El experto líder en trombosis y hemostasia, Dr. Pier Mannucci, MD, explica el equilibrio crítico entre la prevención del ictus y el riesgo hemorrágico en pacientes ancianos con fibrilación auricular. Subraya que el riesgo de ictus supera significativamente al riesgo de sangrado, incluso en pacientes mayores de 90 años. El Dr. Mannucci aboga por el uso de anticoagulantes orales de acción directa en lugar de la aspirina. Detalla estrategias para una anticoagulación más segura en ancianos, incluyendo ajustes de dosis y un seguimiento más estrecho.
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Tratamiento de la fibrilación auricular en el anciano: equilibrio entre el riesgo de ictus y hemorragia
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- Fibrilación auricular en el anciano: una prevalencia creciente
- Anticoagulación: terapia imprescindible para la prevención del ictus
- Ineficacia del ácido acetilsalicílico en la prevención del ictus
- Estrategias para el manejo del riesgo hemorrágico en pacientes ancianos
- Ventajas de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes ancianos
- Transcripción completa
Fibrilación auricular en el anciano: una prevalencia creciente
La incidencia de fibrilación auricular aumenta drásticamente con la edad. El Dr. Pier Mannucci, MD, señala que un asombroso 70% de todos los pacientes con esta arritmia común tienen entre 65 y 85 años. El problema es particularmente agudo en las poblaciones más ancianas, donde aproximadamente uno de cada diez individuos de 80 años o más presenta fibrilación auricular.
Esta alta prevalencia constituye una preocupación clínica importante impulsada por el envejecimiento demográfico de los países de altos ingresos. La conversación entre el Dr. Anton Titov, MD, y el Dr. Pier Mannucci, MD, destaca que el manejo de este diagnóstico en una población que envejece es un problema de salud pública cada vez más crítico.
Anticoagulación: terapia imprescindible para la prevención del ictus
El Dr. Pier Mannucci, MD, es inequívoco en su postura: la anticoagulación es un tratamiento obligatorio para la mayoría de los pacientes ancianos con fibrilación auricular. La razón principal es el riesgo significativamente elevado de ictus y tromboembolismo sistémico asociado con el diagnóstico.
Describe el dilema clínico como estar "entre Escila y Caribdis", una metáfora clásica para estar atrapado entre dos peligros. Sin embargo, considera firmemente que el riesgo de un ictus devastador es mucho mayor que el riesgo de un evento hemorrágico mayor. Por lo tanto, el riesgo hemorrágico es uno que los clínicos y pacientes deben aceptar para lograr el mayor beneficio de la prevención del ictus.
Ineficacia del ácido acetilsalicílico en la prevención del ictus
Un punto clave que enfatiza el Dr. Pier Mannucci, MD, es la insuficiencia del ácido acetilsalicílico para proteger a los pacientes ancianos con fibrilación auricular del ictus. Manifiesta preocupación por una tendencia entre algunos médicos de abandonar la anticoagulación adecuada en adultos muy mayores por temor, optando instead por prescribir ácido acetilsalicílico.
Este enfoque, aunque quizás parezca más seguro, no proporciona una protección adecuada contra el tromboembolismo. El análisis del Dr. Mannucci confirma que el ácido acetilsalicílico no es un sustituto adecuado de la terapia anticoagulante apropiada en esta población de pacientes de alto riesgo, una conclusión crucial de su discusión con el Dr. Anton Titov, MD.
Estrategias para el manejo del riesgo hemorrágico en pacientes ancianos
Si bien aboga por la anticoagulación, el Dr. Pier Mannucci, MD, reconoce que el riesgo hemorrágico es efectivamente mayor en octogenarios y nonagenarios en comparación con pacientes más jóvenes. Este riesgo aumentado incluye eventos hemorrágicos cerebrales y gastrointestinales.
Describe estrategias prácticas para mitigar este riesgo. Esto implica utilizar anticoagulantes "con mucha atención". Un enfoque común es prescribir dosis más bajas de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) para pacientes ancianos. Además, enfatiza la necesidad de monitorizar a estos pacientes vulnerables muy de cerca durante todo su tratamiento para garantizar la seguridad y eficacia.
Ventajas de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes ancianos
El Dr. Pier Mannucci, MD, destaca las ventajas particulares de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) para la población geriátrica. Señala que, paradójicamente, en edades muy avanzadas, el riesgo de un ictus catastrófico se vuelve aún mayor en relación con el riesgo hemorrágico, lo que hace que los ACOD sean especialmente dignos de uso.
Señala beneficios prácticos significativos que mejoran la calidad de vida y la adherencia del paciente. Para un paciente de 80 años, viajar con frecuencia a una clínica de anticoagulación para monitorización puede ser una carga importante. Los ACOD eliminan la necesidad de control de laboratorio regular (pruebas de INR), simplificando el tratamiento. Esta facilidad de uso conduce a tasas de adherencia mucho más altas, asegurando una protección continua contra el ictus.
Transcripción completa
Dr. Anton Titov, MD: Así pues, la incidencia de fibrilación auricular aumenta con la edad. El 70% de los pacientes con fibrilación auricular tienen entre 65 y 85 años de edad. Los pacientes con fibrilación auricular presentan un mayor riesgo de coágulos sanguíneos y tromboembolismo. Pero al mismo tiempo, los pacientes ancianos con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de hemorragia como complicación de la anticoagulación.
¿Cómo sopesar correctamente este equilibrio? ¿Cómo elige la medicación y los regímenes para la profilaxis de coágulos sanguíneos en pacientes ancianos con fibrilación auricular?
Dr. Pier Mannucci, MD: De acuerdo, como ha mencionado, en personas de 80 años o más, uno de cada 10 tiene fibrilación auricular, si no más. Además, en adultos jóvenes o personas mayores, la fibrilación auricular es un gran problema y un problema creciente, probablemente debido al envejecimiento de la población, al menos en países de altos ingresos.
Como ha mencionado, estamos entre Escila y Caribdis, como escribí en uno de los artículos que leyó. Considero que la anticoagulación es imprescindible en pacientes con fibrilación auricular. Es así porque el riesgo de ictus es mucho mayor que el de hemorragia. Por lo tanto, la hemorragia es un riesgo que se debe asumir.
No me gusta la tendencia entre los médicos de abandonar a las personas mayores, aunque los médicos están asustados, particularmente por los adultos muy mayores, y les administran ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico no protege contra el riesgo de ictus y tromboembolismo.
Por lo tanto, creo que se debe asumir el riesgo hemorrágico y utilizar anticoagulantes. Por supuesto, hay que considerar, como le dije, otros factores. El riesgo de hemorragia, particularmente en pacientes más jóvenes con trombosis venosa profunda o pacientes más jóvenes con fibrilación auricular, el riesgo de hemorragia cerebral y hemorragia gastrointestinal es menor que el riesgo de hemorragia en un paciente en sus 80 años.
Nuevamente, hay que asumir este riesgo de hemorragia. Se asume incluso si un paciente tiene más de 90 años de edad. Por supuesto, se utilizan anticoagulantes con mucha atención. Normalmente, utilizamos dosis más bajas de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).
Y, por supuesto, los monitorizamos muy de cerca. Pero diría que, paradójicamente, a esa edad avanzada, el riesgo de ictus es mayor que el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, los anticoagulantes, y particularmente los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), merecen ser utilizados en la fibrilación auricular.
Por las razones que mencioné, para el paciente de 80 años visitar la clínica de anticoagulación puede ser un problema. Así pues, la adherencia se volvió mucho mayor con el uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), que se administran por vía oral. Por lo tanto, no hay necesidad de control de laboratorio.