad hepática (pruebas de función hepática normales)
- Causas iatrogénicas (sin terapia con inmunoglobulinas)
- Trastornos de inmunodeficiencia (sin historial de infecciones frecuentes)
- Infecciones (pruebas de VIH, hepatitis y tuberculosis negativas)
- Cáncer no hematológico (no se encontró cáncer en cuatro biopsias)
Enfermedades menos probables:
- Enfermedades autoinmunes como síndrome de Sjögren (sin síntomas de sequedad o autoanticuerpos)
- Trastornos óseos autoinflamatorios como síndrome SAPHO (sin afectación de esternón/clavícula)
- Enfermedad relacionada con IgG4 (presentación atípica con extensa afectación ósea)
- Enfermedad de Castleman (PCR normal, presentes lesiones óseas)
- Linfoma (sin linfadenopatía o destrucción ósea cortical)
El equipo observó que el nivel normal de proteína C reactiva a pesar de la hipergammaglobulinemia policlonal era particularmente inusual, ya que los procesos inflamatorios típicamente elevan la PCR. Esto sugería un mecanismo subyacente diferente detrás de su enfermedad.
Diagnóstico final y explicación
El diagnóstico final fue enfermedad de Erdheim-Chester, una histiocitosis de células no Langerhans rara. Esta enfermedad implica la acumulación de células inmunitarias específicas (histiocitos) en diversos tejidos del cuerpo.
Las características clave que apoyaban este diagnóstico incluían:
- Afectación simétrica de huesos largos (húmeros, fémures, tibias)
- Fibrosis retroperitoneal sin afectación orgánica típica
- Hipergammaglobulinemia policlonal con PCR normal
- Falta de respuesta a rituximab (una terapia de depleción de células B)
- Infiltrados histiocíticos en múltiples biopsias
- Curso progresivo con nuevas lesiones óseas desarrollándose con el tiempo
El diagnóstico se confirmó mediante biopsia de una lesión tibial izquierda, que mostró expresión policlonal de cadenas ligeras (indicando células plasmáticas no cancerosas), más de 30 células plasmáticas IgG4+ por campo de alto aumento, y un ratio IgG4:IgG mayor del 40%. Estos hallazgos, aunque sugerentes de enfermedad relacionada con IgG4, ocurrieron en el contexto de una infiltración histiocítica más generalizada característica de la enfermedad de Erdheim-Chester.
Qué significa esto para los pacientes
Este caso tiene varias implicaciones importantes para pacientes con enfermedades médicas complejas:
Primero, demuestra que las enfermedades raras pueden imitar condiciones más comunes, requiriendo persistencia en el diagnóstico. La paciente inicialmente presentó hallazgos sugerentes de carcinoma de células renales, luego enfermedad relacionada con IgG4, antes de llegar al diagnóstico correcto de enfermedad de Erdheim-Chester.
Segundo, subraya la importancia de buscar atención en centros especializados cuando se trata de enfermedades multisistémicas complejas. El enfoque coordinado entre reumatología, radiología, patología y otras especialidades fue esencial para realizar el diagnóstico correcto.
Tercero, el caso muestra que los marcadores inflamatorios normales (como la PCR) no siempre descartan procesos patológicos significativos. Algunas enfermedades operan a través de diferentes vías biológicas que no desencadenan respuestas inflamatorias convencionales.
Finalmente, este caso ilustra que la respuesta al tratamiento (o la falta de ella) puede proporcionar pistas diagnósticas importantes. La falta de respuesta de la paciente al rituximab ayudó a descartar la enfermedad relacionada con IgG4 típica y apuntó hacia diagnósticos alternativos.
Limitaciones del proceso diagnóstico
Este recorrido diagnóstico tuvo varias limitaciones que los pacientes deben entender:
- Múltiples biopsias requeridas: La paciente se sometió a cuatro biopsias separadas durante siete años antes de lograr un diagnóstico definitivo
- Limitaciones de las pruebas de imagen: Las imágenes iniciales sugirieron cáncer renal que no fue confirmado por patología
- Limitaciones del ensayo terapéutico: La paciente no pudo completar el ciclo de rituximab debido a una reacción a la infusión, limitando lo que se podía aprender de la respuesta al tratamiento
- Rareza de la enfermedad: La enfermedad de Erdheim-Chester afecta aproximadamente a 1 de cada 500.000 personas, haciendo que la experiencia con la enfermedad sea limitada
- Superposición con otras enfermedades: Los hallazgos histológicos se superpusieron con la enfermedad relacionada con IgG4, creando confusión diagnóstica
Estas limitaciones destacan por qué los diagnósticos complejos a menudo requieren tiempo, múltiples procedimientos y consultas con varios especialistas antes de alcanzar la certeza.
Conclusiones clave para pacientes
Para pacientes que enfrentan recorridos diagnósticos complejos, este caso ofrece varias lecciones importantes:
- Persistir en buscar respuestas: Las enfermedades complejas pueden requerir múltiples evaluaciones a lo largo del tiempo
- Buscar atención especializada: Los centros médicos académicos a menudo tienen experiencia con enfermedades raras
- Entender las limitaciones de las pruebas: Las imágenes pueden sugerir enfermedades que las biopsias no confirman
- Registrar los síntomas: Los registros detallados de síntomas ayudan a los médicos a identificar patrones
- Conocer la historia familiar: La historia familiar de cáncer renal de la paciente era potencialmente relevante
- Solicitar segundas opiniones: Múltiples perspectivas pueden ser valiosas en casos complejos
- Entender los objetivos del tratamiento: A veces los tratamientos se prueban con fines diagnósticos para ver cómo responden las enfermedades
Lo más importante, este caso muestra que el diagnóstico médico es a menudo un proceso más que un evento único, especialmente para enfermedades multisistémicas raras que no se ajustan a patrones típicos.
Información de la fuente
Título del artículo original: Caso 30-2024: Una mujer de 45 años con lesiones renales y enfermedad ósea lítica
Autores: Luke Y.C. Chen, M.D., M.M.Ed., Ambrose J. Huang, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., y Judith A. Ferry, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 26 de septiembre de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402486
Este artículo de divulgación se basa en investigación revisada por pares de la serie Case Records of the Massachusetts General Hospital. El artículo original presenta hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos detallados de un caso real de un paciente, analizado por expertos de la Harvard Medical School.