Mecanismos de la Terapia Diurética en la Hipertensión y la Enfermedad Renal

Saltar a la Sección

• Mecanismos de los Diuréticos en la Hipertensión
• Cambios Fisiológicos a lo Largo del Tiempo
• Evaluación del Estado Volémico
• Abordaje en la Enfermedad Renal Crónica
• Diferencias en los Objetivos del Tratamiento
• Transcripción Completa

Mecanismos de los Diuréticos en la Hipertensión

El Dr. David Ellison, MD, aclara un punto docente fundamental para los profesionales médicos. Explica que los diuréticos en la hipertensión esencial no se utilizan principalmente para reducir el volumen de líquido extracelular. El Dr. David Ellison, MD, afirma que se trata de un error común entre los clínicos. La respuesta fisiológica inicial sí implica la excreción de sal y agua.

Este proceso conduce a una reducción temporal del volumen de líquido. Sin embargo, el principal efecto antihipertensivo a largo plazo proviene de un mecanismo diferente.

Cambios Fisiológicos a lo Largo del Tiempo

El Dr. David Ellison, MD, describe el fascinante cambio temporal en la acción de los diuréticos. Señala que la presión arterial es igual al gasto cardíaco multiplicado por la resistencia vascular sistémica. Inicialmente, el uso de diuréticos provoca una ligera disminución del gasto cardíaco y un aumento de la resistencia vascular sistémica.

El Dr. David Ellison, MD, explica que el efecto neto sigue siendo una reducción de la presión arterial. A lo largo de aproximadamente dos semanas, el volumen de líquido corporal vuelve a la normalidad. Simultáneamente, la resistencia vascular sistémica desciende significativamente. Después de un mes, el estado volémico del paciente suele ser normal, pero sus arteriolas están dilatadas.

Evaluación del Estado Volémico

La entrevista con el Dr. Anton Titov, MD, destaca parámetros clave de monitorización. El Dr. David Ellison, MD, enfatiza que la evaluación del volumen no es crítica en el tratamiento de la hipertensión esencial. Esto se debe a que las tiazidas funcionan como vasodilatadores efectivos en este contexto.

La monitorización de los niveles de potasio sigue siendo crucial debido a los efectos secundarios conocidos de los diuréticos. La explicación del Dr. Ellison aclara por qué el seguimiento del peso y el estado volémico se enfatizan menos en pacientes hipertensos con estos medicamentos en comparación con aquellos con insuficiencia cardíaca.

Abordaje en la Enfermedad Renal Crónica

El Dr. David Ellison, MD, establece una distinción crucial para pacientes con deterioro renal. Afirma que el abordaje es "muy diferente" para pacientes con enfermedad renal crónica grave, como en estadio cuatro. En estos casos, la sobrecarga de volumen de líquido extracelular es una preocupación primaria.

El Dr. Ellison recomienda una exploración física cuidadosa para evaluar signos de sobrecarga de líquidos. Esto incluye evaluar la presencia de edemas, ingurgitación yugular y crepitantes pulmonares. El objetivo terapéutico cambia fundamentalmente en esta población de pacientes.

Diferencias en los Objetivos del Tratamiento

El Dr. David Ellison, MD, resume los objetivos terapéuticos divergentes según el diagnóstico del paciente. En la hipertensión esencial, los diuréticos reducen la presión arterial principalmente mediante vasodilatación sistémica. El mecanismo de esta vasodilatación sigue sin comprenderse completamente y probablemente es multifactorial.

Por el contrario, en pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, los diuréticos actúan reduciendo el volumen de líquido extracelular. El Dr. Anton Titov, MD, facilita esta aclaración de las distintas vías terapéuticas. Ambos mecanismos reducen eficazmente la presión arterial, pero mediante enfoques fisiológicos fundamentalmente diferentes.

Transcripción Completa

Dr. Anton Titov, MD: Los pacientes con hipertensión que utilizan diuréticos de forma crónica—¿existen criterios aparte del nivel de la presión arterial? ¿Y quizás el nivel de potasio también es importante? ¿Hay otras pruebas que puedan realizarse?

Dr. David Ellison, MD: Es una pregunta excelente. Lo que suelo enseñar a estudiantes de medicina y residentes es que la mayoría de las veces, cuando utilizamos diuréticos en hipertensión—en hipertensión esencial—no los usamos para reducir el volumen de líquido extracelular. Por lo tanto, realmente no es necesario pensar en si el paciente presenta signos de congestión, porque no es por eso que utilizamos estos fármacos.

Así, al administrar un diurético tiazídico a un paciente con hipertensión, y se miden su peso, su estado volémico y su resistencia vascular sistémica, se observa un fenómeno muy interesante que aún no se comprende completamente. Pero lo que ocurre es que inicialmente, el paciente excretará más sal y agua; orina más sal y agua. Y eso reducirá su volumen de líquido extracelular.

Y de hecho, puede haber un aumento de su resistencia vascular sistémica. Recordemos que la presión arterial es igual al gasto cardíaco por la resistencia vascular sistémica. Inicialmente, lo que ocurre es que el gasto cardíaco disminuye un poco y la resistencia vascular sistémica aumenta un poco, pero el efecto neto es una reducción de la presión arterial.

Pero a lo largo de los días—dos semanas—eso cambia realmente. Y el volumen sanguíneo y el volumen de líquido extracelular suelen volver a la normalidad. Nunca se normaliza por completo, pero aumenta.

Durante el tiempo que el volumen sanguíneo, el volumen de líquido extracelular y el peso aumentan, la resistencia vascular sistémica disminuye. Así, después de aproximadamente un mes con un diurético tiazídico, normalmente el estado volémico corporal es bastante normal. Pero en su lugar, las arteriolas están dilatadas; hay una reducción de la resistencia vascular sistémica.

Dr. Anton Titov, MD: Cómo el diurético causa el descenso de la resistencia vascular sistémica sigue siendo objeto de debate.

Dr. David Ellison, MD: Creo que sigue siendo muy confuso. Probablemente es multifactorial. Pero esta es la razón por la que cuando utilizamos diuréticos tiazídicos para tratar la hipertensión esencial, no pensamos tanto en el volumen, porque realmente los usamos como vasodilatadores, y son muy efectivos como dilatadores. Por eso no pensamos realmente en el volumen en la hipertensión.

Ahora, como mencioné antes, esa es una situación muy diferente a la del paciente con enfermedad renal crónica, especialmente enfermedad renal crónica grave. Y no hay duda de que buscamos signos de sobrecarga de volumen de líquido extracelular.

Así, si tengo un paciente en la consulta que tiene enfermedad renal crónica, estadio cuatro, y su presión arterial es 190/100, sin duda intentaré realizar una exploración física cuidadosa y ver si presentan signos de sobrecarga de líquidos. Y muchas veces, esos pacientes necesitarán una reducción real de su volumen de líquido extracelular.

Por lo tanto, el uso del diurético en esa situación será con un propósito diferente. Al final, sigue reduciendo la presión arterial, pero en este caso lo hace reduciendo el volumen de líquido extracelular. Mientras que en la hipertensión esencial, reduce la presión arterial causando vasodilatación sistémica.