Imagen cardíaca avanzada para la planificación del tratamiento de la valvulopatía

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• Revolución de la imagen multimodal
• La TC cardíaca como práctica estándar
• La ecocardiografía como pilar diagnóstico
• El papel emergente de la resonancia magnética cardíaca
• Vías de imagen específicas para cada procedimiento
• El futuro de la simulación y la predicción
• Transcripción completa

Revolución de la imagen multimodal

El Dr. Francesco Maisano, MD, subraya que la innovación en imagen diagnóstica ha progresado en paralelo al desarrollo de nuevos dispositivos médicos para cardiopatías. Explica al Dr. Anton Titov, MD, que la atención cardiológica moderna se basa en un enfoque integrado de imagen multimodal. Esta estrategia es fundamental no solo para planificar tratamientos complejos de válvulas cardíacas y arterias coronarias, sino también para guiar los procedimientos mismos, ya sean cirugías a corazón abierto o intervenciones percutáneas transcatéter.

La vía diagnóstica clásica, impulsada principalmente por ecocardiografía y angiografía, está siendo reemplazada. Actualmente, los pacientes suelen someterse a dos o tres modalidades de imagen diferentes para establecer una indicación de tratamiento precisa y desarrollar la estrategia óptima. Este enfoque integral permite a los médicos seleccionar el dispositivo médico correcto para procedimientos endovasculares y planificar meticulosamente incluso las operaciones a corazón abierto más complejas.

La TC cardíaca como práctica estándar

La tomografía computarizada (TC) cardíaca se ha convertido en un estándar de atención en la planificación de intervenciones estructurales cardíacas. El Dr. Francesco Maisano, MD, afirma que en su práctica se realiza un escáner cardíaco por TC a todos los pacientes programados para un procedimiento. Lo describe como una "herramienta integral" que proporciona gran cantidad de información crítica, incluyendo anatomía detallada de arterias coronarias, puntos de acceso y el grado de calcificación.

Más allá de su propósito principal, la TC cardíaca frecuentemente revela hallazgos inesperados, como tumores, que requieren atención médica. Esto convierte al escáner en un paso necesario para cualquier paciente indicado para una intervención de cardiopatía estructural. Los datos de una TC son indispensables para responder preguntas clínicas clave, como determinar la gravedad de la estenosis aórtica y decidir entre un reemplazo valvular aórtico quirúrgico y un procedimiento de implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI).

La ecocardiografía como pilar diagnóstico

A pesar del auge de la imagen avanzada, la ecocardiografía Doppler sigue siendo el pilar del diagnóstico y cribado inicial de cardiopatías. El Dr. Francesco Maisano, MD, destaca su importancia perdurable debido a su simplicidad, amplia disponibilidad y capacidad de realización junto al lecho del paciente. La ecocardiografía sirve como primer paso diagnóstico, proporcionando datos funcionales y anatómicos esenciales sobre válvulas y cámaras cardíacas.

La tecnología continúa evolucionando, volviéndose más sofisticada cada año con la integración de imagen 3D y algoritmos predictivos. Para ciertos procedimientos, la ecocardiografía proporciona todos los datos necesarios. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es particularmente vital para la guía intraprocedimental durante intervenciones de la válvula mitral, ofreciendo imágenes en tiempo real cruciales para un resultado exitoso.

El papel emergente de la resonancia magnética cardíaca

La resonancia magnética cardíaca (RMC) está emergiendo como una potente prueba diagnóstica funcional en cardiología. El Dr. Francesco Maisano, MD, explica al Dr. Anton Titov, MD, que la RMC es particularmente valiosa para identificar el momento adecuado para el tratamiento y clarificar indicaciones, especialmente en pacientes complejos con insuficiencia cardíaca. Su capacidad para evaluar el flujo intracardíaco y la dinámica de fluidos representa una nueva frontera en la comprensión de la fisiopatología cardíaca.

Aunque la aplicación clínica de estos datos de dinámica de flujo aún está evolucionando, el Dr. Francesco Maisano, MD, confía en que se convertirá en información fundamental para planificar futuros tratamientos cardíacos. La RMC está ganando importancia para pacientes que presentan condiciones complejas como estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente o regurgitación mitral y tricúspide funcional, donde se requieren datos funcionales más sofisticados más allá de la anatomía básica.

Vías de imagen específicas para cada procedimiento

Cada patología cardíaca requiere un paquete de imagen multimodal personalizado diseñado para responder preguntas clínicas específicas. El Dr. Francesco Maisano, MD, ilustra esto comparando procedimientos de válvula mitral y tricúspide. Aunque ambas son válvulas auriculoventriculares, sus protocolos de imagen difieren significativamente; una TC para válvula tricúspide utiliza un tiempo de adquisición diferente para captar contraste en las cámaras cardíacas derechas.

La elección de guía intraprocedimental también varía. Mientras la ecocardiografía transesofágica es perfecta para trabajo mitral, su utilidad es limitada para valoración tricúspide, llevando a los médicos a explorar alternativas como la ecocardiografía intracardíaca. La vía diagnóstica es más simple para estenosis aórtica no compleja, requiriendo frecuentemente solo ecocardiografía y TC. En contraste, la planificación para cirugías de insuficiencia cardíaca o intervenciones para valvulopatía compleja demanda una batería más extensa de pruebas diagnósticas para reunir suficientes datos funcionales.

El futuro de la simulación y la predicción

El campo de la imagen diagnóstica cardíaca se dirige hacia la simulación predictiva, haciendo que la fase de planificación sea tan crítica como la operación misma. El Dr. Francesco Maisano, MD, describe cómo los médicos ahora usan simuladores para ensayar procedimientos complejos y predecir el efecto de un implante en la fisiología cardíaca antes de que el paciente entre al quirófano.

Esta tecnología puede pronosticar resultados como la dinámica de flujo tras angioplastia coronaria, la distribución de calcio post-TAVI, o el riesgo de complicaciones como fuga perivalvular o bloqueo cardíaco. El Dr. Maisano indica al Dr. Anton Titov, MD, que la aplicación de modelos de elementos finitos y otras tecnologías avanzadas está reduciendo la improvisación en la atención cardiológica. La profesión se enfoca cada vez más en la planificación meticulosa, estandarización y, finalmente, en ofrecer medicina verdaderamente personalizada seleccionando la solución de tratamiento ideal para cada paciente individual.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Los procedimientos de tratamiento de válvulas cardíacas y arterias coronarias son muy complicados. La cirugía a corazón abierto y los procedimientos percutáneos transcatéter a veces se combinan. El método correcto de tratamiento debe elegirse y ajustarse para cada paciente con cardiopatía. ¿Qué estudios de imagen diagnóstica se utilizan hoy para planificar tratamientos valvulares cardíacos?

Dr. Francesco Maisano, MD: En primer lugar, la imagen diagnóstica es tan importante en la evolución de nuevos tratamientos para cardiopatías como el desarrollo de nuevas tecnologías y nuevos dispositivos. Ha existido una vía paralela en innovación de imagen diagnóstica y de tratamiento. Por un lado, hemos estado innovando en dispositivos implantables. Por otro lado, hemos estado innovando y usando innovación en imagen diagnóstica.

La imagen diagnóstica es fundamental no solo para la planificación del tratamiento de cardiopatías sino también para la conducción de procedimientos de tratamiento. La intervención estructural endovascular está guiada por imagen diagnóstica.

En cuanto a planificación, hemos aprendido que en intervenciones estructurales hoy tenemos uso masivo de imagen diagnóstica preprocedimental. Específicamente, usamos muchos escáneres de TC. La TC cardíaca se está convirtiendo en práctica estándar. En mi práctica, la TC cardíaca es estándar no solo para procedimientos cardíacos endovasculares sino también para procedimientos quirúrgicos cardíacos a corazón abierto.

En cada paciente que trato, prefiero tener un escáner de TC del corazón por muchas razones. Primero, es una herramienta integral para toda la información sobre acceso de arterias coronarias, anatomía coronaria, calcificaciones coronarias y todo. Segundo, el escáner de TC cardíaca muestra en un número significativo de pacientes algunos hallazgos inesperados. Desafortunadamente, a veces encontramos algunos tumores u otros problemas que necesitan atención médica.

En general, un escáner de TC cardíaca se está convirtiendo en un paso necesario para cada paciente indicado para una intervención de cardiopatía estructural. Pero obviamente, el pilar de nuestra toma de decisiones es la ecocardiografía Doppler. Esta prueba diagnóstica permanece hoy. La ecocardiografía es el primer paso para diagnóstico de cardiopatía y para cribado.

La ecocardiografía es muy simple de realizar. Está ampliamente disponible y puede hacerse junto al lecho. Se está volviendo cada año más y más sofisticada. Hay tecnologías 3D y todo tipo de algoritmos predictivos.

La resonancia magnética cardíaca también está emergiendo como una prueba diagnóstica interesante. Es una prueba diagnóstica funcional. También puede usarse para identificar el momento adecuado de tratamiento e indicaciones para tratamiento.

En general, vemos la transición lejos de la vía diagnóstica clásica de cardiopatía, que estaba principalmente impulsada por ecocardiografía y angiografía. Nos movemos hacia un enfoque más integrado de imagen diagnóstica multimodal. Tenemos pacientes sometiéndose a dos o tres modalidades diferentes de imagen diagnóstica para establecer la indicación de tratamiento.

Desarrollamos la estrategia para seleccionar el dispositivo médico correcto en caso de procedimientos cardíacos endovasculares. Incluso en el caso de cirugía a corazón abierto, usamos imagen diagnóstica multimodal para planificar el procedimiento y prepararnos para él.

En algunos casos, incluso tenemos simuladores de la intervención planificada. Estamos simulando el efecto de un implante en el corazón. Tenemos simuladores donde a veces incluso puedes entrenarte antes de la intervención para procedimientos cardíacos complejos.

La imagen diagnóstica cardíaca es un campo increíble. Se está volviendo tan importante como la operación cardíaca misma. Porque a través de la imagen diagnóstica hoy, podemos realmente predecir qué va a pasar con estos procedimientos de tratamiento cardíaco.

El siguiente paso va a ser la aplicación de modelos de elementos finitos y otras tecnologías para predecir el efecto de un implante en la fisiología y estructura cardíacas. Imaginen hoy pueden predecir el efecto de una angioplastia coronaria en la dinámica de flujo de las arterias coronarias. O pueden predecir qué pasa con un bypass de arteria coronaria en una lesión.

Pueden predecir cómo se distribuirá el calcio después de implantar un TAVI. Pueden predecir si habrá algún bloqueo auriculoventricular o si habrá alguna fuga perivalvular. Todo esto puede simularse con tecnologías actuales de imagen diagnóstica.

Se están volviendo más y más disponibles. Esto significa que nuestra profesión se está volviendo menos y menos sobre improvisación y más y más sobre planificación, estandarización y selección de la solución de tratamiento ideal para el paciente individual. Esto es medicina individualizada, verdaderamente medicina personalizada para todas estas intervenciones de tratamiento cardíaco estructural.

Dr. Anton Titov, MD: ¡Eso es muy importante! Evidentemente, la tomografía computarizada (TC) cardíaca también sigue a la ecocardiografía, ya sea transtorácica o transesofágica. Ayuda a planificar el procedimiento de tratamiento cardíaco. ¿Existen diferencias particulares en las pruebas diagnósticas para las personas que se someten a una intervención de la válvula mitral o aórtica frente a los pacientes que se someten quizás a cirugía por insuficiencia cardíaca u otros procedimientos? ¿Existe un camino particular de planificación del procedimiento que utilice para diferentes grupos de pacientes?

Dr. Francesco Maisano, MD: Cada patología tiene un paquete de diagnóstico por imagen multimodal diferente. Depende de las preguntas que necesite responder. Pongamos como ejemplo a un paciente que se somete a cirugía de la válvula mitral o tricúspide. Estas válvulas se parecen mucho. Ambas son válvulas cardíacas auriculoventriculares.

Pero imagine, en primer lugar, que la TC para una válvula mitral se realiza con un protocolo diferente al de la TC para la válvula tricúspide. El momento de la adquisición de la imagen es diferente porque necesita captar el contraste en la cavidad cardíaca derecha. En el lado derecho del corazón, si desea realizar una TC para la válvula tricúspide, realmente necesitamos medir la función del corazón derecho mediante cateterismo cardíaco derecho.

El cateterismo cardíaco derecho se realiza muy raramente para las intervenciones de la válvula mitral. Por ejemplo, la guía intraprocedimental se realiza mediante ecocardiografía transesofágica. Es perfecta para mi trabajo. No funciona tan bien para la evaluación de la válvula tricúspide. Seguimos utilizándola, pero estamos buscando alternativas.

Estamos considerando la ecocardiografía intracardíaca, por ejemplo, debido a la calidad de la imagen que se obtiene de la ecocardiografía transesofágica en esta aplicación particular. También depende mucho del procedimiento de tratamiento cardíaco que planeemos realizar.

Hay algunos procedimientos que se basan totalmente en los datos de la ecocardiografía. Para otros procedimientos de tratamiento de cardiopatías, confiamos más en la fluoroscopia. En algunas ocasiones, incluso utilizamos imagen de fusión. Para la fase diagnóstica previa a las intervenciones cardíacas, depende mucho de las preguntas que nos hagamos.

Digamos que tiene un paciente con estenosis aórtica que se someterá a un reemplazo de válvula aórtica o a un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, por sus siglas en inglés). La situación de este paciente suele tener dos preguntas principales. La primera pregunta es: ¿la estenosis aórtica es grave, sí o no? La segunda pregunta es: ¿qué debo hacer? ¿Debo realizar cirugía o un TAVI?

Estas son dos preguntas que pueden responderse mediante ecocardiografía y una TC cardíaca. Con respuestas rápidas a estas dos grandes preguntas, se resuelve el 99% de los problemas necesarios para decidir cómo tratar a un paciente con estenosis de la válvula aórtica. Luego puede revisar las arterias coronarias, generalmente mediante una TC y muchas otras pruebas. Al final del día, no se necesitan tantos pasos de diagnóstico por imagen.

La situación es muy diferente si hablamos de pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren intervención quirúrgica estructural. Se trata de pacientes con regurgitación tricúspide, regurgitación mitral, flujo bajo o gradiente bajo a través de la válvula aórtica. En estos casos, la vía diagnóstica es un poco más sofisticada.

Se necesitan más exámenes diagnósticos y más datos funcionales. En este campo, la resonancia magnética cardíaca (RMC) aún no está bien establecida, pero está ganando importancia. Creo que empezamos a aprender qué hacer con la RMC. La RMC también se centra hoy en el flujo de fluidos intracardíacos y la dinámica de fluidos, que es un campo emergente.

Vemos esta información pero no sabemos qué hacer con esos datos. Vemos el flujo, cómo se mueve la sangre en la cavidad, cómo la patología está afectando a estas dinámicas de flujo, pero aún no sabemos cómo utilizarlas. Estoy bastante seguro de que esta será una de las piezas fundamentales de información que querremos lograr para planificar los procedimientos de tratamiento cardíaco.