Tratamiento Diurético en Hipertensión e Insuficiencia Cardíaca: Clases, Usos y Resistencia

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• Diuréticos Tiazídicos para Hipertensión
• Diuréticos de Asa para Insuficiencia Cardíaca
• Diuréticos Ahorradores de Potasio y Antagonistas del Receptor de Mineralocorticoides
• Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa Tipo 2 y Diuréticos del Túbulo Proximal
• Manejo de la Resistencia a Diuréticos
• Objetivos Clínicos del Tratamiento Diurético
• Transcripción Completa

Diuréticos Tiazídicos para Hipertensión

Los diuréticos de tipo tiazídico son la clase más utilizada para el tratamiento de la hipertensión. El Dr. David Ellison, MD, explica que estos fármacos actúan en el túbulo contorneado distal bloqueando una vía de cotransporte de sodio y cloruro. Su uso generalizado está fuertemente respaldado por la evidencia clínica, particularmente el famoso estudio ALLHAT. Este importante estudio comparó diversas clases de antihipertensivos y demostró que los diuréticos tiazídicos eran muy eficaces para reducir la presión arterial.

El Dr. David Ellison, MD, enfatiza que se demostró que las tiazidas eran tan eficaces como otras clases de fármacos. Es importante destacar que ofrecían beneficios adicionales, incluida una capacidad superior para prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca. En consecuencia, los diuréticos tiazídicos siguen siendo un pilar del tratamiento de la hipertensión, recomendados como terapia de primera o segunda línea.

Diuréticos de Asa para Insuficiencia Cardíaca

Los diuréticos de asa son la terapia de primera línea para la insuficiencia cardíaca, elegidos por su potente capacidad para eliminar líquidos. El Dr. David Ellison, MD, señala que estos fármacos, incluidos furosemida, bumetanida y torasemida, actúan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Este segmento del riñón absorbe aproximadamente el 25% de la carga de sal filtrada por el organismo, lo que convierte a los fármacos que lo actúan en los diuréticos más eficaces disponibles.

A menudo se denominan "diuréticos de techo alto" debido a su potencia. El Dr. Ellison aclara los diferentes objetivos del tratamiento: en la insuficiencia cardíaca, el objetivo principal es eliminar sal y líquido del organismo para aliviar la congestión. Esto es distinto de la hipertensión, donde el objetivo es simplemente reducir la presión arterial. Por lo tanto, los diuréticos de asa se ajustan según el estado clínico del paciente para lograr una descongestión eficaz.

Diuréticos Ahorradores de Potasio y Antagonistas del Receptor de Mineralocorticoides

Los fármacos que actúan en el nefrón distal sensible a la aldosterona, o conducto colector, forman otra clase crítica. El Dr. David Ellison, MD, describe dos tipos: antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) como espironolactona y bloqueantes de los canales de sodio como amilorida. Aunque ambos pueden causar un leve efecto diurético, los ARM ocupan un lugar especial en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

El Dr. David Ellison, MD, destaca que se ha demostrado que los ARM prolongan la vida en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Este beneficio en la mortalidad es una razón principal para su uso, convirtiéndolos en un componente clave de la terapia médica guiada por directrices. Se utilizan no solo para la diuresis, sino fundamentalmente para ayudar a los pacientes a vivir más tiempo y con mejor salud.

Inhibidores del Cotransportador de Sodio-Glucosa Tipo 2 y Diuréticos del Túbulo Proximal

Aunque los diuréticos que actúan en el túbulo proximal rara vez se utilizan, ha surgido una nueva clase de gran importancia. El Dr. David Ellison, MD, señala a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). Estos fármacos se desarrollaron para la diabetes pero inhiben el transporte de sodio en el túbulo proximal, lo que les confiere capacidades diuréticas.

El Dr. Ellison califica esta como una "clase fascinante de fármacos" debido a su capacidad para mejorar la mortalidad en diversas enfermedades. Su mecanismo de acción único y sus beneficios probados han generado entusiasmo, lo que ha llevado a su mayor uso tanto en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca como de la diabetes, aunque originalmente no se desarrollaron como diuréticos.

Manejo de la Resistencia a Diuréticos

La resistencia a los diuréticos es un desafío importante en la insuficiencia cardíaca avanzada, prediciendo una alta mortalidad y frecuentes rehospitalizaciones. El Dr. David Ellison, MD, explica que los pacientes a menudo se vuelven resistentes a los diuréticos de asa, desarrollando edemas que no responden a dosis altas. Para combatir esto, una estrategia común y eficaz es añadir un diurético de tipo tiazídico.

Esta terapia combinada, estudiada en el laboratorio y trasladada a la clínica, es notablemente eficaz para aumentar la eliminación de sal y líquido. El Dr. David Ellison, MD, ofrece un ejemplo real, señalando que añadió metolazona (un diurético tiazídico) para un paciente con sobrecarga de volumen justo el día antes de la entrevista. Este enfoque es una parte estándar del manejo de casos difíciles y resistentes a diuréticos.

Objetivos Clínicos del Tratamiento Diurético

El objetivo final de la terapia diurética en la insuficiencia cardíaca es lograr una descongestión profunda y mejorar los resultados de los pacientes. El Dr. David Ellison, MD, describe a los pacientes con resistencia a diuréticos como un subgrupo muy difícil de tratar. Enfrentan un alto riesgo de hospitalizaciones repetidas debido a la sobrecarga de líquidos, lo que conduce a dificultades respiratorias y malestar extremo.

El Dr. David Ellison, MD, afirma que un enfoque principal actual en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es encontrar mejores formas de descongestionar a fondo a estos pacientes. El objetivo es romper el ciclo de hospitalizaciones recurrentes y proporcionar un alivio duradero, mejorando significativamente su calidad de vida y pronóstico. Esto hace que el manejo eficaz de los diuréticos sea un componente crítico de la atención integral de la insuficiencia cardíaca.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: Usted es un experto de renombre mundial en el uso de diuréticos en hipertensión e insuficiencia cardíaca. ¿Podría dar una visión general de las diferentes clases de diuréticos utilizados en insuficiencia cardíaca e hipertensión? Quizás podría destacar algunas diferencias principales entre las diferentes clases de diuréticos.

Dr. David Ellison, MD: Me complace hacerlo. Tenemos diuréticos que actúan en todos los segmentos del túbulo renal. Estos fármacos existen desde hace muchos, muchos años, por lo que ninguna de las clases es realmente nueva. Sabemos bastante cómo usarlos.

Tenemos fármacos que bloquean el transporte en el túbulo proximal, en el asa de Henle, en el túbulo contorneado distal y en el nefrón distal o el conducto colector. Los fármacos diuréticos que actúan en el túbulo proximal rara vez se utilizan.

Digo esto, aunque hay otro fármaco que se ha vuelto muy popular recientemente y tiene cualidades sorprendentes. No se desarrolló como diurético pero tiene capacidades diuréticas. Esos son los fármacos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa, inhibidores de SGLT2.

Además de inhibir el transporte de glucosa en el túbulo proximal, inhiben el transporte de sodio en el túbulo proximal. No voy a dedicar la mayor parte de mi tiempo a hablar de esos fármacos, pero es una clase fascinante que mejora la mortalidad en toda una variedad de enfermedades. Estamos muy entusiasmados con su uso.

Para la hipertensión, la clase de diurético más utilizada es la de los diuréticos de tipo tiazídico que actúan en el túbulo contorneado distal y bloquean una vía de cotransporte de sodio y cloruro. Los diuréticos tiazídicos se utilizan muy comúnmente.

Creo que esto se basa en los resultados del famoso ensayo clínico ALLHAT hace algunas décadas. Comparó el tratamiento con diferentes clases de fármacos y mostró que el tratamiento con diuréticos tiazídicos era muy eficaz. Fue tan eficaz como otras clases para reducir la presión arterial y tuvo algunos beneficios adicionales, incluida la prevención del desarrollo de insuficiencia cardíaca de manera mucho más efectiva que otras clases de fármacos.

Por lo tanto, todavía se recomiendan como fármacos antihipertensivos de primera o segunda línea, y la gente los usa constantemente. Se utilizan menos comúnmente para tratar la insuficiencia cardíaca.

En la insuficiencia cardíaca, normalmente comenzamos con fármacos que actúan en el asa de Henle, o en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Llamamos a estos fármacos diuréticos de asa por su sitio de acción. Estos fármacos son furosemida, bumetanida y torasemida.

Todos estos fármacos existen desde hace muchos años, por lo que tenemos mucha experiencia usándolos. También se les llama diuréticos de techo alto porque el asa de Henle absorbe aproximadamente el 25% de su carga de sal. Son los diuréticos más eficaces y potentes que tenemos.

Por lo tanto, se eligen como terapia de primera línea para la insuficiencia cardíaca. En la insuficiencia cardíaca, lo que se quiere lograr es eliminar sal y líquido del organismo. En la hipertensión, lo que se quiere lograr es reducir la presión arterial, y no están estrictamente conectados.

En la insuficiencia cardíaca, el fármaco de primera línea son los diuréticos de asa, y usualmente ajustamos la dosis según el síndrome clínico del paciente. La otra clase de diuréticos que ya mencioné son los fármacos que actúan en el llamado nefrón distal sensible a la aldosterona, o el conducto colector.

Esos fármacos son de dos tipos. Son fármacos que antagonizan las acciones de la aldosterona—los llamamos antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM)—y también fármacos que bloquean los canales de sodio, por ejemplo, amilorida. Realmente, esas clases de fármacos tienen efectos similares.

Pero lo más importante sobre los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona, es que también se ha demostrado que esos fármacos prolongan la vida en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Los usamos en parte porque pueden causar un poco de efecto diurético, pero principalmente porque pueden prolongar la vida y hacer que las personas se sientan mejor y vivan más tiempo.

Así que en la insuficiencia cardíaca, las dos clases principales de fármacos con las que comenzamos son los diuréticos de asa para reducir el volumen de líquido extracelular, y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides para ayudar a las personas a vivir más tiempo y con mejor salud. Pero eso no significa que no usemos otras clases de diuréticos también.

Muchas veces, necesitamos recurrir a otra clase de diuréticos porque las personas a menudo se vuelven resistentes a los diuréticos de asa. Comienzan a desarrollar un edema que no responde incluso a dosis altas de diuréticos de asa.

Una de las otras cosas que hemos estudiado en el laboratorio y trasladado a la clínica es el hecho de que en esas situaciones, añadir un diurético de tipo tiazídico, como usamos típicamente en hipertensión, es notablemente eficaz para aumentar la eliminación de líquido y sal del organismo y ayudar a las personas a volver al equilibrio normal de sal.

Usamos eso todos los días de la semana, todos los días del año. De hecho, en la clínica ayer, acabamos de añadir metolazona, que es un diurético tiazídico, para un paciente que seguía teniendo sobrecarga de volumen debido a su insuficiencia cardíaca. Ese es un enfoque común.

Además, ahora consideramos usar diuréticos del túbulo proximal para tratar a pacientes que también son resistentes. Los pacientes que se vuelven resistentes a los diuréticos, los pacientes con insuficiencia cardíaca, son un subgrupo muy difícil de tratar. También predice una tasa de mortalidad muy alta y frecuentes rehospitalizaciones.

Creo que hoy en día hay mucho enfoque en intentar encontrar formas de descongestionar más profundamente a estos pacientes. Para que no sigan volviendo al hospital una y otra vez, llenos de líquido, incapaces de respirar y muy incómodos. Ese es uno de los objetivos principales actualmente del tratamiento de la insuficiencia cardíaca.