El experto principal en cáncer de mama, Dr. Marc Lippman, MD, explica el concepto de curación en oncología. Aclara que el hito de cinco años libre de enfermedad no es un estándar universal para la curación. El Dr. Lippman revela que el cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos, el subtipo más común, puede que nunca se considere curado. Los pacientes pueden albergar células cancerosas latentes durante décadas. Factores del estilo de vida como la obesidad, el estrés y la diabetes pueden reactivar estas células y causar una recurrencia tardía. El Dr. Marc Lippman, MD, analiza datos convincentes de ensayos aleatorizados. El manejo del estrés y la pérdida de peso pueden reducir significativamente las tasas de recurrencia. También explica la justificación para la terapia endocrina prolongada más allá de cinco años.
Comprensión de la curación del cáncer de mama y los riesgos de recurrencia a largo plazo
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- Mito del hito de los cinco años
- Realidad del cáncer de mama RE-positivo
- Células cancerosas durmientes en la médula ósea
- Factores de estilo de vida y riesgo de recurrencia
- Impacto de la terapia de manejo del estrés
- Fundamento de la terapia endocrina extendida
- Transcripción completa
Mito del hito de los cinco años
El Dr. Marc Lippman, MD, cuestiona la creencia cultural común de que estar libre de cáncer durante cinco años equivale a una curación. Explica que este punto de referencia de cinco años no es una certeza biológica sino un estándar generalizado. Distintos cánceres tienen cronologías muy diferentes para considerar curada a una paciente. Por ejemplo, el cáncer testicular puede considerarse curado tras dos años sin recurrencia. Los cánceres de cabeza y cuello suelen requerir unos tres años. La leucemia aguda y los linfomas de células B tienen sus propios plazos de curación más cortos. La regla de los cinco años es una abreviatura clínica útil pero imperfecta.
Realidad del cáncer de mama RE-positivo
El Dr. Marc Lippman, MD, presenta una realidad aleccionadora para el subtipo más común de cáncer de mama. Afirma que las pacientes con cáncer de mama receptor de estrógenos positivo (RE-positivo) podrían no considerarse nunca curadas. Esta conclusión se basa en estudios que incluyen a más de 100.000 mujeres. Los datos muestran que las tasas de recurrencia continúan en línea recta durante 25 años tras el tratamiento inicial. Este patrón se mantiene incluso después de completar cinco años de terapia endocrina estándar. No existe evidencia estadística de una meseta de curación para esta enfermedad. El riesgo de recurrencia tardía persiste durante décadas.
Células cancerosas durmientes en la médula ósea
La persistencia de células cancerosas explica el riesgo continuo de recurrencia. El Dr. Lippman revela que esencialmente todas las pacientes con cáncer de mama RE-positivo en estadio temprano tienen células cancerosas en su médula ósea. Estas células pueden permanecer viables pero en estado latente durante muchos años. El problema clínico no consiste en erradicar cada última célula cancerosa. Esta erradicación no ocurre con las terapias actuales. En cambio, el objetivo es manejar un estado donde las pacientes coexisten con células durmientes. La pregunta crítica es qué causa que estas células durmientes se reactiven años o décadas después.
El Dr. Marc Lippman, MD, enfatiza que esta es un área clave de su investigación. Busca comprender la biología de la latencia y reactivación de las células cancerosas.
Factores de estilo de vida y riesgo de recurrencia
Los factores macroambientales juegan un papel crucial en la recurrencia del cáncer. El Dr. Lippman identifica varias condiciones modificables que aumentan el riesgo de recurrencia. La obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes están fuertemente vinculados a mayores tasas de recurrencia. Factores psicológicos como la depresión y el estrés excesivo también tienen un impacto significativo. Estos factores pueden influir en la recurrencia años o incluso décadas después del diagnóstico inicial. Su efecto demuestra que permanecen células cancerosas viables en el organismo. El misterio reside en cómo estas condiciones sistémicas se comunican con las células cancerosas durmientes.
El Dr. Anton Titov, MD, discute esto con el Dr. Lippman. Exploran cómo una célula cancerosa en la médula ósea "sabe" sobre la dieta o el nivel de estrés de una paciente.
Impacto de la terapia de manejo del estrés
Los ensayos clínicos aleatorizados proporcionan evidencia convincente sobre intervenciones no farmacológicas. El Dr. Marc Lippman, MD, cita resultados increíbles de estudios sobre manejo del estrés. Las mujeres que participaron en programas como la terapia cognitivo-conductual presentaron menores tasas de recurrencia. Solo 12 semanas de terapia para reducir el distrés mostraron beneficios una década después. Esto no es superstición sino datos de ensayos rigurosos. Similarmente, las mujeres que perdieron peso tras el diagnóstico también experimentaron una reducción en el riesgo de recurrencia. Tratar eficazmente la diabetes también conduce a mejores resultados. Estas intervenciones ofrecen un medio poderoso de prevención secundaria.
Fundamento de la terapia endocrina extendida
El riesgo persistente de recurrencia tardía informa las decisiones sobre la duración del tratamiento. El Dr. Marc Lippman, MD, explica el fundamento de continuar la terapia endocrina más allá de cinco años. Ensayos clínicos han explorado la administración de inhibidores de la aromatasa hasta por diez años. Este enfoque tiene perfecto sentido biológico dado el riesgo continuo. El objetivo es suprimir el microambiente que podría reactivar células durmientes. Se considera la terapia extendida asumiendo que la toxicidad del tratamiento sigue siendo manejable. Afortunadamente, la tasa anual de recurrencia es razonablemente baja. Sin embargo, el riesgo acumulado durante décadas hace de la supresión a largo plazo una estrategia valiosa.
El Dr. Marc Lippman, MD, proporciona estas perspectivas críticas durante su conversación con el Dr. Anton Titov, MD. Profundizan en las complejidades de lograr una remisión duradera en el cáncer de mama.
Transcripción completa
Dr. Anton Titov, MD: Ahora, hay un tema aquí que estás rozando. No lo has mencionado, pero quiero hacerlo. Es extremadamente importante. Por razones culturales que no tienen nada que ver con la biología, la gente en Estados Unidos ha llegado a entender: si estás libre de enfermedad durante cinco años, todo irá bien. Han usado cinco años como una especie de línea divisoria para estar curado de un cáncer. Y es un estándar bastante bueno.
Por ejemplo, para el cáncer colorrectal, si pasas cinco años después de tu cirugía y no has tenido recurrencia, el cáncer colorrectal no va a recurrir. Cinco años es un número excelente.
Dr. Marc Lippman, MD: Pero no hay nada escrito en piedra sobre cinco años. Si observas el cáncer más común en hombres jóvenes, el cáncer testicular, probablemente si pasas dos años y no recurres, estás curado. Probablemente tres años son más que suficientes para los cánceres de cabeza y cuello, y estás curado. Para la leucemia aguda, probablemente dos o tres años son más que suficientes. Para los linfomas de células B, tres o cuatro años probablemente bastan para haber curado a la mayoría de pacientes.
Para el cáncer de mama receptor de estrógenos positivo, cáncer de mama RE-positivo, que es la mayoría de los cánceres de mama, la respuesta probablemente es que nunca te curas. Déjame repetirlo: nunca te curas.
En estudios realizados que involucran a más de 100.000 mujeres con cáncer de mama RE-positivo, al observar sus tasas de recurrencia tras completar cinco años de tratamiento endocrino, cirugía y tratamiento endocrino—tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa. Esas mujeres, durante el próximo cuarto de siglo (ese es el tiempo que llevaban los estudios, durante los próximos 25 años), sus tasas de recurrencia del cáncer son una línea recta ascendente. No hay evidencia de curación del cáncer de mama receptor de estrógenos positivo.
Ahora, si te diagnostican a los 60 años, el hecho de que aún puedas estar en riesgo de recurrencia es un poco irrelevante porque llegas a los 95. Vas a morir de otra cosa.
Dr. Marc Lippman, MD: Pero el punto que estoy haciendo es, si examinas la médula ósea de pacientes con cáncer de mama RE-positivo que han sido, cito, curadas de su enfermedad—tenían cáncer de mama en estadio temprano—examinas su médula ósea, esencialmente todas tienen células de cáncer de mama en su médula ósea.
Así que el problema del cáncer de mama RE-positivo, que es la mayoría del cáncer de mama, no es tanto eliminar cada última célula cancerosa. No ocurre. Es que la mujer de alguna manera existe con algunas células de cáncer de mama viables en su cuerpo, que desafortunadamente en algunas mujeres se reactivan.
A veces la gente usa la palabra latencia para estas células, pero sabemos que las células cancerosas están allí. También sabemos que muchas cosas en el ambiente que pueden ocurrir años después de un diagnóstico de cáncer de mama pueden influir en si recurre o no años después.
Si la mujer se vuelve obesa, si la mujer desarrolla síndrome metabólico, si la mujer desarrolla diabetes, si la mujer desarrolla depresión, si la mujer está excesivamente estresada—todas estas cosas se ha demostrado concluyentemente que aumentan las tasas de recurrencia del cáncer de mama. Y la única forma en que puedes recurrir es si había células de cáncer de mama presentes que podrían recurrir.
Y estas cosas pueden ocurrir años, décadas después. Uno de los grandes misterios—de hecho una de las áreas en las que trabajo—ha sido entender cómo estas cosas macroambientales, distrés, depresión, obesidad, diabetes, ¿cómo podrían comunicarse con el cáncer de mama?
Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo sabe la célula de cáncer de mama que vive en tu médula ósea que tuviste un mal día?
Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo sabe la célula de cáncer de mama que vive en tu médula ósea que comiste pizza de pepperoni y queso en lugar de la ensalada de kale?
Dr. Marc Lippman, MD: Es una pregunta muy importante y apunta a otros medios de prevenir la recurrencia del cáncer de mama porque sabemos que no es superstición. Son ensayos aleatorizados. Sabemos que las mujeres que pierden peso tienen una tasa de recurrencia más baja. Sabemos que las mujeres cuya diabetes es tratada tienen una tasa de recurrencia más baja.
Sabemos que algunas mujeres recibieron manejo del estrés en ensayos aleatorizados. Los resultados son increíbles, increíbles. Estamos seguros de que las mujeres que reciben manejo del estrés tras su diagnóstico de cáncer de mama tienen menores tasas de recurrencia del cáncer que las mujeres que no lo reciben. Eso es asombroso.
Quiero decir, necesitas sentido de asombro para decir, ¿cómo puede ser que 12 semanas de terapia de conversación, terapia cognitivo-conductual, que reduce el distrés—lo cual es bueno para todos—beneficiaría a todo el mundo?
Dr. Anton Titov, MD: ¿Cómo puede ser que esas mujeres que hicieron esto hayan tenido menos cáncer de mama diez años después? Y los datos son convincentes.
Dr. Marc Lippman, MD: Así que estos son temas críticos para entender el tratamiento hormonal del cáncer de mama. Una de las razones por las que a veces se ha propuesto continuar la terapia endocrina más allá de cinco años es que hay ensayos clínicos que han sugerido administrar inhibidores de la aromatasa durante diez años.
Y esto tiene perfecto sentido, asumiendo que no hay toxicidad, porque sabemos que no erradicamos cada última célula en el cáncer de mama RE-positivo. No hay evidencia de ello. Las pacientes continúan recayendo, aunque a una tasa razonablemente baja—afortunadamente—durante décadas posteriores.