Esta revisión exhaustiva explica que los nódulos tiroideos son extremadamente frecuentes, siendo la mayoría benignos, pero una evaluación adecuada es crucial para descartar cáncer (presente en el 4,0-6,5% de los nódulos). El artículo detalla un enfoque diagnóstico paso a paso que comienza con una exploración física y análisis de sangre, seguido de ecografía y, potencialmente, una biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF), que es la prueba de referencia. También aborda las nuevas pruebas moleculares que pueden ayudar con resultados de biopsia inciertos y proporciona pautas claras de tratamiento basadas en los hallazgos específicos de cada paciente.

Guía para pacientes sobre nódulos tiroideos: Diagnóstico y tratamiento modernos

Tabla de contenidos

• Antecedentes: Comprender los nódulos tiroideos
• Diagnóstico y evaluación de los nódulos tiroideos
• Historia clínica y exploración física
• Pruebas de laboratorio
• Pruebas de imagen
• Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
• Comprender sus resultados citológicos (de biopsia)
• Nuevas pruebas de marcadores moleculares
• Opciones de tratamiento y manejo
• Conclusión y puntos clave
• Información de la fuente

Antecedentes: Comprender los nódulos tiroideos

Un nódulo tiroideo es una masa o lesión distinta dentro de la glándula tiroides que puede verse separada del resto del tejido tiroideo en las pruebas de imagen. Estos nódulos son increíblemente frecuentes, pero su tasa de detección depende en gran medida del método utilizado para buscarlos.

Durante una exploración física en la que el médico palpa el cuello (palpación), los nódulos se encuentran en el 2-6% de las personas. Sin embargo, al utilizar tecnología ecográfica más sensible, la tasa de detección aumenta al 19-35%. Los estudios de autopsia muestran que muchas personas tienen nódulos que nunca se detectaron en vida, con tasas de prevalencia que oscilan entre el 8% y un asombroso 65%.

La mayoría de los pacientes descubren un nódulo por sí mismos, o un clínico lo encuentra durante una exploración rutinaria. Un número creciente se detecta incidentalmente—es decir, por casualidad—cuando un paciente se somete a una prueba de imagen como ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o tomografía por emisión de positrones (PET) del cuello por otro motivo. Los objetivos principales de evaluar un nódulo son descartar cáncer de tiroides (que se encuentra en el 4,0 al 6,5% de todos los nódulos), determinar si está produciendo un exceso de hormona tiroidea y comprobar si es lo suficientemente grande como para causar síntomas como dificultad para tragar.

Diagnóstico y evaluación de los nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos pueden estar causados por diversas afecciones, tanto benignas (no cancerosas) como malignas (cancerosas). Es importante que los pacientes comprendan las posibilidades para contextualizar su propio diagnóstico.

Las causas benignas comunes incluyen nódulos coloideos, tiroiditis de Hashimoto, quistes simples, adenomas foliculares y tiroiditis subaguda. Las causas cancerosas incluyen varios tipos de cáncer de tiroides:

• Cáncer papilar (el tipo más común)
• Cáncer folicular
• Cáncer de células de Hürthle (oncocítico)
• Cáncer anaplásico
• Cáncer medular
• Linfoma tiroideo
• Cánceres que se han diseminado desde otras partes del cuerpo (siendo los cánceres de riñón, pulmón y cabeza/cuello las fuentes más comunes)

La evaluación inicial de cualquier paciente con un nódulo tiroideo debe incluir una historia clínica detallada y una exploración física. La primera prueba de laboratorio debe ser siempre la medición de la hormona estimulante del tiroides (TSH) sérica. Una ecografía tiroidea también es esencial para todos los pacientes para confirmar la presencia y las características del nódulo. Para los nódulos que cumplen ciertos criterios de tamaño y apariencia, el siguiente paso es una biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

Historia clínica y exploración física

Su médico tomará una historia clínica exhaustiva, centrándose específicamente en los factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que un nódulo sea canceroso. Es vital informar a su médico si alguno de los siguientes se aplica a usted, ya que aumentan significativamente el riesgo de malignidad:

• Antecedentes de irradiación en la cabeza o el cuello durante la infancia
• Irradiación corporal total para un trasplante de médula ósea
• Exposición a radiación ionizante por precipitación radiactiva en la infancia o adolescencia
• Antecedentes familiares de cáncer papilar de tiroides (CPT), cáncer medular de tiroides (CMT) o un síndrome de cáncer tiroideo conocido (p. ej., síndrome de Cowden, poliposis familiar, complejo de Carney, neoplasia endocrina múltiple [NEM] 2, síndrome de Werner)
• Un nódulo que está aumentando de tamaño o creciendo rápidamente
• Presencia de ganglios linfáticos cervicales inflamados
• Un nódulo que se percibe fijo al tejido circundante
• Parálisis de las cuerdas vocales o una nueva voz ronca

También se le preguntará sobre síntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo y síntomas de presión local como dificultad para tragar, problemas para respirar, tos persistente o un cambio en su voz. La exploración física evaluará el tamaño, la textura y las características del nódulo y examinará los ganglios linfáticos del cuello. Los nódulos más pequeños (generalmente menores de 1 cm) o aquellos ubicados profundamente en el cuello pueden ser difíciles de palpar durante una exploración.

Pruebas de laboratorio

TSH sérica: Esta es una prueba crítica inicial para todos los pacientes con un nódulo tiroideo. Si su nivel de TSH es bajo, sugiere que su tiroides puede estar hiperactiva, y el siguiente paso es una gammagrafía tiroidea. Es importante destacar que las investigaciones muestran que un nivel de TSH alto, o incluso en el extremo superior del rango normal, se asocia con un mayor riesgo y un estadio más avanzado de cáncer si un nódulo es maligno.

Calcitonina sérica: El uso rutinario de esta prueba es controvertido. Algunos estudios, principalmente de Europa, sugieren que puede ayudar a detectar el cáncer medular de tiroides (CMT) antes, pero a menudo utilizaban un fármaco llamado pentagastrina para hacer la prueba más precisa, que no está disponible en EE. UU. La prueba puede tener falsos positivos debido a otras afecciones y medicamentos, y pueden ocurrir falsos negativos en casos raros. Por lo tanto, las principales guías no tienen una recomendación definitiva a favor o en contra de su uso rutinario.

Tiroglobulina sérica (Tg): Esta prueba no se recomienda para evaluar un nuevo nódulo tiroideo. La tiroglobulina puede estar elevada en muchas afecciones tiroideas benignas y no es lo suficientemente sensible ni específica para diagnosticar cáncer de manera fiable.

Anticuerpos anti-TPO: Esta prueba, que busca enfermedad tiroidea autoinmune, tampoco es necesaria para la evaluación inicial de un nódulo tiroideo.

Pruebas de imagen

Gammagrafía tiroidea (centelleografía): Esta prueba solo se utiliza si su nivel de TSH es bajo. Determina si el nódulo es "autónomo" o hiperfuncionante (produce un exceso de hormona). La gammagrafía utiliza una pequeña cantidad de yodo radiactivo o tecnecio. Los nódulos se clasifican como:

• Calientes: La captación es mayor que el tejido normal (riesgo de cáncer muy bajo).
• Tibios: La captación es igual al tejido normal.
• Fríos: La captación es menor que el tejido normal (mayor riesgo de cáncer, pero la mayoría siguen siendo benignos).

Ecografía tiroidea: Esta es una prueba de imagen no invasiva y esencial para cualquier paciente con un nódulo conocido o sospechado. Proporciona información detallada sobre el nódulo en sí y las estructuras circundantes del cuello. La ecografía evalúa:

• Tamaño y ubicación
• Composición (sólida, quística o mixta)
• Ecogenicidad (qué tan brillante u oscuro aparece)
• Márgenes (suaves o irregulares)
• Presencia de calcificaciones (pequeñas motas de calcio)
• Forma (si es más alto que ancho)
• Flujo sanguíneo (vascularidad)

Ciertas características en la ecografía están fuertemente asociadas con un mayor riesgo de cáncer. Estas características sospechosas incluyen:

• Una forma más alta que ancha (la característica con el mayor valor predictivo)
• Sólida e hipoecoica (más oscura que el tejido circundante)
• Márgenes irregulares o borrosos
• Microcalcificaciones (pequeñas motas blancas)
• Ausencia de halo visible alrededor del nódulo

Biopsia por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)

La PAAF es el procedimiento de referencia para evaluar los nódulos tiroideos. Es un procedimiento seguro, preciso y rentable que se realiza en consulta, donde se utiliza una aguja fina (calibre 23 a 27) para extraer células del nódulo para examinarlas bajo microscopio. Puede hacerse palpando el nódulo (guiada por palpación) o, más comúnmente y con mayor precisión, utilizando guía ecográfica para ver la aguja en tiempo real. Se prefiere la guía ecográfica, especialmente para nódulos difíciles de palpar, mayormente quísticos o ubicados en la parte posterior de la glándula.

La decisión de realizar una biopsia se basa principalmente en el tamaño del nódulo y su apariencia ecográfica. Las guías actuales recomiendan un enfoque conservador para evitar procedimientos innecesarios. Las recomendaciones generales son:

• Biopsia recomendada:
  • Nódulos ≥1 cm con patrones ecográficos de sospecha intermedia o alta.
  • Nódulos ≥1,5 cm con patrones ecográficos de baja sospecha.
  • Nódulos ≥2 cm con patrones de muy baja sospecha (como esponjosos); la observación también es una opción aquí.
• Biopsia no requerida: Nódulos que no cumplen los criterios anteriores, incluida la mayoría de los nódulos menores de 1 cm y los nódulos puramente quísticos.

Hay excepciones importantes. Debe considerarse una biopsia para cualquier nódulo de cualquier tamaño si hay ganglios linfáticos sospechosos en el cuello o si el paciente tiene factores clínicos de alto riesgo significativos. Además, los nódulos descubiertos en una PET (que son "PET-positivos") tienen una alta tasa de cáncer del 40-45%, por lo que se recomienda una biopsia si son mayores de 1 cm.

Comprender sus resultados citológicos (de biopsia)

Las células de su PAAF son analizadas por un citopatólogo y se informan utilizando un sistema estandarizado, más comúnmente el Sistema Bethesda. Este sistema clasifica los resultados en una de seis categorías, cada una con un riesgo específico de malignidad y pasos recomendados a seguir:

1. No diagnóstico o insatisfactorio (riesgo de cáncer del 1-4%): La muestra no contenía suficientes células para establecer un diagnóstico. Esto ocurre en aproximadamente el 15% de las biopsias y suele deberse a un nódulo muy quístico o a una muestra hemorrágica. El siguiente paso habitual es repetir la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) ecoguiada.
2. Benigno (riesgo de cáncer del 0-3%): Este es el resultado más frecuente, hallado en aproximadamente el 70% de las biopsias. Incluye afecciones como nódulos coloides y tiroiditis. No se precisa realizar más pruebas ni cirugía de inmediato, pero se recomienda un seguimiento ecográfico continuado.
3. Lesión folicular de significado indeterminado (LFSI) o atipia de significado indeterminado (ASI) (riesgo de cáncer del 5-15%): Esta categoría "indeterminada" significa que las células presentan atipia pero no son claramente benignas ni malignas. Representa entre el 10-15% de las biopsias y supone un reto terapéutico.
4. Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular (NF/SNF) (riesgo de cáncer del 15-30%): Otra categoría indeterminada en la que las células tienen apariencia de poder ser un tumor folicular. La única forma de saber si es benigno (adenoma) o maligno (carcinoma) es extirparlo quirúrgicamente y examinar toda la cápsula que rodea al nódulo.
5. Sospechoso de malignidad (riesgo de cáncer del 60-75%): Las células son altamente sospechosas de cáncer pero no son absolutamente diagnósticas. Casi siempre se recomienda cirugía diagnóstica.
6. Maligno (riesgo de cáncer del 97-99%): Las células son diagnósticas de cáncer, más comúnmente carcinoma papilar de tiroides. Se requiere cirugía.

Nuevas pruebas de marcadores moleculares

Para las categorías indeterminadas (categorías III y IV de Bethesda), se han desarrollado nuevas pruebas moleculares que aportan más información y ayudan a pacientes y médicos a decidir entre cirugía y seguimiento. Estas pruebas se realizan sobre células obtenidas durante la PAAF.

Clasificador de expresión génica Afirma (GEC, por sus siglas en inglés): Esta prueba analiza el ARNm de 167 genes. Actúa como una prueba de "descarte" con una alta sensibilidad del 92% y un alto valor predictivo negativo del 93%. Esto significa que si el resultado es "benigno", existe un 93% de probabilidad de que el nódulo realmente no sea canceroso. Sin embargo, su valor predictivo positivo es bajo (48-53%), por lo que un resultado "sospechoso" es menos fiable. Un resultado benigno del GEC aún conlleva un riesgo de malignidad de aproximadamente el 5%.

Panel de mutaciones genéticas de 7 genes: Esta prueba busca mutaciones específicas (en genes como BRAF, RAS) y reordenamientos conocidos por asociarse con cáncer de tiroides. Actúa como una prueba de "confirmación" con una especificidad muy alta (86-100%) y un valor predictivo positivo muy elevado (84-100%). Si esta prueba es positiva, existe una probabilidad muy alta de que el nódulo sea canceroso.

Es crucial entender que estas son pruebas complementarias. Ninguna puede confirmar o descartar cáncer de forma decisiva con un 100% de precisión en todos los casos. Su rendimiento también puede variar según la prevalencia de cáncer en la población estudiada. Estas pruebas son costosas, y las guías actuales señalan que pueden considerarse pero no recomiendan fuertemente su uso rutinario. El campo evoluciona rápidamente y estas recomendaciones pueden cambiar.

Opciones de tratamiento

El tratamiento se adapta individualmente según el nivel de TSH, los factores de riesgo, el tamaño del nódulo, las características ecográficas y, lo más importante, los resultados de la biopsia por PAAF.

Nódulos hiperfuncionantes (autónomos): Si el nódulo causa hipertiroidismo (tiroides hiperactiva), las opciones de tratamiento incluyen terapia con yodo radiactivo o cirugía. Si solo causa una TSH ligeramente baja (hipertiroidismo subclínico), el tratamiento depende de la edad del paciente y su riesgo de complicaciones como fibrilación auricular u osteoporosis.

Nódulos benignos: La mayoría de los pacientes con biopsia benigna no necesitan cirugía. Entran en un programa de vigilancia con ecografías tiroideas periódicas. La frecuencia del seguimiento depende de la apariencia ecográfica inicial:

• Patrón de alta sospecha: Repetir ecografía y posiblemente PAAF en 12 meses.
• Patrón de sospecha baja/intermedia: Repetir ecografía en 12-24 meses.
• Patrón de muy baja sospecha (ej. esponjiforme): Repetir ecografía a los 24 meses o más.

Nódulos indeterminados (LFSI/ASI y NF/SNF): Aquí es donde la toma de decisiones se vuelve más compleja. Las opciones incluyen:

• Repetir PAAF: Puede proporcionar un diagnóstico más definitivo en algunos casos.
• Pruebas moleculares: Como se ha comentado, pueden ayudar a estimar el riesgo de cáncer para guiar la elección entre cirugía y seguimiento.
• Cirugía diagnóstica: Extirpar la mitad (lobectomía) o toda (tiroidectomía total) la glándula tiroides es una forma definitiva de obtener un diagnóstico, ya que el patólogo puede examinar el nódulo completo.

Nódulos sospechosos o malignos: La cirugía es el tratamiento estándar para estos diagnósticos. La extensión de la cirugía (lobectomía frente a tiroidectomía total) depende del tipo y tamaño del cáncer, la edad del paciente y otros factores.

Conclusión y puntos clave

Los nódulos tiroideos son un hallazgo médico común, y la gran mayoría son benignos. El enfoque moderno del diagnóstico está altamente estructurado, basándose en características ecográficas y biopsia por PAAF para estratificar el riesgo y guiar el tratamiento. Para los pacientes, los pasos más importantes son someterse a una evaluación inicial adecuada y comprender sus resultados de biopsia específicos.

La aparición de las pruebas moleculares ofrece nuevas herramientas para manejar los desafiantes resultados de biopsia "indeterminados", aunque aún no son perfectas ni universalmente recomendadas. En última instancia, el plan de tratamiento debe ser una decisión compartida entre el paciente y su endocrinólogo, considerando toda la información clínica, de imagen y citológica disponible.

Información de la fuente

Título del artículo original: Actualización en diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo
Autores: Shrikant Tamhane y Hossein Gharib
Publicación: Tamhane y Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Nota: Este artículo de divulgación para pacientes se basa en investigación revisada por pares y pretende traducir de forma exhaustiva el contenido científico original con fines educativos.