Estratificación del Riesgo y Selección del Tratamiento en Mieloma Múltiple

Ir a la Sección

• Evolución de la Estratificación del Riesgo
• Criterios Citogenéticos de Riesgo Actuales
• Sistema de Estadificación ISS
• Estadificación ISS Revisada
• Tecnologías Genómicas Emergentes
• Implicaciones Terapéuticas del Riesgo
• Transcripción Completa

Evolución de la Estratificación del Riesgo

La estratificación del riesgo en mieloma múltiple ha evolucionado significativamente con el tiempo. El Dr. Nikhil Munshi, MD, explica que anteriormente el campo dependía del sistema Durie-Salmon. La introducción de nuevos fármacos quimioterapéuticos y procedimientos de trasplante cambió las prioridades de la evaluación del riesgo. La deleción del cromosoma 13 se convirtió en un marcador crítico durante este período. Los avances terapéuticos modernos han identificado ahora nuevas características genómicas que determinan el riesgo del paciente con mayor precisión.

Criterios Citogenéticos de Riesgo Actuales

La estratificación actual del riesgo en mieloma múltiple se centra en anomalías cromosómicas específicas. El Dr. Nikhil Munshi, MD, identifica las translocaciones que involucran al cromosoma 14 con los cromosomas 4, 16 o 20 como características de alto riesgo. La amplificación del cromosoma 1q ha surgido como otro marcador prominente de alto riesgo. La investigación continúa sobre otros posibles factores de riesgo como la deleción 1p. Estas anomalías citogenéticas ayudan a los oncólogos a identificar pacientes con una biología de la enfermedad más agresiva.

Sistema de Estadificación ISS

El Sistema de Estadificación Internacional (ISS, por sus siglas en inglés) proporciona una herramienta de evaluación del riesgo accesible globalmente. El Dr. Nikhil Munshi, MD, enfatiza que la estadificación ISS requiere solo dos análisis sanguíneos simples. Los niveles de albúmina sérica y beta-2 microglobulina sérica determinan la estadificación. Los estadios ISS 1 y 2 indican un mieloma múltiple de mejor pronóstico. El estadio ISS 3 identifica a pacientes con enfermedad más agresiva que requieren estrategias de tratamiento intensivas.

Estadificación ISS Revisada

El Sistema de Estadificación Internacional Revisado (R-ISS, por sus siglas en inglés) combina datos citogenéticos y de laboratorio. El Dr. Nikhil Munshi, MD, describe cómo el R-ISS integra la estadificación ISS con factores de riesgo citogenéticos. Este enfoque integral crea un modelo pronóstico más preciso. Los pacientes en estadio R-ISS 3 tienen resultados significativamente peores a pesar de las terapias modernas. Este sistema de estadificación representa el estándar actual para la estratificación del riesgo en mieloma múltiple a nivel mundial.

Tecnologías Genómicas Emergentes

Las tecnologías genómicas avanzadas están revolucionando la evaluación del riesgo en mieloma múltiple. El Dr. Nikhil Munshi, MD, destaca cómo la secuenciación del genoma completo se ha vuelto más rápida y asequible. Lo que antes tomaba semanas y miles de dólares ahora toma días con un coste reducido. Los investigadores están investigando la carga mutacional y la heterogeneidad clonal como indicadores pronósticos. Una enfermedad más heterogénea parece correlacionarse con un peor pronóstico en el mieloma múltiple.

Implicaciones Terapéuticas de la Estratificación del Riesgo

La estratificación del riesgo informa directamente las decisiones de tratamiento en mieloma múltiple. El Dr. Nikhil Munshi, MD, explica que los pacientes de alto riesgo reciben enfoques terapéuticos más agresivos. La intensidad y duración del tratamiento se adaptan según los perfiles de riesgo individuales. Fármacos novedosos como el bortezomib han mejorado los resultados para ciertos grupos de alto riesgo. Los pacientes de riesgo estándar pueden recibir regímenes menos intensivos para minimizar la toxicidad del tratamiento manteniendo la eficacia.

Transcripción Completa

Dr. Nikhil Munshi, MD: La medicina de precisión nos enseña que cada paciente con cáncer es único, y el mieloma múltiple es una enfermedad heterogénea. La correcta estratificación del riesgo de cada paciente con mieloma múltiple es crucial para la selección de la mejor terapia y para obtener el mejor pronóstico posible.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuáles son los principales criterios de riesgo, estratificación y desafíos en el mieloma múltiple?

Dr. Nikhil Munshi, MD: Es una pregunta compleja pero importante. Los criterios de estratificación del riesgo han existido durante mucho tiempo; solíamos usar un sistema llamado sistema Durie-Salmon. Con el tiempo, cuando surgieron nuevos tratamientos—en aquellos días, había nuevos fármacos quimioterapéuticos—comenzamos a utilizar el trasplante. Entonces el sistema Durie-Salmon no era tan crítico como, digamos, la deleción del cromosoma 13.

Con los nuevos fármacos, tenemos nuevas características que determinan la estratificación del riesgo en el paciente. Actualmente, por ejemplo, las características aplicables son pacientes con mieloma que presentan translocaciones que involucran al cromosoma 14 con el cromosoma 4, o el cromosoma 16 o 20. Más recientemente, la amplificación del cromosoma 1q también es importante.

Hay algunas otras características que están en nuestro entorno de investigación, como la deleción 1p y otras, que continuamos estudiando. Lo que está sucediendo en la estratificación del riesgo es que, a medida que identificamos factores de riesgo, tenemos nuevos fármacos que comienzan a funcionar bien en esas enfermedades de mayor riesgo. Esas características se vuelven menos importantes, pero algunas nuevas características comienzan a identificarse.

Por ejemplo, el mieloma t(4;14) era una enfermedad de muy alto riesgo. Ahora con el uso de fármacos como el bortezomib y otros, podemos superar parcialmente el riesgo asociado con esta translocación. Todavía está en un grupo de enfermedad de alto riesgo, pero esos pacientes evolucionan mejor que antes.

Pero la 1q se está volviendo mucho más prominente. Esta estratificación se realiza observando el contenido cromosómico—ese es un método. La segunda estratificación del riesgo que se utiliza es el sistema de estadificación ISS, que puede realizarse en todo el mundo con tecnología mínima midiendo la albúmina sérica y la beta-2 microglobulina sérica en sangre.

Dos pruebas de laboratorio muy simples nos indican si el paciente está en estadio ISS uno o dos, que son estadios mejores, o en estadio tres, que es un estadio más agresivo. Luego combinamos tanto el estadio ISS con el estadio citogenético en lo que se llama el ISS revisado. Los pacientes en estadio tres no evolucionan tan bien.

Esto es lo estándar hoy en día; es lo que todo el mundo utiliza. Todos nos reunimos periódicamente y revisamos para ver cómo cambiamos con las novedades que surgen. Utilizando tecnología más nueva, tenemos la capacidad de realizar secuenciación del genoma completo.

Para dar una idea: lo que solíamos hacer en los viejos tiempos, que es como hace 10-15 años, tomaba semanas y meses secuenciar y costaba miles de dólares. Podemos hacer secuenciación del genoma completo hoy en menos de una semana o a veces tres días; tenemos los resultados inmediatamente disponibles y mucho más baratos que antes.

Estos avances comienzan a filtrarse en nuestra práctica. Todavía es investigación, pero comenzamos a utilizarlo donde importa el número de mutaciones. Muy importante, la heterogeneidad clonal de la que hablamos antes—comenzamos a pensar que cuanto más heterogénea es la enfermedad, peor es el pronóstico.

Estamos comenzando a definir ese tipo de parámetros genómicos para reestratificar también a los pacientes. Para pacientes de alto riesgo, podemos asumir mayores riesgos en el tratamiento también, lo que significa que usamos tratamiento más agresivo y podemos usar tratamiento más prolongado. Por otro lado, podemos usar lo estándar para un paciente de riesgo estándar o bajo riesgo.