Comprender la Trombocitopenia Trombótica Inducida por Vacunas (TTIV): Una Guía

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• ¿Qué es la TTIV?
• Fisiopatología y mecanismo de la TTIV
• Síntomas y presentación clínica de la TTIV
• Demografía y factores de riesgo de la TTIV
• Desafíos y estrategias de tratamiento de la TTIV
• Incidencia y seguridad de la vacuna en la TTIV
• Transcripción completa

¿Qué es la TTIV?

La trombocitopenia trombótica inducida por vacunas (TTIV) es un síndrome completamente nuevo. El Dr. Pier Mannucci, MD, explica que la TTIV era totalmente desconocida hasta marzo de 2021. Este diagnóstico es una complicación rara asociada a determinadas vacunas contra la COVID-19 que utilizan una plataforma de vector viral.

La TTIV se caracteriza por una doble patología. Implica la aparición simultánea de trombosis y trombocitopenia. Esto significa que los pacientes presentan coágulos sanguíneos peligrosos junto con un recuento plaquetario peligrosamente bajo, creando un escenario clínico complejo.

Fisiopatología y mecanismo de la TTIV

El mecanismo de la TTIV implica una respuesta autoinmune. El Dr. Mannucci describe cómo ciertos componentes de la vacuna son polianiónicos, es decir, tienen carga negativa. Estas sustancias se absorben en las plaquetas tras la administración de la vacuna.

Esta absorción desencadena una reacción con el factor plaquetario 4. El proceso provoca la formación de nuevos anticuerpos. Estos anticuerpos se unen y activan las plaquetas. Esta activación causa dos efectos críticos: las plaquetas son eliminadas por el bazo, lo que conduce a trombocitopenia, y liberan sustancias procoagulantes, lo que provoca trombosis.

Síntomas y presentación clínica de la TTIV

La TTIV causa trombosis en localizaciones anatómicas muy inusuales. El Dr. Pier Mannucci, MD, destaca que los coágulos se forman más comúnmente en las venas cerebrales y las venas abdominales. Esto incluye trombosis de venas cerebrales y trombosis de venas porta, mesentéricas o esplénicas.

La combinación de coagulación y plaquetas bajas crea una paradoja peligrosa. Los pacientes tienen un alto riesgo de eventos isquémicos por los coágulos. Simultáneamente, tienen un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas debido a la falta de plaquetas necesarias para la coagulación, lo que hace extremadamente difícil el diagnóstico y el tratamiento.

Demografía y factores de riesgo de la TTIV

La TTIV afecta casi exclusivamente a personas jóvenes. El Dr. Pier Mannucci, MD, señala que la edad media de los pacientes ronda los 30 años. Los individuos más jóvenes tienden a montar una respuesta inmune más fuerte, lo que es beneficioso para la eficacia de la vacuna pero también aumenta el riesgo de producir estos autoanticuerpos nocivos.

La TTIV ocurre con más frecuencia en mujeres. El Dr. Pier Mannucci, MD, explica que esto se debe a que las mujeres en edad joven están más afectadas por el riesgo de autoinmunidad en general. Sin embargo, la diferencia entre hombres y mujeres en este grupo demográfico joven se describe como trivial, estando ambos géneros en riesgo significativo.

Desafíos y estrategias de tratamiento de la TTIV

Tratar la TTIV es muy complejo. El tratamiento estándar para la trombosis venosa implica anticoagulantes como la heparina. Sin embargo, administrar estos fármacos a un paciente que también está trombocitopénico y sangrando es extremadamente arriesgado. Puede exacerbar las complicaciones hemorrágicas.

El Dr. Pier Mannucci, MD, describe el enfoque terapéutico moderno. Los clínicos intentan evitar los anticoagulantes cuando los recuentos plaquetarios son muy bajos. En su lugar, administran inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) para inactivar los anticuerpos patógenos. Esto permite que aumente el recuento plaquetario. Una vez que las plaquetas se han recuperado, se pueden introducir anticoagulantes de forma segura para abordar la trombosis existente.

Incidencia y seguridad de la vacuna en la TTIV

La incidencia de la TTIV es extremadamente rara. El Dr. Mannucci proporciona estadísticas clave, afirmando que, en el peor de los casos, la TTIV ocurre en un caso por cada 50.000 vacunaciones. En la mayoría de las situaciones, la incidencia es de un caso por cada 100.000 personas que recibieron la vacuna.

Esta rareza explica por qué la TTIV no se detectó durante los ensayos clínicos iniciales de las vacunas contra la COVID-19. Los ensayos involucraron a miles de participantes, pero no suficientes para detectar un evento adverso tan raro. El Dr. Anton Titov, MD, y el Dr. Mannucci discuten las posteriores decisiones políticas de restringir ciertas vacunas en grupos de edad más jóvenes como medida precautoria basada en estos datos.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Profesor Mannucci, ¿podría comentar una historia de paciente que ilustre algunos de los temas clínicos que hemos discutido hoy? Quizás sea un caso compuesto de su práctica clínica.

Dr. Pier Mannucci, MD: Probablemente, digamos, otro ejemplo podría ser la reciente historia de la TTIV, trombocitopenia trombótica inducida por vacunas. Ese es un síndrome completamente nuevo, totalmente desconocido hasta marzo de este año. La TTIV se debe clara e inevitablemente al uso de la vacuna contra la COVID-19 con vector viral, es decir, las vacunas de AstraZeneca y también de Johnson and Johnson contra la COVID-19.

La TTIV afecta casi exclusivamente a personas jóvenes. La TTIV es causada, al mismo tiempo, por procesos opuestos, como Escila y Caribdis, como mencioné. La TTIV es causada por trombosis, particularmente en sitios inusuales, como las venas del cerebro y las venas del abdomen. Es decir, trombosis de venas cerebrales y trombosis de venas porta, mesentéricas o esplénicas.

Y además, además de la trombosis, la TTIV causa el efecto opuesto, trombocitopenia. Esto se debe a la formación de anticuerpos que activan las plaquetas. Algún componente de la vacuna tiene sustancias cargadas negativamente, por lo que son polianiónicas. Cuando se inyecta la vacuna en las personas, estas sustancias se absorben en las plaquetas.

Reaccionan con la proteína catódica de la plaqueta, el llamado factor plaquetario 4. Provocan la formación de nuevos anticuerpos, que son diferentes, por supuesto, del anticuerpo inducido por la vacuna. Y estos anticuerpos tienen la propiedad de activar las plaquetas. Se unen a las plaquetas, las activan y liberan sustancias procoagulantes.

Así, las plaquetas disminuyen en número porque son capturadas por el anticuerpo. Son eliminadas por el bazo, por lo que el paciente se vuelve trombocitopénico y sangra. Pero al mismo tiempo, activan la coagulación, por lo que desarrollan trombosis con trombocitopenia.

Estos problemas son muy difíciles de tratar porque, por supuesto, para la trombosis venosa, se administraría heparina o un anticoagulante. Pero el paciente sangra, por lo que está trombocitopénico. Si hay 3.000 plaquetas y si le damos al paciente un anticoagulante, también puede tener una complicación hemorrágica además de la trombosis.

Así que es una situación muy compleja que es completamente nueva. Ahora sabemos diagnosticar y tratar la TTIV mejor que antes. Intentamos evitar en lo posible los anticoagulantes, especialmente cuando las plaquetas son muy bajas. Así que administramos inmunoglobulinas que inactivan los anticuerpos y permiten que aumenten las plaquetas.

Cuando las plaquetas aumentan, podemos administrar los anticoagulantes para abordar el problema de la trombosis.

Así que la TTIV es realmente, para nosotros, un nuevo desafío. Para personas como yo y mis colegas, desafió la doble experiencia que tenemos entre Escila y Caribdis, es decir, hemorragia y trombosis. Mencionó el ejemplo de la fibrilación auricular y la anticoagulación, pero la TTIV es un síndrome nuevo.

Se llama TTIV, trombocitopenia trombótica inducida por vacunas. La TTIV se describe como debida a algunas vacunas contra la COVID-19. Afortunadamente, hasta donde sabemos, la TTIV no se debe a las vacunas de ARNm contra la COVID-19. La TTIV ocurre principalmente en personas jóvenes, por lo que es particularmente dramática.

¿Por qué la TTIV ocurre principalmente en personas jóvenes? Puedo responder porque las personas más jóvenes tienden a reaccionar más fácilmente a la formación de anticuerpos. Reaccionan neurológicamente o con fuerza; por eso producen más anticuerpos que yo cuando se les administra la vacuna. Pero desafortunadamente, las personas más jóvenes también producen más autoanticuerpos.

Así que eso es lo que hicimos para la TTIV. Pero si lo desea, si no he sido lo suficientemente claro, para hacer preguntas específicas, quizás podamos completar la entrevista de esa manera.

Dr. Anton Titov, MD: Bueno, la trombocitopenia trombótica inducida por vacunas (TTIV) es un síndrome nuevo. Pero, ¿afecta por igual a hombres y mujeres?

Dr. Pier Mannucci, MD: En personas jóvenes, sí, aunque la TTIV ocurre con más frecuencia en mujeres. ¿Por qué? Porque las mujeres están más afectadas que los hombres a esa edad, pero particularmente a una edad temprana, por el riesgo de autoinmunidad. Producen anticuerpos hacia sus células y órganos, como tiroiditis o trombocitopenia sola.

Por eso la TTIV ocurre más a menudo en mujeres. Pero en personas jóvenes, la diferencia entre hombres y mujeres es trivial. Y ni siquiera es muy sólida; las personas jóvenes tienen más probabilidades de dar una fuerte reacción autoinmune, lo que es bueno para la vacuna. Es por eso que las personas jóvenes no necesitan la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19.

Es para las personas como yo, que pronto la necesitarán, porque las personas jóvenes producen más anticuerpos. Pero, por supuesto, siempre hay una ventaja y una desventaja. Lo único que está bastante claro es eso. Y si mira la literatura, la edad media de los pacientes con TTIV es probablemente alrededor de 30 años.

Pero si mira la literatura, encontrará casos genuinos de TTIV incluso hasta los 60 años. Por eso se dieron las recomendaciones de evitar estas vacunas en personas más jóvenes. Y cada país ha tomado este consejo sobre estas vacunas contra la COVID-19 para personas menores de 60 años, solo para estar seguros.

Algunas personas en el Reino Unido eligieron 30, y probablemente sea más razonable. En cierto modo, su ejemplo es el ejemplo típico. La vacuna de Johnson and Johnson está involucrada tanto como la vacuna Vaxzevria de AstraZeneca contra la COVID-19. Pero se administró más tarde y menos extensamente que la vacuna Vaxzevria, una vacuna que en el Reino Unido se administró a muy gran escala.

Así que los más afectados fueron los países del norte de Europa, y también el Reino Unido. Pero el Reino Unido es nuestro ejemplo para muchos casos de este raro síndrome de TTIV.

Sí, probablemente olvidé mencionar algo muy importante. Pero esta complicación es extremadamente rara. En la peor situación a nivel poblacional, la TTIV es un caso por cada 50.000. Y en la mayoría de los casos, es un caso de TTIV por cada 100.000 personas que recibieron la vacuna.

Así que es muy, muy rara. Creo que fue una buena decisión detener la administración de la vacuna Vaxzevria, ya sea hasta los 30 años o para estar seguros hasta los 60 años. Creo que lo hicieron bien; se detuvieron bastante temprano, rather precociously.

Desde la aplicación en el Reino Unido, que de nuevo es nuestro ejemplo por el número de personas que recibieron la vacuna Vaxzevria, y ahora están recibiendo la segunda dosis, hay en total cerca de 450 casos de TTIV. La mayoría de los casos de TTIV fueron después de la primera vacuna Vaxzevria.

Hubo muy pocos casos de TTIV con la segunda dosis de la vacuna Vaxzevria. No hubo nada después de que dejaron de administrar la vacuna Vaxzevria a las personas; si recuerdo, tomaron la edad de 30 a 40 como edad límite para la vacuna. Lo cambiaron. Desde entonces, no ha habido más casos de TTIV.

Así que este es un ejemplo de síndrome de coagulación causado por la vacuna. Fue una buena idea usar la vacuna, que todavía se usa en personas mayores, con menor riesgo de TTIV. Los hombres jóvenes también fueron afectados por la TTIV.

Dr. Anton Titov, MD: Pero creo que también es importante enfatizar que la enfermedad clínica por coronavirus también puede conducir a trombosis con una frecuencia aún mayor, en promedio.

Dr. Pier Mannucci, MD: Claro. Ah, sí. Todavía no sabemos por qué la trombocitopenia trombótica inducida por vacuna (TTIV) afecta a las venas viscerales del cerebro y del abdomen. Probablemente se debe a que las propiedades defensivas contra la trombosis son más débiles en el cerebro y el abdomen. Pero, sin duda, se trata de eventos trombóticos muy raros en la población general.

La razón por la que les prestamos atención es que de vez en cuando vemos estos casos de trombosis, pero no en mujeres y hombres tan jóvenes, y no tras la vacunación. Sé que las trombosis en sitios inusuales, como las llamamos, sí ocurren. Pero son incluso más raras, digamos, uno en un millón.

Así que, incluso si es uno entre 100.000 o uno entre 50.000, era muy poco frecuente. Y eso explica por qué no se detectaron durante los estudios clínicos de las vacunas contra la COVID-19. Durante los ensayos clínicos de vacunación, particularmente para la vacuna Vaxzevria, no hubo casos de TTIV porque estudiaron miles y miles de casos, pero no suficientes.

Mientras que en Estados Unidos, durante los estudios de la vacuna de Johnson y Johnson, se detectó un caso de TTIV durante el registro para el estudio clínico de fase tres en un voluntario, pero solo un caso de TTIV. Y entonces la TTIV ya era conocida porque primero ocurrió en Europa, particularmente en el norte de Europa.

Después de todo, vacunaron muy activamente a mujeres jóvenes, en el personal médico como enfermeras, y en el Reino Unido, vale. Después de todo, era su vacuna. Así que, antes de que tuvieran acceso a la vacuna de ARNm, vacunaron a muchas personas de todas las edades con la vacuna Vaxzevria.

Además, si quiere saber, para empezar, estaba la historia de que la vacuna de AstraZeneca Vaxzevria se usaba principalmente en personas más jóvenes. Decían que no teníamos evidencia de que Vaxzevria funcionara en personas mayores. La evidencia se adquirió posteriormente.

Por eso se la administraban principalmente a jóvenes, incluso en el Reino Unido, porque no había otra alternativa. Y porque originalmente se pensó que Vaxzevria era efectiva principalmente en jóvenes. Había un signo de interrogación sobre la eficacia de Vaxzevria en personas mayores simplemente porque los estudios clínicos se hicieron originalmente en no tantas personas mayores para establecer la eficacia y efectividad de Vaxzevria en personas mayores.

Bueno, creo que aquí, y allí, di algunos ejemplos clínicos como el del hombre que era consciente de comer demasiada carne. Porque también, tengo algunas pruebas de laboratorio, no muestran ninguna enfermedad sintomática, pero luego él mismo optó por pasar a una dieta cuasi-vegetariana. 'Cuasi' porque, por supuesto, no se debe exagerar.

También mencioné como ejemplo de las dos cosas opuestas con las que lidio en mi especialidad, la hemorragia y la trombosis. La historia cuando se tienen demasiadas plaquetas, que por un lado pueden causar un riesgo de trombosis, y causan trombosis. Pero luego te das cuenta de que también hay un riesgo de hemorragia porque puedes sufrir sangrado.

Dr. Anton Titov, MD: ¿Hay algún tema o pregunta que no haya hecho pero debería haber hecho? ¿Hay algo más en sus intereses o en su sabiduría y experiencia que le gustaría compartir?

Dr. Pier Mannucci, MD: No, gracias. Disfruté de la conversación. Hablé de cosas en las que creo tener algún conocimiento, quizás un poco, la historia del cáncer. Pero estoy bastante seguro de que lo que dije es lo más avanzado.

Sé, por supuesto, porque los temas que trató, que eligió muy sabiamente, son aquellos que abordo con mi investigación. Así que los eligió muy bien. Puede haber otros temas, pero no creo que valga la pena. Los temas que discutimos son todos mejores que otros.

Dr. Anton Titov, MD: Profesor Mannucci, muchísimas gracias por esta conversación tan informativa, y esperamos continuar siguiéndole en los temas de trombosis y hemorragia. Por supuesto, en la contaminación ambiental y la nutrición—son temas muy amplios pero muy importantes. ¡Muchísimas gracias!