Reparación Percutánea de la Válvula Mitral: Procedimiento MitraClip y Opciones de Anuloplastia

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• ¿Qué es el Procedimiento MitraClip?
• Cómo Funciona el Sistema MitraClip
• Ventajas Respecto a la Cirugía a Corazón Abierto
• El Papel de la Anuloplastia Percutánea
• Comparación de las Técnicas MitraClip y Anuloplastia
• Futuras Direcciones en la Reparación Mitral
• Transcripción Completa

¿Qué es el Procedimiento MitraClip?

La reparación mitral percutánea ofrece una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía a corazón abierto para la insuficiencia mitral. El Dr. Francesco Maisano describe el MitraClip como un dispositivo diseñado para realizar una reparación percutánea borde a borde (TEER, por sus siglas en inglés de Transcatheter Edge-to-Edge Repair). Esta técnica reproduce el método quirúrgico de Alfieri, que implica aproximar las dos valvas de la válvula mitral.

El procedimiento es versátil. Trata eficazmente tanto el prolapso mitral degenerativo como la insuficiencia mitral funcional. Al unir las valvas con un clip, el procedimiento fuerza la coaptación en el sitio de la fuga, eliminando la regurgitación.

Cómo Funciona el Sistema MitraClip

El dispositivo MitraClip es esencialmente una pinza que se introduce en el cuerpo por vía percutánea. El Dr. Francesco Maisano explica que el procedimiento se realiza bajo anestesia general con guía fluoroscópica y ecocardiografía transesofágica. El equipo intervencionista cruza el tabique auricular para acceder a la aurícula izquierda y posiciona el dispositivo frente a la válvula mitral.

Los dos brazos del MitraClip se abren dentro de la válvula. El dispositivo luego sujeta las valvas objetivo juntas, uniéndolas. Un beneficio clave es la capacidad de realizar todo este proceso en un corazón latiente, permitiendo la evaluación en tiempo real del efecto hemodinámico de la reparación antes del despliegue final.

Ventajas Respecto a la Cirugía a Corazón Abierto

La reparación mitral percutánea con MitraClip ofrece ventajas significativas comparada con la cirugía tradicional. El Dr. Francesco Maisano destaca la naturaleza "en línea" del procedimiento. Los cirujanos operan en un corazón parado durante la cirugía abierta y deben predecir el resultado de la reparación. En contraste, el procedimiento MitraClip proporciona retroalimentación visual y hemodinámica inmediata.

Esta guía en tiempo real permite al operador adaptar la intervención a la anatomía específica del paciente. Si la colocación inicial del clip no produce un resultado óptimo, el dispositivo puede liberarse y reposicionarse. Este enfoque dinámico, impulsado por la fisiología, puede conducir a reparaciones más precisas y efectivas para patologías mitrales complejas.

El Papel de la Anuloplastia Percutánea

La anuloplastia percutánea aborda un componente diferente de la enfermedad valvular mitral. El Dr. Francesco Maisano señala que un anillo mitral dilatado es un hallazgo común en la regurgitación. Esta dilatación crea un desajuste entre el tamaño del anillo y el tejido valvular, impidiendo la coaptación adecuada y causando fuga.

Los dispositivos de anuloplastia buscan reducir el tamaño del anillo, reestableciendo un balance anatómico normal. Esta reducción también disminuye el estrés en el aparato valvular. El Dr. Maisano cree que la anuloplastia tiene gran promesa, particularmente para pacientes en etapas tempranas de insuficiencia mitral funcional antes de que ocurra un remodelado ventricular severo.

Comparación de las Técnicas MitraClip y Anuloplastia

La elección entre MitraClip y anuloplastia depende de factores del paciente y consideraciones procedimentales. El Dr. Anton Titov y el Dr. Francesco Maisano discuten las diferencias críticas. MitraClip es una solución versátil y ampliamente disponible que a menudo puede realizarse inmediatamente sin una planificación preprocedimental extensa.

La anuloplastia percutánea es actualmente más compleja. A menudo requiere planificación con tomografía computarizada cardíaca preprocedimental y se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos, como lesión arterial coronaria, con dispositivos de primera generación. Sin embargo, la anuloplastia no deja implante en el orificio valvular, preservando opciones de tratamiento futuro como el reemplazo valvular, lo cual es una ventaja significativa a largo plazo.

Futuras Direcciones en la Reparación Mitral

El campo de la intervención mitral percutánea evoluciona rápidamente. El Dr. Francesco Maisano anticipa que los dispositivos de anuloplastia de segunda generación serán más amigables para el operador y más seguros. Este avance podría establecer la anuloplastia como una solución líder para la enfermedad en etapa temprana.

Las aplicaciones futuras pueden expandirse para incluir el tratamiento de la regurgitación funcional en ambas válvulas mitral y tricúspide, especialmente en pacientes con dilatación auricular. La combinación de técnicas, como anuloplastia seguida de clip o reemplazo valvular, representa un enfoque holístico y personalizado para el manejo de la enfermedad valvular cardíaca compleja sin cirugía abierta.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: El prolapso mitral a menudo se trata con cirugía a corazón abierto. Pero recientemente, también han aparecido métodos de reparación mitral percutánea mínimamente invasivos. Es una terapia muy prometedora para la insuficiencia mitral. Su equipo, junto con el Profesor Ottavio Alfieri, desarrolló un método percutáneo particular de reparación mitral. Se llama MitraClip. ¿Qué es MitraClip y cómo se usa en el tratamiento mínimamente invasivo del prolapso mitral?

Dr. Francesco Maisano, MD: En primer lugar, MitraClip está diseñado para reproducir la llamada técnica de Alfieri. Hoy, deberíamos hablar de reparación percutánea borde a borde, o TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair). Este es el nombre que está en las guías de tratamiento hoy porque la reparación percutánea borde a borde puede hacerse durante la misma operación con diferentes tecnologías.

MitraClip es un método, que ha sido mayormente usado hoy. Pascal es un dispositivo similar para reparación mitral percutánea, haciendo el mismo abordaje. Es la aproximación de las dos valvas de la válvula mitral. Una valva mitral se mueve demasiado o muy poco, ya sea por prolapso o por restricción.

Puedes juntar las dos valvas, unirlas con un dispositivo, que es un clip, una grapa, o lo que sea. Luego intentas poner las dos valvas juntas. De esta manera, obtienes la coaptación de las valvas mitrales. Fuerzas la coaptación en el sitio de la insuficiencia mitral. Este es el concepto de la técnica de Alfieri de reparación mitral.

La técnica de Alfieri tiene una gran ventaja sobre cualquier otra técnica de reparación mitral. El método de reparación valvular borde a borde de Alfieri es muy versátil. Puede usarse en prolapso mitral. Puede usarse en insuficiencia mitral funcional. No importa lo que pase debajo de la válvula mitral. Las valvas se unen, y esto crea la solución.

MitraClip se desarrolló a principios de los años 2000. Se desarrolló durante finales de los 90. Comenzaron la evolución del desarrollo de esta tecnología. Es, básicamente, una pinza. Es una pinza que sujeta las dos valvas juntas.

La pinza se introduce en el cuerpo bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica. El paciente estará bajo anestesia general con ecocardiografía transesofágica. Producirá las imágenes que usaremos para la implantación del MitraClip. Cruzamos el tabique. Entramos en la aurícula izquierda. Vamos frente a la válvula mitral, abrimos la pinza MitraClip.

El MitraClip está básicamente hecho de dos brazos, que se abren con este dispositivo. Entra al interior de la válvula mitral, sujeta las valvas. El MitraClip se cierra, las valvas se aproximan, y se unen. Todo esto se hace bajo condiciones fisiológicas. Y esa es su belleza.

Comparado con la cirugía a corazón abierto, donde operamos en un corazón parado, podemos hacer cosas fantásticas, pero debemos ser muy inteligentes. Necesitamos predecir cómo reaccionará esta anatomía a condiciones de corazón latiente. Así que no podemos ver el efecto de nuestra intervención hasta que cerramos el corazón y desconectamos al paciente de la máquina de bypass cardiopulmonar.

En MitraClip, todo se hace en un corazón latiente, en línea. Lo que haces es lo que obtienes. Ves inmediatamente el efecto de tu acción. Y puedes adaptar MitraClip a la condición y anatomía del paciente. Si no te gusta el efecto, puedes liberar la pinza MitraClip y comenzar en otra posición. Te guías durante estas decisiones por los efectos hemodinámicos de tu implantación de MitraClip.

Hasta cierto punto, es una simplificación de la cirugía. Hasta cierto punto, es incluso más que cirugía. Es una intervención muy impulsada hemodinámicamente. Eso también requiere bastante experiencia para tomar las decisiones correctas durante la reparación mitral percutánea con MitraClip.

Dr. Anton Titov, MD: También, existe la oportunidad de hacer MitraClip. Pero hay otra técnica llamada anuloplastia percutánea. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de MitraClip y anuloplastia percutánea? ¿Cómo comparas estas técnicas y las aplicas al paciente correcto con insuficiencia mitral?

Dr. Francesco Maisano, MD: Anuloplastia. He estado desarrollando una de las herramientas para reducir el tamaño del anillo mitral. En primer lugar, la anuloplastia es una técnica quirúrgica que se hace en cada reparación mitral en cirugía abierta o mínimamente invasiva. Así que se hace muy comúnmente.

La razón es que el anillo, que está básicamente conectado en la base del corazón, se encuentra dilatado en casi todos los pacientes con insuficiencia mitral. Por esta razón, hay necesidad de reducir el tamaño del anillo mitral porque hay un desajuste entre el tamaño del anillo valvular y el tamaño de las valvas.

El anillo está tan dilatado que las valvas ya no pueden tocarse en el medio. Esto tiene dos consecuencias. Una consecuencia es la insuficiencia mitral. No se tocan. La segunda consecuencia es que hay mucho estrés en esta diferencia.

Incluso si las unes, digamos con MitraClip, puedes crear mucha tensión allí. Eventualmente, puedes romper o dañar las valvas. Esto también pasa en cirugía. Si haces un procedimiento sin anuloplastia, la tensión permanece allí. Y puedes tener un desgarro de tu reconstrucción mitral.

Por esta razón, al usar anuloplastia, acercas las valvas, reestableces un buen balance entre el tamaño del anillo y el tamaño de las valvas mitrales. Y luego reduces el estrés en el sistema. Así que, la anuloplastia, en principio, podría hacerse en la mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral funcional.

Específicamente, puede hacerse en las etapas tempranas antes de que el ventrículo se dilate mucho. Porque en la fase temprana de insuficiencia mitral, las valvas mitrales aún no están demasiado traccionadas hacia el ventrículo izquierdo. Todavía creo que en el futuro, la anuloplastia podría convertirse en la solución líder para aquellos pacientes sometidos a procedimientos temprano en su etapa de enfermedad.

La otra ventaja de la anuloplastia es que deja una huella muy pequeña. En MitraClip, o cualquier dispositivo de clip, permanecerá en el medio de la válvula cardíaca. Esto creará una anatomía que puede prevenir otras opciones de tratamiento como el reemplazo mitral. Ya tenemos soluciones para eso, pero en principio, hace las cosas más difíciles.

Una anuloplastia es únicamente una reducción y normalización del anillo. Básicamente, después se puede realizar cualquier procedimiento. Se puede colocar un clip. Se puede implantar una prótesis valvular. Ya hemos realizado numerosos casos. Estas son las ventajas.

La principal desventaja de la anuloplastia transcatéter en la actualidad es la complejidad del procedimiento. La calidad de la imagen no es lo suficientemente óptima para estos procedimientos. Los dispositivos de anuloplastia transcatéter aún son de primera generación. La segunda generación todavía no ha llegado.

En cuanto dispongamos de la segunda generación, probablemente serán más fáciles de manejar y, por tanto, también más seguros. Actualmente, debido a la dificultad de la obtención de imágenes y al manejo complejo de la anuloplastia transcatéter, todavía se registran demasiados eventos adversos.

Tenemos demasiados casos de lesión de la arteria coronaria. Demasiados casos de implantación insuficiente del dispositivo de anuloplastia. También tenemos algunos casos de resultados subóptimos. Por lo tanto, la anuloplastia transcatéter aún no es la solución para todos los pacientes.

Otra limitación actual de la anuloplastia es la siguiente. Si un paciente acude al hospital de urgencias y es necesario actuar de inmediato, puedo realizar un procedimiento con MitraClip sin demora. No requiere planificación preprocedimental. La anuloplastia transcatéter necesita, en este momento, una planificación mediante tomografía computarizada cardíaca antes de la intervención.

Por lo tanto, la disponibilidad de la anuloplastia es otra limitación. Esto es similar tanto para la anuloplastia como para el recambio valvular mitral. Pero, de nuevo, en el futuro no me sorprendería que la anuloplastia se utilice cada vez más en las formas atriógenas.

En primer lugar, hay muchos pacientes con ventrículo izquierdo normal y aurículas grandes. Y esto puede aplicarse tanto en la válvula mitral como en la tricúspide. La anuloplastia también puede utilizarse en la regurgitación mitral funcional o en la regurgitación tricúspide en pacientes en estadios iniciales de prolapso valvular mitral, donde no hay mucha restricción de los velos valvulares.