Esta guía integral explica cómo los médicos distinguen entre los nódulos tiroideos benignos y los potencialmente cancerosos. Los nódulos tiroideos son extremadamente frecuentes, presentes hasta en el 67% de los adultos, pero solo entre el 7% y el 15% son malignos. El proceso se basa en una combinación de exploración física, análisis de sangre de la hormona estimulante del tiroides (TSH, por sus siglas en inglés), ecografía tiroidea y, en ocasiones, una biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Las nuevas directrices ayudan a los médicos a categorizar los nódulos según su aspecto ecográfico para determinar el riesgo de cáncer y decidir el mejor plan de actuación, que para la mayoría de los pacientes es un simple seguimiento en lugar de una cirugía inmediata.

Guía para pacientes: Comprender los nódulos tiroideos: Benignos frente a malignos

Tabla de contenidos

• Antecedentes: ¿Qué son los nódulos tiroideos?
• Evaluación: Los primeros pasos en la consulta médica
• Pruebas de laboratorio: Los análisis de sangre cruciales
• Diagnóstico por imagen: Ecografía y otras pruebas
• Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
• Tratamiento: Qué significan sus resultados
• Consideraciones especiales en niños y embarazo
• Conclusión y puntos clave
• Información de la fuente

Antecedentes: ¿Qué son los nódulos tiroideos?

Los nódulos tiroideos son pequeños bultos discretos que se forman dentro de su glándula tiroides, situada en la base del cuello. Estos nódulos son muy comunes. Un médico puede palparlos durante una exploración en aproximadamente el 4-7% de las personas. Sin embargo, cuando se utilizan pruebas de imagen sensibles como la ecografía, pueden encontrarse en un asombroso 67% de los adultos.

La gran mayoría de estos nódulos son benignos (no cancerosos). A pesar de ello, el riesgo potencial de que un nódulo sea maligno (canceroso) es una preocupación seria, que oscila entre el 7% y el 15% en adultos. Dado que estos nódulos son tan frecuentes, los médicos han desarrollado directrices claras basadas en la evidencia para evaluarlos adecuadamente, evitando tanto diagnósticos erróneos como procedimientos innecesarios.

Existen muchos tipos diferentes de nódulos tiroideos. Pueden ser no neoplásicos, lo que significa que no son tumores verdaderos, o neoplásicos, lo que significa que son crecimientos que pueden ser benignos o malignos.

• Nódulos no neoplásicos: Incluyen nódulos hiperplásicos (sobrecrecimiento de tejido normal), nódulos coloides, nódulos inflamatorios y quistes (que casi siempre son benignos).
• Nódulos neoplásicos (tumorales):
  • Benignos: Adenoma folicular.
  • Malignos: Carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma o metástasis de otro cáncer.

Evaluación: Los primeros pasos en la consulta médica

Muchos nódulos tiroideos se descubren por casualidad cuando se realiza una prueba de imagen por un motivo no relacionado. Otros se encuentran porque usted o su médico notan un bulto en el cuello. Los nódulos más grandes a veces pueden causar síntomas como dificultad para respirar (disnea), sensación de un nudo en la garganta (globus) o dificultad para tragar (disfagia).

Su médico realizará una historia clínica exhaustiva y una exploración física. Preguntará sobre factores de riesgo importantes, como antecedentes de radiación en la cabeza o el cuello durante la infancia, lo que aumenta significativamente la probabilidad de que un nódulo sea canceroso. También preguntará sobre sus antecedentes familiares, ya que ciertos síndromes genéticos raros pueden predisponer al cáncer de tiroides.

Durante la exploración, el médico palpará su glándula tiroides y los ganglios linfáticos del cuello. Evaluará el tamaño del nódulo, su consistencia y si se mueve al tragar. Un nódulo firme, fijo o ganglios linfáticos inflamados en el mismo lado son signos posteriores que podrían sugerir cáncer y justificar una investigación adicional inmediata.

Pruebas de laboratorio: Los análisis de sangre cruciales

El primer y más importante análisis de sangre es el de la hormona estimulante del tiroides (TSH). Esta prueba debe realizarse a todos los pacientes con un nódulo tiroideo sospechoso o encontrado incidentalmente. La mayoría de los pacientes tendrán niveles normales de TSH, lo que significa que su tiroides funciona con normalidad (eutiroideo).

Si su nivel de TSH está suprimido (bajo), indica que podría tener un nódulo hiperfuncionante (un nódulo "hiperactivo"). El punto clave para los pacientes es que estos nódulos hiperfuncionantes tienen un "riesgo extremadamente bajo" de ser cancerosos. Si su TSH es baja, su médico le derivará a un endocrinólogo para un tratamiento adicional.

Es importante saber qué pruebas no son útiles de forma rutinaria. Un nivel sérico de tiroglobulina no es sensible ni específico para detectar cáncer y no debe solicitarse para la evaluación inicial. Un nivel sérico de calcitonina es caro y solo se solicita si existe una sospecha específica de un tipo raro de cáncer llamado carcinoma medular de tiroides.

Diagnóstico por imagen: Ecografía y otras pruebas

La ecografía es la prueba de imagen más importante para los nódulos tiroideos. Los equipos de alta resolución son increíblemente sensibles, capaces de detectar nódulos de tan solo 1-3 mm. Todos los pacientes con un nódulo sospechoso deben ser derivados para una ecografía de tiroides y cuello. Esta prueba proporciona información detallada sobre el tamaño del nódulo y, lo que es más importante, sus características ecográficas, que se utilizan para estimar el riesgo de cáncer.

Según las directrices de 2015 de la American Thyroid Association (ATA), los nódulos se categorizan ahora en cinco grupos. Este sistema de estratificación de riesgo ayuda a los médicos a decidir si es necesaria una biopsia. Las características ecográficas con mayor especificidad para el cáncer son las microcalcificaciones (pequeñas manchas blancas), los márgenes irregulares (bordes dentados) y una forma "más alta que ancha".

Clasificación de nódulos tiroideos y riesgo de malignidad:

• Patrón benigno: Nódulos puramente quísticos. Riesgo de malignidad: <1%. Actuación: No se necesita biopsia.
• Sospecha muy baja: Nódulos esponjosos o parcialmente quísticos. Riesgo de malignidad: <3%. Actuación: Seguimiento o considerar biopsia si ≥2 cm.
• Sospecha baja: Nódulos sólidos, isoecogénicos o hiperecogénicos, o nódulos parcialmente quísticos con áreas sólidas excéntricas. Riesgo de malignidad: 5-10%. Actuación: Se recomienda biopsia si ≥1,5 cm.
• Sospecha intermedia: Nódulos sólidos, hipoecogénicos con márgenes regulares. Riesgo de malignidad: 10-20%. Actuación: Se recomienda biopsia si ≥1 cm.
• Sospecha alta: Nódulo sólido hipoecogénico con márgenes irregulares, microcalcificaciones, forma más alta que ancha u otras características preocupantes. Riesgo de malignidad: 70-90%. Actuación: Se recomienda biopsia si ≥1 cm.

La gammagrafía (una gammagrafía tiroidea) no es una prueba rutinaria. Solo se utiliza para pacientes con un nivel bajo de TSH. En Australia, el tipo más común utiliza tecnecio-99m pertecnetato (99m Tc), que es accesible y eficaz para identificar nódulos "calientes" (hiperactivos).

Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)

Una biopsia por PAAF es un procedimiento en el que se utiliza una aguja muy fina para extraer células del nódulo tiroideo. Es una herramienta valiosa que ha reducido enormemente el número de cirugías tiroideas innecesarias. Cuando la realiza un médico experimentado, su precisión diagnóstica es de aproximadamente el 95%.

La decisión de realizar una biopsia depende totalmente del aspecto ecográfico del nódulo y su tamaño, como se describe en la clasificación anterior. Por ejemplo, un nódulo de 1,2 cm con características de "sospecha alta" requeriría una biopsia, mientras que un nódulo de 1,8 cm de "sospecha muy baja" podría simplemente monitorizarse.

Todos los resultados de la biopsia se informan utilizando el Sistema Bethesda, que clasifica los hallazgos en una de seis categorías, cada una con un riesgo asociado de cáncer.

1. No diagnóstico/Insatisfactorio (5-10% de las muestras): La muestra no tenía suficientes células. Riesgo de cáncer: 5-10%. Actuación: Generalmente es necesario repetir la biopsia.
2. Benigno (55-75% de las muestras): Las células parecen normales. Riesgo de cáncer: 0-3%. Actuación: Seguimiento con ecografía, no se necesita cirugía.
3. Atipia de significado indeterminado (AUS)/Lesión folicular de significado indeterminado (FLUS) (2-18% de las muestras): Las células no son claramente normales o cancerosas. Riesgo de cáncer: 10-30%. Actuación: Derivación a un endocrinólogo; a menudo se necesita una biopsia repetida o pruebas moleculares.
4. Neoplasia folicular/Sospecha de neoplasia folicular (FN/SFN) (2-25% de las muestras): Las células parecen un tumor folicular, que solo puede diagnosticarse como benigno o canceroso después de extirparse quirúrgicamente. Riesgo de cáncer: 25-40%. Actuación: Derivación a un cirujano para discutir la extirpación de parte del tiroides.
5. Sospecha de malignidad (1-6% de las muestras): Las células son altamente sospechosas de cáncer. Riesgo de cáncer: 50-75%. Actuación: Derivación a un cirujano tiroideo de alto volumen.
6. Maligno (2-5% de las muestras): Las células son definitivamente cancerosas. Riesgo de cáncer: 97-99%. Actuación: Derivación inmediata a un cirujano tiroideo de alto volumen.

Tratamiento: Qué significan sus resultados

El objetivo principal es identificar correctamente el pequeño número de nódulos que son cancerosos para poder tratarlos, evitando procedimientos innecesarios para los muchos nódulos benignos. La mayoría de los pacientes tendrán un resultado de PAAF benigno. Estos pacientes no necesitan cirugía, pero requerirán ecografías de seguimiento para asegurar que el nódulo no está creciendo. El momento de estos seguimientos depende de la categoría de riesgo ecográfico original:

• Nódulos de sospecha alta: Repetir ecografía en 6-12 meses.
• Nódulos de sospecha intermedia o baja: Repetir ecografía en 12-24 meses.
• Nódulos de sospecha muy baja (<1 cm): Estos crecen muy poco en cinco años y no requieren seguimiento rutinario.

Cualquier resultado distinto de "Benigno" debe derivarse a un especialista, ya sea un endocrinólogo o un cirujano tiroideo. Esto es especialmente importante para resultados indeterminados (categorías III y IV de Bethesda), que pueden ser complejos de manejar. Los resultados malignos o sospechosos deben enviarse directamente a un cirujano tiroideo de alto volumen, ya que la experiencia del cirujano está directamente relacionada con mejores resultados para el paciente.

Muchos nódulos se encuentran incidentalmente en pruebas como TAC o RMN realizadas por otros motivos (estos se denominan incidentalomas). Estos nódulos conllevan el mismo riesgo de cáncer que los encontrados durante una exploración y deben evaluarse con una ecografía. Los incidentalomas pequeños que no cumplen los criterios de tamaño para una biopsia pueden simplemente monitorizarse. Se presta especial atención a los nódulos encontrados en gammagrafías FDG-PET, ya que aproximadamente el 35% de estos resultan ser cancerosos, por lo que se recomienda una biopsia para cualquier nódulo mayor de 1 cm.

Consideraciones especiales en niños y embarazo

Nódulos tiroideos pediátricos: Aunque son menos frecuentes en niños (palpables en el 1,8–5,1%), los nódulos tiroideos en este grupo de edad presentan un riesgo mucho mayor de ser cancerosos. La tasa global de malignidad en niños es de aproximadamente el 26%, en comparación con el 5–10% en adultos. La evaluación es similar, pero debido al menor tamaño de los niños, la decisión de realizar una biopsia se basa más en las características ecográficas que en un criterio estricto de tamaño. Dado el mayor riesgo de cáncer, las biopsias indeterminadas en niños tienen más probabilidades de conducir directamente a la cirugía.

Embarazo: Los nódulos descubiertos durante el embarazo deben evaluarse con una prueba de TSH (hormona estimulante del tiroides). Si la TSH es normal o alta, se puede y debe realizar una biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF). La buena noticia es que el cáncer de tiroides no parece comportarse de forma más agresiva durante el embarazo, y las pacientes tienen un pronóstico excelente. Una discusión con un cirujano ayudará a decidir si operar durante el embarazo o esperar hasta después del parto.

Conclusión y puntos clave

Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes, y la mayoría son benignos. Un enfoque sistemático y basado en la evidencia que utiliza la prueba de TSH, la ecografía y la biopsia por PAAF permite a los médicos identificar con precisión los pocos nódulos que requieren tratamiento. Los puntos clave que los pacientes deben recordar son:

• No está solo; los nódulos se encuentran en la mayoría de los adultos.
• La gran mayoría de los nódulos son benignos y solo requieren seguimiento.
• El aspecto ecográfico es crucial para determinar los siguientes pasos.
• La biopsia es una prueba muy precisa que evita cirugías innecesarias.
• Si sus resultados no son claros o sugieren cáncer, será derivado a un especialista con experiencia en el tratamiento de estos diagnósticos.

Información de la fuente

Título del artículo original: Diferenciación entre nódulos tiroideos benignos y malignos: Un enfoque basado en la evidencia en la práctica general
Autores: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publicación: Reimpreso de AJGP Vol. 47, NO. 11, noviembre de 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Nota: Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigación revisada por pares y tiene como objetivo traducir el contenido médico original con fines educativos. No sustituye el asesoramiento médico profesional.