Un caso de confusión súbita e insuficiencia renal: Comprendiendo la enfermedad del legionario

Tabla de contenidos

• Presentación del caso: Deterioro súbito en un varón sano
• Hallazgos de la exploración inicial
• Resultados analíticos detallados
• Pruebas de imagen
• Diagnóstico diferencial: ¿Qué podría causar esto?
• Diagnóstico final: Infección por Legionella
• Detalles de las pruebas de laboratorio
• Implicaciones clínicas para los pacientes
• Información de la fuente

Presentación del caso: Deterioro súbito en un varón sano

Un varón de 47 años sin antecedentes médicos previos acudió al Massachusetts General Hospital con confusión grave e insuficiencia renal aguda. Sus síntomas comenzaron solo seis días antes, cuando desarrolló fatiga y mialgias. A pesar de sentirse indispuesto, continuó trabajando en su empleo de restaurante durante dos días más.

Cuatro días antes del ingreso, sus compañeros de trabajo notaron confusión leve. El día del ingreso, su confusión empeoró significativamente y desarrolló dificultad para encontrar palabras y lenguaje farfullado. Se avisó a los servicios de emergencia y fue trasladado al hospital. En urgencias, refirió sensación de calor y disnea pero no pudo proporcionar una historia clínica completa debido a su estado confusional.

La historia adicional de la familia reveló que tomaba suplementos de extracto de ginseng y raíz de bardana pero ningún medicamento de prescripción. Vivía en un apartamento en una fábrica reconvertida en Nueva Inglaterra, fumaba marihuana ocasionalmente, había fumado cigarrillos en la adolescencia y bebía alcohol con poca frecuencia. Sus antecedentes familiares incluían una hermana con múltiples enfermedades autoinmunes incluyendo síndrome de Sjögren y miopatía nemalínica.

Hallazgos de la exploración inicial

En la exploración, el paciente presentaba hipotermia de 35,8°C, hipertensión arterial de 142/78 mm Hg, taquicardia de 114 latidos por minuto y taquipnea de 30 respiraciones por minuto. Su saturación de oxígeno era del 96% en aire ambiente. Aparecía ansioso y respondía lentamente a las preguntas, incapaz de recitar los días de la semana hacia atrás y con dificultad para seguir órdenes complejas.

Los hallazgos notables incluían movimientos faciales simétricos, función normal de los pares craneales, fuerza y tono muscular normales, sensibilidad y reflejos normales, y ausencia de fotofobia. Sus mucosas estaban húmedas, el cuello era flexible, los ruidos cardíacos normales, los pulmones claros, el abdomen no doloroso, y no presentaba edema ni exantema.

Resultados analíticos detallados

Los resultados analíticos del paciente revelaron múltiples alteraciones indicando afectación multiorgánica grave:

• Hemograma completo: Leucocitos elevados a 13.270/μL (referencia: 4.500-11.000) con neutrófilos aumentados (12.560/μL) y linfocitos disminuidos (240/μL)
• Función renal: Nitrógeno ureico en sangre severamente elevado a 117 mg/dL (referencia: 8-25) y creatinina a 13,0 mg/dL (referencia: 0,6-1,5)
• Electrolitos: Hiponatremia (125 mmol/L), hiperpotasemia (6,0 mmol/L), hipocloremia (75 mmol/L) y bicarbonato bajo (9 mmol/L)
• Daño muscular: Creatina quinasa extremadamente elevada a 28.581 U/L (referencia: 60-400) indicando rabdomiólisis grave
• Función hepática: Aspartato aminotransferasa elevada (418 U/L) y alanina aminotransferasa elevada (1.272 U/L)
• Marcadores inflamatorios: Proteína C reactiva elevada a 220,4 mg/L (referencia: 0,0-8,0) y velocidad de sedimentación globular a 69 mm/h (referencia: 0-13)
• Otros hallazgos: Ferritina elevada (5.064 μg/L), dímero-D (>10.000 ng/mL), ácido láctico (2,3 mmol/L) y lactato deshidrogenasa (1.334 U/L)

El análisis de orina mostró hematuria (3+), glucosuria (1+), proteinuria (2+) y células rojas y blancas elevadas. Los cribados toxicológicos fueron negativos para drogas y sustancias comunes.

Pruebas de imagen

La radiografía de tórax reveló una opacidad en el lóbulo inferior derecho. La tomografía computarizada (TC) craneal fue normal. La TC de tórax, abdomen y pelvis mostró consolidación en el lóbulo inferior derecho con mínima opacidad en vidrio deslustrado adyacente pero sin adenopatías.

Tres horas después del ingreso, el estado del paciente empeoró con fiebre (38,2°C), aumento de la frecuencia respiratoria (45 respiraciones/minuto) y disminución de la saturación de oxígeno (89% en aire ambiente), requiriendo oxígeno suplementario a 6 litros/minuto.

Diagnóstico diferencial: ¿Qué podría causar esto?

El equipo médico identificó dos problemas principales: rabdomiólisis grave sin traumatismo o esfuerzo, y consolidación pulmonar con inflamación sistémica. La insuficiencia renal, acidosis metabólica, daño hepático y confusión se consideraron consecuencias de estos problemas primarios.

Se consideraron y evaluaron varias causas posibles:

• Miopatía nemalínica: Descartada porque esta condición genética típicamente se presenta de forma diferente con debilidad gradual más que síntomas agudos
• Tóxicos o suplementos: Poco probable ya que sus suplementos (ginseng y bardana) no se asocian con rabdomiólisis, y los cribados toxicológicos fueron negativos
• Miopatías inflamatorias: Menos probable dada la presentación aguda en lugar de progresión gradual
• Infecciones: Fuertemente consideradas dada la combinación de síntomas respiratorios y sistémicos

Entre las infecciones, se consideró la influenza pero se descartó por pruebas negativas. El VIH y las infecciones fúngicas como Aspergillus eran posibles pero menos probables dada la presentación. Las infecciones bacterianas, particularmente Streptococcus y Legionella, emergieron como las causas más probables dada la combinación de neumonía, rabdomiólisis y síntomas neurológicos.

La residencia del paciente en un edificio industrial reconvertido era particularmente relevante, ya que la bacteria Legionella suele proliferar en sistemas de agua complejos de edificios grandes.

Diagnóstico final: Infección por Legionella

El equipo médico concluyó que la infección por Legionella (enfermedad del legionario) era el diagnóstico más probable basándose en varios factores:

• La combinación de neumonía con rabdomiólisis es más común con Legionella que con otras infecciones
• Los síntomas neurológicos como la confusión son característicos de la enfermedad del legionario
• Los hallazgos analíticos incluyendo hiponatremia, marcadores inflamatorios elevados y elevación de enzimas hepáticas son típicos de esta infección
• La residencia del paciente en una fábrica reconvertida proporcionaba una fuente potencial de exposición

El diagnóstico se confirmó cuando la prueba de antígeno urinario de Legionella resultó positiva.

Detalles de las pruebas de laboratorio

Legionella pneumophila es una bacteria gramnegativa comúnmente encontrada en ambientes de agua dulce, particularmente en sistemas de agua templada como torres de refrigeración, sistemas de fontanería y disposiciones de agua complejas frecuentemente encontradas en edificios grandes. La bacteria crece mejor en temperaturas entre 20-42°C y prolifera en biopelículas dentro de los sistemas de agua.

La infección típicamente ocurre cuando se aerosoliza agua contaminada y se inhala. Los médicos sospecharon que el paciente se expuso a través del sistema de ventilación en su apartamento de fábrica reconvertida. A pesar de ser un varón generalmente sano de 47 años sin factores de riesgo típicos (como edad avanzada, historia tabáquica o inmunodepresión), desarrolló enfermedad grave, sugiriendo que inhaló una gran cantidad de bacterias.

Las pruebas diagnósticas para Legionella incluyen pruebas de antígeno urinario (que detectan proteínas bacterianas específicas en orina) y técnicas de cultivo especializadas. La prueba de antígeno urinario es particularmente valiosa ya que proporciona resultados rápidos y permanece positiva incluso después de iniciado el tratamiento antibiótico.

Implicaciones clínicas para los pacientes

Este caso ilustra varios puntos importantes para los pacientes:

• La enfermedad del legionario puede afectar a individuos sanos y presentarse con síntomas inusuales más allá de la neumonía típica, incluyendo confusión y rabdomiólisis
• Las exposiciones ambientales en sistemas de agua de edificios pueden causar enfermedad grave
• El reconocimiento temprano y el tratamiento antibiótico apropiado son cruciales para la recuperación
• Los pacientes con fatiga persistente, mialgias y confusión junto con síntomas respiratorios deben buscar atención médica promptly

El tratamiento típicamente implica antibióticos específicos que efectivamente atacan a la bacteria Legionella. En este caso, el paciente recibió inicialmente ceftriaxona intravenosa y azitromicina, que cubren tanto Legionella como otras causas bacterianas potenciales de neumonía.

La prevención implica el mantenimiento adecuado de los sistemas de agua en edificios grandes, incluyendo limpieza regular y control de temperatura para prevenir el crecimiento bacteriano. Los individuos con mayor riesgo (adultos mayores, fumadores, aquellos con sistemas inmunitarios debilitados) deberían ser particularmente conscientes de estos riesgos potenciales de exposición.

Información de la fuente

Título del artículo original: Caso 29-2024: Un varón de 47 años con confusión e insuficiencia renal

Autores: Sachin J. Shah, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., y Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H.

Publicación: The New England Journal of Medicine, 19 de septiembre de 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402492

Este artículo para pacientes está basado en investigación revisada por pares de los registros de casos del Massachusetts General Hospital.