Tratamiento de la enfermedad de la arteria carótida: opciones quirúrgicas y endovasculares

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• ¿Qué es la enfermedad de la arteria carótida?
• Cirugía de endarterectomía carotídea
• Stenting de la arteria carótida
• Elección entre cirugía y stenting
• Pacientes de alto riesgo para stenting
• Tratamiento de lesiones en tándem
• Valoración individual del paciente
• Transcripción completa

¿Qué es la enfermedad de la arteria carótida?

La enfermedad oclusiva de la arteria carótida implica la acumulación de placa aterosclerótica, más frecuentemente en la bifurcación de la arteria carótida en el cuello. El Dr. Peng Chen, MD, explica que esta placa restringe el flujo sanguíneo normal al cerebro y conlleva un riesgo crítico: los fragmentos pueden romperse, viajar a las pequeñas arterias cerebrales y causar un ictus isquémico.

Cirugía de endarterectomía carotídea

La endarterectomía carotídea es la cirugía abierta ampliamente estudiada para eliminar la placa de la arteria carótida. El Dr. Peng Chen, MD, señala que la cirugía está indicada en pacientes con una estenosis, o estrechamiento, superior al 70%, ya sean asintomáticos o sintomáticos. Para pacientes sintomáticos que han experimentado un ictus reciente o un ataque isquémico transitorio (AIT), el umbral de beneficio es aún menor, del 60% de estenosis. Estudios pivotal de los años 90 demostraron que este procedimiento reduce el riesgo de ictus a dos años en aproximadamente un 26% en comparación con el tratamiento médico solo.

Stenting de la arteria carótida

Las técnicas endovasculares como la angioplastia con balón y el stenting ofrecen una alternativa mínimamente invasiva para tratar la estenosis carotídea. El Dr. Peng Chen, MD, afirma que los resultados a largo plazo de ensayos clínicos muestran que la tasa de recurrencia y la eficacia global del stenting son bastante similares a las de la cirugía abierta, con un riesgo de reestenosis a largo plazo de aproximadamente un 5% para ambos procedimientos.

Elección entre cirugía y stenting

El debate central en el tratamiento de la enfermedad carotídea es seleccionar el paciente adecuado para cada procedimiento. El Dr. Peng Chen, MD, enfatiza que una pauta general es considerar el stenting endovascular para pacientes considerados de alto riesgo para cirugía abierta. Esta decisión no es universal y requiere una valoración individual cuidadosa.

Pacientes de alto riesgo para stenting

El Dr. Peng Chen, MD, describe perfiles específicos de pacientes donde el stenting de la arteria carótida es particularmente beneficioso. Esto incluye pacientes con reestenosis en el mismo lado tras una endarterectomía previa, aquellos que han recibido radioterapia cervical por cáncer, e individuos con parálisis nerviosa preexistente o disfunción de cuerdas vocales por cirugía anterior. Pacientes con función cardíaca deficiente o aquellos extremadamente obesos que pueden no tolerar bien la anestesia también son candidatos idóneos para el abordaje endovascular.

Tratamiento de lesiones en tándem

El stenting endovascular ofrece una ventaja única para pacientes con lesiones en tándem, una afección donde existe una estenosis en el cuello (extracraneal) y un estrechamiento separado dentro del cráneo (intracraneal). Como explica el Dr. Peng Chen, MD, la cirugía abierta solo puede abordar la lesión cervical. En contraste, un único procedimiento endovascular a menudo puede tratar ambos estrechamientos con stenting y angioplastia con balón, proporcionando una solución más integral.

Valoración individual del paciente

La decisión final de tratamiento debe tomarse mediante una evaluación colaborativa multidisciplinar. El Dr. Peng Chen, MD, subraya que la anatomía única, historial médico y perfil de riesgo de cada paciente deben ser analizados por un equipo de expertos, incluyendo un cirujano vascular y un neurointervencionista, para determinar la mejor opción de tratamiento—ya sea cirugía abierta o stenting endovascular—para una prevención óptima del ictus a largo plazo.

Transcripción completa

Dr. Anton Titov, MD: Usted trata con frecuencia y se especializa en enfermedad oclusiva de la arteria carótida. Dr. Peng Chen, MD, lo que ocurre en tal situación es una acumulación de placa aterosclerótica en la bifurcación de la arteria carótida u otros segmentos. Eventualmente, en algún momento, restringe el flujo sanguíneo normal a la arteria carótida y al cerebro. También existe el riesgo de que algunos fragmentos de placa aterosclerótica se rompan, viajen a los vasos cerebrales y causen un ictus al alojarse en una de las pequeñas arterias del cerebro.

¿Cómo aborda la enfermedad oclusiva de la arteria carótida? ¿Cuáles son los matices desde su práctica para estos pacientes?

Dr. Peng Chen, MD: La enfermedad carotídea es probablemente la enfermedad cerebrovascular mejor estudiada en todo el campo de la neurocirugía. Sabemos que la cirugía abierta, la llamada endarterectomía carotídea, está indicada cuando se tiene una placa en la arteria carótida más allá de un cierto porcentaje, típicamente más del 70% de oclusión, ya sea asintomática o sintomática.

Muchos pacientes habían tenido un ictus reciente o un ataque isquémico transitorio (AIT) reciente. Pacientes con incluso un 60% de estenosis carotídea se beneficiarán del tratamiento quirúrgico. La placa en la arteria carótida puede romperse y crear fragmentos. Se desprenden, causando un ictus isquémico por obstrucción arterial en vasos cerebrales distales.

Es bien sabido que la cirugía reduce el riesgo en dos años, aproximadamente un 26% de reducción del riesgo de ictus en comparación con el tratamiento médico. Obviamente, el estudio se realizó en los años 90. Sin embargo, actualmente la técnica endovascular—angioplastia con balón y stenting—también ofrece grandes resultados.

Resultados a largo plazo, de hecho, muchos ensayos clínicos mostraron una cosa consistente: a largo plazo, los resultados de la cirugía abierta y el tratamiento endovascular son bastante similares. La tasa de recurrencia es similar, aproximadamente un 5% de riesgo a largo plazo.

Todavía persiste un poco más de debate sobre cómo elegir pacientes para tratamiento endovascular versus cirugía abierta. Como mencioné antes, intentamos valorar a los pacientes individualmente. Al mismo tiempo, creo que la pauta general es—en este momento, pacientes de alto riesgo quirúrgico—y eso se ha estudiado bastante bien ahora—los pacientes con alto riesgo quirúrgico se benefician del tratamiento endovascular.

Esto es particularmente cierto si habían tenido endarterectomía carotídea y la estenosis recurrió en el mismo lado donde se realizó cirugía previamente. Si pacientes habían recibido radioterapia cervical por cualquier motivo—tenían cáncer en el cuello y recibieron radioterapia, y luego desarrollaron estenosis carotídea—el stenting carotídeo endovascular es beneficioso para esos pacientes, mientras que la cirugía es mucho más problemática para ellos.

Si pacientes tras cirugía tuvieron alguna parálisis nerviosa y disfunción de cuerdas vocales, o tienen función cardíaca deficiente, el stenting endovascular también es mejor. Debemos asegurarnos de que estos pacientes puedan sobrevivir mucho tiempo, pero al mismo tiempo tienen función relativamente pobre y no necesariamente tolerarían bien la anestesia.

Pacientes extremadamente obesos también se benefician del abordaje endovascular. Además de esas indicaciones, los métodos endovasculares funcionan bien para lesiones en tándem, es decir, una estenosis en la arteria cervical y también un estrechamiento en la parte cerebral de un vaso.

En ese escenario, la cirugía abierta solo puede reparar un estrechamiento a la vez. Pero si se realiza un procedimiento endovascular—stenting y angioplastia con balón—a menudo se pueden reparar ambos. Entonces, estas son pautas generales y perspectiva sobre cómo abordar el tratamiento de la enfermedad de la arteria carótida.

Pero creo que cada paciente individual debe ser analizado y valorado por el cirujano y el equipo multidisciplinar para obtener la mejor opción de tratamiento para el paciente.