Tóxicos hepáticos comunes a evitar: desde medicamentos hasta contaminantes ambientales

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• Tóxicos hepáticos ambientales
• Aflatoxinas y riesgo de cáncer hepático
• Toxicidad hepática por paracetamol
• Daño hepático por estatinas
• Hepatotoxicidad por antibióticos
• Transcripción completa

Tóxicos hepáticos ambientales

Los tóxicos hepáticos ambientales comunes incluyen petroquímicos, hidrocarburos y contaminación atmosférica por emisiones de combustibles. El Dr. Simon Robson, MD, explica que el hígado posee un sistema de detoxificación sofisticado, principalmente las enzimas del citocromo P450. Estas enzimas evolucionaron para procesar xenobióticos naturales y venenos presentes en muchas plantas y vegetales. Aunque el procesamiento moderno de alimentos ha reducido estos riesgos, la exposición en ciertos entornos laborales o mediante contaminación sigue siendo una fuente potencial de daño hepático.

Aflatoxinas y riesgo de cáncer hepático

Las aflatoxinas son potentes tóxicos hepáticos producidos por moho, frecuentemente encontrados en frutos secos y cereales almacenados en climas subtropicales. El Dr. Simon Robson, MD, aclara que aunque las aflatoxinas por sí mismas pueden no causar daño hepático directo significativo, promueven dramáticamente el desarrollo de cáncer hepático en individuos con daño hepático preexistente, como por hepatitis B. Esto constituye una preocupación importante en partes del mundo en desarrollo, como el sur de África, donde la exposición a aflatoxinas puede conducir a cánceres hepáticos de aparición más temprana, a veces incluso sin cirrosis.

En Estados Unidos, los niveles de aflatoxinas se monitorizan estrechamente. Los niveles más altos suelen encontrarse en la mantequilla de cacahuete, particularmente en variedades caseras. El Dr. Robson asegura que los alimentos bien procesados con fechas de caducidad ayudan a limitar la exposición, haciendo que sea una preocupación mucho menor en el mundo occidental comparado con otros tóxicos hepáticos.

Toxicidad hepática por paracetamol

El paracetamol, también conocido como acetaminofén o Tylenol, es una causa principal de insuficiencia hepática aguda. El Dr. Simon Robson, MD, enfatiza que el riesgo no proviene de dosis estándar en individuos sanos. El peligro surge en pacientes con reservas funcionales hepáticas disminuidas. Los alcohólicos crónicos son excepcionalmente vulnerables porque el alcohol induce las enzimas hepáticas que metabolizan el paracetamol en intermediarios tóxicos.

Para un alcohólico crónico, especialmente si está desnutrido, no existe un nivel seguro de exposición a Tylenol. El Dr. Simon Robson, MD, afirma que esta combinación puede conducir a intoxicación grave porque el hígado lesionado no puede detoxificar adecuadamente el medicamento. El ibuprofeno y la aspirina también pueden ser tóxicos para el hígado bajo ciertas condiciones, haciendo necesaria precaución con todos los analgésicos de venta libre.

Daño hepático por estatinas

Las estatinas, ampliamente prescritas para reducir el colesterol, pueden causar toxicidad hepática marcada por elevación de enzimas hepáticas. El Dr. Simon Robson, MD, señala que aunque la toxicidad hepática por estatinas es un motivo común de consulta en atención ambulatoria, rara vez progresa a enfermedad grave. La tasa de trasplante hepático por toxicidad de estatinas es muy baja, estimada en solo uno o dos pacientes por millón al año.

Esta forma de daño hepático parece ser dosis-dependiente y frecuentemente se observa tras un incremento masivo en la dosis de estatina, quizás tras un infarto de miocardio. Un desafío diagnóstico clave es diferenciar la lesión hepática inducida por estatinas de la enfermedad hepática grasa subyacente, lo que a menudo requiere biopsia hepática. Afortunadamente, la toxicidad hepática por estatinas suele ser reversible tras la discontinuación del fármaco o al cambiar a una dosis menor o estatina alternativa.

Hepatotoxicidad por antibióticos

Varios antibióticos comúnmente prescritos son conocidos por causar toxicidad hepática. El Dr. Simon Robson, MD, identifica la amoxicilina combinada con ácido clavulánico como una de las causas más comunes de hepatotoxicidad por antibióticos. Otros antibióticos con potencial hepatotóxico conocido incluyen eritromicina, isoniazida (usada para exposición a tuberculosis) y claritromicina.

Este tipo de lesión hepática suele ser idiosincrásica, meaning que es impredecible y no directamente relacionada con la dosis. Puede resultar de un metabolismo farmacológico aberrante en un paciente específico o de una reacción inmunoalérgica al medicamento. El Dr. Anton Titov, MD, señala que regímenes como claritromicina y amoxicilina, usados para erradicación de H. pylori, conllevan este riesgo junto con efectos secundarios gastrointestinales de los inhibidores de la bomba de protones concomitantes.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Los tóxicos hepáticos a evitar son toxinas procedentes de contaminación ambiental, petroquímicos, hidrocarburos, toxinas vegetales y medicamentos. Un experto líder en enfermedad hepática discute cómo las toxinas afectan al metabolismo hepático. ¿Cómo conduce la agresión tóxica al hígado al cáncer en pacientes con reservas hepáticas disminuidas? ¿Cómo prevenir la toxicidad hepática por medicamentos, especialmente paracetamol (Tylenol), estatinas y antibióticos de uso común? Los tóxicos hepáticos a evitar incluyen contaminación atmosférica, aflatoxinas y paracetamol (Tylenol).

Dr. Anton Titov, MD: ¿Cuáles son los tóxicos hepáticos comunes a evitar?

Dr. Simon Robson, MD: Aflatoxinas en mantequilla de cacahuete, especialmente la mantequilla de cacahuete casera. Las emisiones de combustible son muy tóxicas para el hígado. El glutamato monosódico (GMS) y los edulcorantes artificiales (aspartamo) son tóxicos para el hígado.

No existe un régimen real de detoxificación hepática. Hay muchos tóxicos hepáticos a evitar. Contaminación, aflatoxinas y paracetamol (Tylenol) son los más comunes. La clave para un hígado sano es un estilo de vida moderado y saludable y la evitación de toxinas.

Una segunda opinión médica ayuda a asegurar que un diagnóstico de enfermedad hepática sea correcto y completo. Una segunda opinión médica también ayuda a elegir el mejor tratamiento para la insuficiencia hepática causada por toxinas en alimentos y el medio ambiente.

Dr. Anton Titov, MD: Los petroquímicos e hidrocarburos causan toxicidad hepática. Los medicamentos son una fuente muy importante de toxicidad hepática.

Dr. Simon Robson, MD: El paracetamol y Tylenol son tóxicos para el hígado. Los tóxicos hepáticos a evitar también incluyen paracetamol e ibuprofeno, especialmente si las reservas funcionales hepáticas están bajas debido a alcoholismo o degeneración grasa hepática. El paracetamol es una causa principal de insuficiencia hepática aguda. El ibuprofeno y la aspirina también pueden ser tóxicos para el hígado.

Dr. Simon Robson, MD: Las estatinas pueden causar aumento de enzimas hepáticas y toxicidad hepática aguda. Las dosis altas de estatinas pueden conducir a toxicidad hepática crónica. La amoxicilina con ácido clavulánico puede causar toxicidad hepática aguda. También ocurre toxicidad hepática por eritromicina. Evite los tóxicos hepáticos.

Dr. Anton Titov, MD: Menciona las toxinas que afectan al hígado—toxinas de setas, alcohol. ¿Cuáles son otras toxinas comunes que pueden dañar el hígado? También existen toxinas llamadas aflatoxinas.

Dr. Simon Robson, MD: Las aflatoxinas tienden a no ser dañinas para el hígado, pero en el contexto de lesión hepática por otras causas, tienden a promover el desarrollo de cánceres hepáticos. Las aflatoxinas son un problema en el mundo en desarrollo. La contaminación de cacahuetes en mantequilla de cacahuete es probablemente el nivel más alto de aflatoxinas que se encontrará en Estados Unidos, pero obviamente se monitoriza muy estrechamente.

En partes del sur de África, como Mozambique, el clima es subtropical. Se almacenan muchas harinas de cacahuete, semillas y frutos secos. Pueden enmohecerse. En esas situaciones, la exposición a aflatoxinas más hepatitis B puede conducir a la aparición de cánceres hepáticos a una edad mucho más temprana. El cáncer hepático comienza antes de lo que se anticiparía completamente.

Dr. Simon Robson, MD: Ciertamente, esos cánceres hepáticos pueden desarrollarse en individuos que quizás ni siquiera tengan cirrosis. Pueden no tener mucha cicatrización hepática. Las aflatoxinas son un problema, pero la mayoría de los alimentos que comemos son seguros.

Mencionamos la hipótesis de la higiene; esta juega un papel en muchas enfermedades gastrointestinales autoinmunes. Uno de los otros beneficios de tener alimentos bien procesados, alimentos frescos con límites de caducidad, etc., es que los niveles de aflatoxinas están algo limitados. Pero claramente, es un problema en partes del mundo en desarrollo.

Dr. Anton Titov, MD: En el mundo occidental, ¿cuáles son otros tóxicos comunes que afectan al hígado?

Dr. Simon Robson, MD: La mayoría de las veces, los alimentos que seleccionamos han sido seleccionados porque no son tóxicos para el hígado, ¿verdad? Tenemos toda una serie de enzimas en nuestro hígado llamadas citocromo P450. Estas enzimas hepáticas están involucradas en el metabolismo de fármacos.

Estas enzimas no surgieron con el propósito de detoxificación de nuestros medicamentos farmacéuticos. Las enzimas de detoxificación hepática están ahí para eliminar potenciales xenobióticos, venenos que están presentes en col, coliflor, muchas verduras de raíz, etc. Estos son toxinas potenciales.

Dr. Simon Robson, MD: Pero nuestro hígado los toma y los inactiva, luego los excreta. Como dije, los alimentos han sido seleccionados a lo largo de muchos años para tener niveles mucho más bajos de estas toxinas. Pero ciertamente, algunos productos agrícolas sí tienen niveles bajos de xenobióticos.

Contaminación, petroquímicos, hidrocarburos—todas estas cosas pueden causar potencial lesión hepática. Productos químicos en entornos laborales, en pacientes que trabajan en industrias químicas, también pueden dañar el hígado. Pero debo decir que no vemos esas toxinas muy a menudo.

Dr. Anton Titov, MD: La mayoría de los productos químicos que ingerimos suelen ser intencionales. Las toxinas más comunes que afectan al hígado son los fármacos. Pueden causar toxicidad inmediata.

Volviendo al Tylenol: tomamos una dosis certain de Tylenol, y va a ser detoxificado adecuadamente. Esta dosis adecuada no puede causar lesión hepática. Pero también existen subgrupos de pacientes, por ejemplo, con alcoholismo. Los alcohólicos ya tienen cierto grado de lesión hepática.

Podrían estar totalmente con resaca tras consumo excesivo de alcohol. Son muy susceptibles a intoxicación por paracetamol, Tylenol, porque su hígado no tiene resistencia al paracetamol. Las enzimas para metabolizar el Tylenol se activan dramáticamente. Estas enzimas hiperactivas pueden generar intermediarios tóxicos.

No existe un nivel seguro de exposición a Tylenol para alguien que es alcohólico crónico. Es particularmente cierto si también están crónicamente desnutridos.

Otros medicamentos pueden causar enfermedad idiosincrásica de forma impredecible. Las estatinas que reducen el colesterol pueden causar niveles elevados de enzimas hepáticas. Pero típicamente, las estatinas no causan enfermedad hepática grave. Las tasas de trasplante hepático tras toxicidad por estatinas son muy bajas.

Entre pacientes que toman estatinas, solo uno o dos por millón al año necesitan trasplante hepático debido a toxicidad hepática por estatinas. Pero muchos medicamentos pueden potencialmente dañar el hígado, y vigilamos esos efectos secundarios.

Dr. Anton Titov, MD: Las estatinas son medicamentos muy ampliamente usados, y se usan cada vez más.

Dr. Simon Robson, MD: Sí, así que no solo dañan músculos sino que pueden dañar el hígado. Entre los casos de toxicidad farmacológica que vemos en una clínica ambulatoria, probablemente más de la mitad de la toxicidad hepática (50%) están relacionados con el uso de estatinas.

A veces resulta muy difícil determinar si la toxicidad hepática se debe a la estatina o si ocurre por la enfermedad del hígado graso asociada a la hiperlipidemia. En muchos casos, podemos recurrir a una biopsia hepática para determinar realmente si existe, de hecho, toxicidad medicamentosa o si se trata simplemente de hígado graso.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Existe alguna forma de predecir la toxicidad de las estatinas en el hígado? Al menos, ¿es la toxicidad hepática por estatinas dependiente de la dosis?

Dr. Simon Robson, MD: Existe cierta evidencia de que la toxicidad hepática por estatinas es dependiente de la dosis. No administramos estatinas a pacientes con enfermedad hepática más avanzada, pero los pacientes con hepatopatía toleran las estatinas razonablemente bien.

Los problemas que observamos ocurren en pacientes con incrementos masivos en la dosis de estatinas. Estos casos de toxicidad hepática por estatinas suceden quizá tras un infarto de miocardio. Porque los efectos de las estatinas no se limitan a reducir los lípidos.

Dr. Anton Titov, MD: Las estatinas también previenen la inflamación y la trombosis a nivel vascular. Tienen efectos directos sobre el endotelio.

Dr. Simon Robson, MD: Estos son efectos antiinflamatorios además de los hipolipemiantes de las estatinas. Algunos de nuestros colegas de cardiología incrementan bastante las dosis de estatinas. Entonces podemos observar toxicidad hepática.

Lo que sí sabemos es que los pacientes que han presentado toxicidad hepática con estatinas pueden volver a ser tratados con estatinas. Normalmente utilizamos una dosis más baja de estatinas o quizá una forma alternativa de estatina. Luego monitorizamos estrechamente a esos pacientes.

Dr. Anton Titov, MD: Cuando se suspende la estatina o se cambia a otra estatina, ¿esta toxicidad no es permanente? ¿Desaparece la toxicidad hepática por estatinas?

Dr. Simon Robson, MD: La toxicidad hepática por estatinas parece reversible; se revierte. Pero el problema es que un paciente puede desarrollar una toxicidad muy grave por estatinas. Esto puede resultar en insuficiencia hepática aguda y requerir un trasplante.

La mayor parte de la toxicidad hepática que observamos en Norteamérica está causada por paracetamol (Tylenol). Los antibióticos también suelen causar toxicidad hepática. A veces la INH [isoniazida], que utilizamos aquí para tratar a pacientes expuestos a tuberculosis, puede causar muchos problemas.

Dr. Anton Titov, MD: Isoniazida.

Dr. Simon Robson, MD: Sí, isoniazida. Luego hay otros antibióticos que pueden causar problemas: ampicilina, ácido clavulánico, sus combinaciones.

Dr. Anton Titov, MD: La ampicilina con ácido clavulánico es uno de los antibióticos más comúnmente prescritos.

Dr. Simon Robson, MD: Sí, y una de las formas más comunes de daño hepático por antibióticos. Curioso, ¿verdad? La eritromicina y muchos otros medicamentos pueden causar daño hepático tóxico.

A veces es predecible; a veces no lo es. Puede deberse a un metabolismo aberrante. Quizá el metabolismo en ese paciente es diferente. O quizá la inmunología de la respuesta al fármaco alterado es diferente. Lo llamamos "inmunoalérgico", así que presentan tanto características inmunológicas como alérgicas.

Dr. Anton Titov, MD: La claritromicina y la amoxicilina son uno de los regímenes más comúnmente prescritos contra Helicobacter pylori.

Dr. Simon Robson, MD: Sí, así que puede haber toxicidad hepática por eso, además de intolerancia gastrointestinal con los IBP. Los IBP son medicamentos de la clase de los "inhibidores de la bomba de protones", como Nexium y medicamentos similares.

Tóxicos hepáticos a evitar: contaminación del aire, aflatoxinas y paracetamol (Tylenol).

Dr. Anton Titov, MD: Entrevista en vídeo con un experto destacado en hepatología. Setas, amoxicilina, eritromicina, estatinas.