Polifarmacia en el Anciano: Causas, Riesgos y Soluciones de Deprescripción

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• Riesgos de la Polifarmacia
• Por Qué los Médicos Sobreprescriben
• La Solución: Deprescripción
• El Estudio Italiano REPOSI
• El Papel de los Médicos Generalistas
• Transcripción Completa

Riesgos de la Polifarmacia

La polifarmacia se define como la toma de cinco o más medicamentos por un paciente. Esta situación común en la atención geriátrica conlleva riesgos significativos. El Dr. Pier Mannucci, MD, describe los principales riesgos, que incluyen una mayor probabilidad de interacciones farmacológicas y efectos adversos.

La adherencia terapéutica a menudo se ve comprometida cuando los regímenes de medicación son complejos y abrumadores. Esto conduce a peores resultados de salud. Más críticamente, la polifarmacia se asocia con mayores tasas de hospitalización y una mayor mortalidad general.

Por Qué los Médicos Sobreprescriben

La causa principal de la polifarmacia no es la mala intención, sino una falla sistémica en la coordinación de la atención. El Dr. Pier Mannucci, MD, explica que los pacientes ancianos suelen presentar múltiples enfermedades crónicas. Cada diagnóstico es manejado frecuentemente por un especialista de órgano diferente, como un cardiólogo o un neumólogo.

Estos especialistas siguen guías específicas por enfermedad pero no integran sus prescripciones con otros médicos. El Dr. Pier Mannucci, MD, afirma que "nadie realiza la integración". Este enfoque fragmentado implica que ningún médico visualiza al paciente de manera holística, conduciendo a una cascada de prescripciones sin supervisión.

La Solución: Deprescripción

La deprescripción es el proceso deliberado de revisar y suspender medicamentos innecesarios. La evidencia respaldan firmemente su efectividad. El Dr. Pier Mannucci, MD, cita un estudio israelí en el que se suspendieron medicamentos en pacientes ancianos con una media de 82 años de edad.

Los resultados fueron notables. Solo el 2% de los pacientes necesitaron reiniciar los fármacos suspendidos. Casi el 90% reportó una mejoría global en su salud y bienestar. Esto demuestra que muchos medicamentos aportan escaso beneficio mientras conllevan riesgos sustanciales.

El Estudio Italiano REPOSI

El Dr. Pier Mannucci, MD, lideró una iniciativa importante en Italia llamada registro REPOSI. Este proyecto proporcionó a los médicos una herramienta de software gratuita llamada INTERCheck para identificar interacciones farmacológicas peligrosas. El objetivo era alertar a los médicos sobre los riesgos de la polifarmacia y fomentar la deprescripción.

Los resultados fueron significativos. Los médicos participantes redujeron su número promedio de prescripciones de seis a cuatro fármacos por paciente. El estudio también hizo mucho menos frecuente la polifarmacia extrema de más de diez fármacos. Esta iniciativa, patrocinada por la Sociedad Italiana de Medicina Interna, sirve como un modelo poderoso para otros sistemas sanitarios.

El Papel de los Médicos Generalistas

Resolver la polifarmacia requiere un cambio en la filosofía de la atención. La responsabilidad recae en los médicos generalistas que ven al paciente como una persona integral. El Dr. Pier Mannucci, MD, identifica tres roles clave: médicos de familia, internistas y geriatras.

Estos médicos poseen el conocimiento amplio necesario para evaluar los pros y contras de una lista completa de medicación. Pueden realizar la integración esencial que los especialistas a menudo pasan por alto. Como señala el Dr. Pier Mannucci, MD, en su discusión con el Dr. Anton Titov, MD, este enfoque holístico es crítico para la seguridad del paciente y la reducción de prácticas de prescripción dañinas y derrochadoras.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: A los adultos mayores a menudo se les prescriben muchos medicamentos. Si un paciente toma cinco o más fármacos, se denomina polifarmacia. La polifarmacia conduce a un mayor riesgo de interacciones farmacológicas, efectos adversos y mala adherencia por parte de los pacientes. También conduce a un aumento en las tasas de hospitalización y a una mayor mortalidad general.

Existe un estudio israelí que evaluó a pacientes con una media de 82 años de edad. Utilizaban una media de ocho medicamentos, y luego suspendieron aproximadamente cuatro o cinco fármacos. Descubrieron que solo el 2% de los pacientes ancianos realmente requirieron reiniciar aquellos medicamentos que se suspendieron. Casi el 90% de los pacientes reportaron una mejoría global en su salud y bienestar.

Usted lideró un importante estudio italiano durante más de 10 años sobre polifarmacia en pacientes ancianos. ¿Qué lecciones ha aprendido al estudiar la polifarmacia en pacientes ancianos? ¿Qué lecciones pueden aplicar personas de todo el mundo, especialmente en lo concerniente a pacientes ancianos y polifarmacia?

Dr. Pier Mannucci, MD: Usted ha explicado de manera impecable todo, así que hay muy poco que pueda añadir. Quizás pueda añadir esto: ¿Por qué es tan frecuente la polifarmacia? ¿Por qué mis colegas prescriben tantos fármacos? ¿Qué se puede hacer para mejorar el sistema?

Aunque ya ha abordado el problema de la polifarmacia, la prescripción y su eficacia, detener la polifarmacia tiene un efecto positivo en la supervivencia de todas las personas.

¿Por qué los médicos prescriben tantos fármacos a los adultos mayores? Esto es muy simple. La polifarmacia ocurre porque las personas mayores casi inevitablemente tienen múltiples enfermedades. Como consecuencia de múltiples enfermedades, los pacientes ancianos muy a menudo ven a muchos médicos diferentes.

Cada uno es un experto en diferentes órganos afectados. Los pacientes ancianos ven a un cardiólogo—este es uno de los problemas más frecuentes. Ven a un neumólogo por los pulmones. Pueden tener problemas digestivos, así que ven a un gastroenterólogo.

Estos médicos tienden a prescribir independientemente el fármaco recomendado según sus guías para una enfermedad dada. Por ejemplo, un cardiólogo ve a un paciente con insuficiencia cardíaca o hipertensión, dos de los problemas más frecuentes, o un paciente con enfermedad coronaria. Un neumólogo ve a un paciente por EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o asma.

Un gastroenterólogo ve a un paciente porque puede tener algunos problemas de gastritis, quizás debido a que toma muchos fármacos. Pero en cualquier caso, la gastritis también puede ocurrir en pacientes ancianos. Y así sucesivamente. Podría mencionar nefrólogos, reumatólogos, fármacos para el tratamiento de la artritis. Eso es muy frecuente.

El problema es que los médicos siguen sus guías sin integración. Nadie está haciendo la integración. En otras palabras, uniendo las indicaciones terapéuticas de cardiología con otras áreas.

Desafortunadamente, este es uno de los problemas. Es solo en el órgano. Nadie ve a la persona como un todo. Ese es un problema ahora. Ahí es donde entra el médico global.

¿Quiénes son los médicos globales? Son los médicos de familia, los internistas (yo soy uno) y los geriatras. Desafortunadamente, sucede muy a menudo que las personas acuden a alguien con el propósito de integrar sus múltiples fármacos y ver qué es realmente necesario y qué no es peligroso.

Como usted mencionó, el problema que explicó muy bien es que los fármacos interactúan entre ellos. Como dije antes, un 'pharmakon' en griego significa 'veneno'. También significa algo beneficioso; significa un 'fármaco'. Así que ese es un problema—la falta de integración, la prescripción basada en las guías para cada enfermedad individual, sin tener en cuenta el problema como un todo.

Los médicos que deberían hacer esta integración son aquellos que mencioné: el médico de familia, el internista y el geriatra. Aunque es posible que cada especialista de órgano deba ser especialmente consciente de qué problemas pueden crear al administrar fármacos que a veces interactúan.

La respuesta es la sobreprescripción de medicamentos que usted ya mencionó. La prescripción juiciosa significa revisar todos los diferentes fármacos que los pacientes están tomando. Significa averiguar quién prescribió los medicamentos. Significa evaluar los fármacos prescritos sobre la base de un conocimiento quizás no tan profundo para un órgano específico, pero sobre la base del conocimiento general amplio de este médico generalista.

Por el término 'médico general', no quiero decir algo despectivo, sino algo positivo que ellos tienen y el especialista de órgano no tiene. Es inevitable que tiendas a estar en ese momento en que tu problema principal puede ser el corazón o los pulmones o el tracto gastrointestinal. Pero los problemas deberían verse como un todo.

La deprescripción, como usted mencionó antes, es muy importante. Fue demostrable, lo que usted mencionó antes, el efecto de este estudio clínico. Eso sigue siendo muy preciso, y no hay necesidad de reiterar sus resultados.

Debes hacer una buena deprescripción o al menos una revisión de los fármacos y la evaluación de los pros y contras de los medicamentos utilizados. Debes considerar los riesgos de interacción farmacológica y los costes de muchos fármacos y los riesgos de no adherencia.

Puede haber una situación en la que no estés tomando los fármacos esenciales. O puedes tomar esos fármacos que son esenciales, pero también tomas fármacos, como un inhibidor de la bomba de protones, solo porque tomas quizás tantos fármacos que tienes gastritis.

Así que hay una cascada de prescripción, por la cual las múltiples prescripciones causan otras enfermedades. Y no entiendes que estas enfermedades son solo causadas por los fármacos que tomas. No se deben a algo que afecte particularmente a los pacientes ancianos.

Puedo darle un ejemplo de la acción que emprendimos por nuestra iniciativa en 2008. Ahora fue hace más de diez años. Mostramos que la división de medicina interna que utilizó nuestro registro de información de interacciones farmacológicas, y también suministramos este sistema directamente y gratuitamente a otros médicos.

Los médicos pueden ver la interacción farmacológica y también el grado de interacción entre medicamentos. Hemos mostrado los resultados de aquellos médicos que siguieron el registro y participaron en este estudio llamado REPOSI (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna).

Mejoraron (redujeron) el número de fármacos que prescribieron. Aquellos médicos que prescribían regularmente continuaron prescribiendo a una tasa promedio en toda Italia. Así que pasamos de seis fármacos prescritos en promedio a cuatro fármacos. Es bueno pero podrían ser incluso menos fármacos.

Pero en cualquier caso, esto muestra que este registro es útil. El suministro de este software llamado INTERCheck—puede encontrarlo en la web—es proporcionado gratuitamente por el Instituto Mario Negri junto con este hospital de investigación y la Sociedad Italiana de Medicina Interna, que es el patrocinador de este registro.

Esto se hace de forma voluntaria; no tenemos fondos para ello. Se hace voluntariamente. Así que también, además de publicar muchos artículos como evidencia de la deprescripción, el resultado más obvio fue alertar a los médicos sobre las interacciones farmacológicas que importan.

Observamos la reducción del número promedio de fármacos utilizados por los médicos en este registro. En promedio, se redujo de seis a cuatro fármacos. Esperamos que al menos evitáramos las prescripciones de más de 10 fármacos, que son muy frecuentes. Y también vimos que la polifarmacia, que es más de 10 fármacos prescritos, se ha vuelto menos frecuente.

Así que esto es lo que hemos logrado. Afortunadamente, la agencia italiana del medicamento se hizo consciente de nuestros esfuerzos. La próxima semana vamos a Roma a una reunión en la que discutiremos este tema de la polifarmacia.

Es importante que el Ministerio de Sanidad y la AEMPS, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, conozcan este trabajo. Esto también tiene implicaciones en el coste de los medicamentos, porque muchos de estos fármacos se desperdician. No son útiles; representan un gasto para nuestro Sistema Nacional de Salud. Además, existe un riesgo para los ciudadanos individuales.

Eso es lo que puedo decirle. La deprescripción es la respuesta. Existen algunas indicaciones sobre cómo debe realizarse. Ya ha mencionado el resultado. Como le dije, esto es solo un ejercicio que, con suerte, se reproducirá en otros países.

Por ejemplo, en España se está considerando. El estudio de deprescripción ha mostrado cierta eficacia, que ya se demostró en el estudio que mencionó en Israel. Y en Nueva Zelanda, donde también se practica la deprescripción, hay más médicos que son más conscientes de este problema.

El problema es, lamentablemente, que debería haber más conocimiento sobre la polifarmacia entre los especialistas de órganos. Tienden a avanzar, mirando solo el órgano del que se encargan. Y de nuevo, esto es algo en lo que puedo estar sesgado, siendo un médico generalista que cree saberlo todo.

Pero esto es un problema. Verá, la especialización se volvió muy importante en los años 80 o 70 del siglo pasado. Hubo tanto progreso en la tecnología médica. Y por supuesto, era muy difícil mantenerse al día con el progreso de la tecnología, particularmente para los internistas, los médicos de familia y los geriatras.

Pero muy a menudo los especialistas tienden a olvidar, particularmente los más jóvenes que no fueron formados adecuadamente en medicina general. Tienden a centrarse demasiado en la tecnología y no a mirar al paciente como un todo. Y este es probablemente el problema.

No somos, por supuesto, el mejor ejemplo porque le dije que incluso la Sociedad Italiana de Medicina Interna, cuando comenzamos nuestro registro, hubo muchos problemas. Pero al menos hemos demostrado que hay cierto grado de mejora.

Si aborda el tema de la polifarmacia, no se dedique solo a ello. Yo mismo lo hago. Soy experto en una enfermedad relativamente única, como trastornos hemorrágicos o trombosis. Por eso, en la última parte de mi carrera, pensé que debido al envejecimiento de la población, quizás por mi edad, uno debería interesarse en este problema de la polifarmacia.

Dr. Anton Titov, MD: Gracias. No, eso es muy importante porque claramente, a medida que la población envejece, y cada vez más especialistas se centran en un órgano particular, entonces la polifarmacia continúa siendo un problema muy grande. Debe abordarse desde el punto de vista de los médicos de atención primaria, de los geriatras y los médicos internistas, porque son ellos quienes realmente pueden accionar esas palancas.