Los pacientes con apendicitis aguda no complicada disponen actualmente de dos opciones terapéuticas seguras: la intervención quirúrgica inmediata (apendicectomía) o el tratamiento antibiótico inicial. Estudios de gran envergadura que incluyen a más de 4.000 pacientes demuestran que aproximadamente el 60-70% de los tratados con antibióticos evitan la cirugía inicialmente, aunque entre un 30-40% podría requerir apendicectomía en un plazo de 5 años. El tratamiento antibiótico conlleva menos días de incapacidad (4-7 días frente a 7-19 días) y una calidad de vida similar en comparación con la cirugía, mientras que la apendicectomía proporciona un tratamiento definitivo con una tasa de mortalidad muy baja (0,05%). La presencia de un apendicolito (presente en el 25% de los casos) incrementa la probabilidad de necesitar cirugía tras el tratamiento antibiótico.
Comprender las opciones de tratamiento de la apendicitis aguda no complicada
Tabla de contenidos
- Introducción: ¿Qué es la apendicitis aguda no complicada?
- Opciones de tratamiento: Cirugía frente a antibióticos
- Estudios clave y hallazgos de investigación
- Tasas de éxito del tratamiento y resultados
- Complicaciones y riesgos potenciales
- Comparación de la recuperación y calidad de vida
- Toma de decisiones compartida: Elegir su tratamiento
- Detalles del tratamiento: Qué esperar
- Limitaciones y consideraciones de los estudios
- Recomendaciones para pacientes y próximos pasos
- Información de la fuente
Introducción: ¿Qué es la apendicitis aguda no complicada?
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia, afectando a personas de todas las edades con un riesgo vital del 7-8%. La incidencia máxima ocurre entre los 10 y 19 años. La apendicitis no complicada se refiere a la inflamación localizada sin rotura, absceso o infección generalizada, representando aproximadamente el 80% de todos los casos de apendicitis.
Tradicionalmente, la apendicitis se trataba exclusivamente con cirugía urgente (apendicectomía). Sin embargo, durante las últimas tres décadas, numerosos ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento únicamente con antibióticos puede ser una primera estrategia segura para candidatos apropiados. Este artículo explica ambas opciones de tratamiento basándose en la investigación médica más reciente para ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre su atención.
Opciones de tratamiento: Cirugía frente a antibióticos
Los pacientes con apendicitis no complicada confirmada disponen actualmente de dos enfoques de tratamiento basados en la evidencia:
- Apendicectomía (cirugía): Extirpación del apéndice mediante cirugía abierta o procedimiento laparoscópico (mínimamente invasivo)
- Tratamiento no operatorio: Manejo inicial con antibióticos, control del dolor y monitorización cuidadosa, reservando la cirugía para quienes no responden o experimentan recurrencia
La apendicectomía requiere anestesia general y típicamente implica hospitalización, aunque la cirugía ambulatoria es posible en algunos casos. En Estados Unidos y Europa, la mayoría de las apendicectomías se realizan por vía laparoscópica, lo que se asocia con menos infecciones de la herida y recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta, aunque puede ser más costosa.
El tratamiento no operatorio incluye antibióticos durante 7-10 días, manejo del dolor y seguimiento cuidadoso. Este enfoque no requiere rutinariamente hospitalización y no se asocia con un mayor riesgo de rotura apendicular cuando se monitoriza adecuadamente.
Estudios clave y hallazgos de investigación
La evidencia que respalda ambas opciones de tratamiento proviene de una extensa investigación que involucra a más de 4.000 pacientes en múltiples estudios. Tres investigaciones principales forman el núcleo de nuestro entendimiento:
- Ensayo APPAC (Finlandia): Un ensayo controlado aleatorizado con 530 participantes adultos seguidos durante 5 años
- Ensayo CODA (Estados Unidos): Un ensayo controlado aleatorizado con 1.552 participantes adultos que reportó resultados a los 90 días
- Estudio MWPSC (Pediátrico): El mayor ensayo pediátrico que involucró a 1.068 niños de 7-17 años en 10 hospitales infantiles con resultados a 1 año
Estos estudios utilizaron imágenes (tomografía computarizada para adultos, ecografía para niños) para confirmar el diagnóstico de apendicitis no complicada antes del tratamiento. La mayoría de los estudios excluyeron a pacientes con apendicolito (un depósito calcificado encontrado en aproximadamente el 25% de los casos de apendicitis), aunque el ensayo CODA incluyó pacientes con esta condición.
Tasas de éxito del tratamiento y resultados
La probabilidad de evitar la cirugía con tratamiento antibiótico varía según las características del paciente y la duración del seguimiento:
- Ensayo APPAC: El 94% de los pacientes mejoraron durante la hospitalización inicial con antibióticos, pero el 27% se sometió a apendicectomía dentro de 1 año
- Estudio MWPSC (niños): Tasa de respuesta inicial del 86% con antibióticos, con el 33% sometiéndose a apendicectomía al año
- Ensayo CODA: Los pacientes sin apendicolito tuvieron una tasa de respuesta inicial del 92%, mientras que aquellos con apendicolito tuvieron una tasa del 78%
A los 90 días en el ensayo CODA, las tasas de apendicectomía fueron del 25% para pacientes sin apendicolito y del 41% para aquellos con apendicolito. Los datos a largo plazo muestran que aproximadamente el 30-40% de los pacientes tratados con antibióticos eventualmente se someterán a apendicectomía dentro de 5 años, usualmente durante los primeros 1-2 años.
La tasa de mortalidad a 30 días para la apendicectomía en apendicitis no complicada es extremadamente baja, aproximadamente 0,5 por 1.000 pacientes (0,05%), aunque esta tasa es aproximadamente el doble de alta entre pacientes ancianos en comparación con adolescentes.
Complicaciones y riesgos potenciales
Ambos enfoques de tratamiento conllevan perfiles de riesgo diferentes:
Para el tratamiento con antibióticos, los pacientes con apendicolito tienen tasas de complicación más altas. En el ensayo CODA, los pacientes con apendicolito que recibieron antibióticos tuvieron una tasa del 14% de complicaciones que cumplían los criterios del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (como abscesos de cualquier tamaño) comparado con el 3% en el grupo de cirugía. Sin embargo, la incidencia de eventos adversos graves fue similar (6% vs 4%).
No ocurrieron muertes de participantes en ninguno de los tres estudios principales. Es importante destacar que la investigación muestra que retrasar la cirugía mientras se toman antibióticos no aumenta el riesgo de perforación. De hecho, el ensayo CODA encontró que los pacientes sin apendicolito realmente tuvieron tasas de perforación más bajas con tratamiento antibiótico comparado con cirugía.
Existe un riesgo muy pequeño (0,9% en un estudio de 21.069 especímenes) de que se encuentre cáncer durante la apendicectomía, aunque este riesgo es menor en pacientes menores de 50 años. En el ensayo APPAC, se detectó cáncer en 4 de 272 pacientes de cirugía (todos en la apendicectomía inicial) comparado con ninguno de los 260 pacientes tratados con antibióticos en el seguimiento a 5 años.
Comparación de la recuperación y calidad de vida
El tiempo de recuperación difiere significativamente entre ambos enfoques:
- Días de discapacidad: El tratamiento con antibióticos resultó en significativamente menos días de discapacidad - 7 días vs 19 días en el ensayo APPAC y 4 días vs 7 días en el estudio MWPSC
- Ensayo CODA: Los pacientes que recibieron antibióticos tuvieron menos días medios de discapacidad en el seguimiento a 90 días (5 días vs 8 días)
- Calidad de vida: Todos los estudios mostraron resultados de calidad de vida similares entre ambos grupos de tratamiento utilizando herramientas de evaluación estandarizadas
Los patrones de utilización de servicios de salud difieren entre enfoques. En el ensayo CODA, los pacientes tratados con antibióticos tuvieron la misma estancia hospitalaria para su visita inicial (media 1,3 días) pero más hospitalizaciones posteriores y visitas a urgencias (24% vs 5% y 9% vs 5% respectivamente) durante 90 días. En el estudio MWPSC, los niños tratados con antibióticos tuvieron más hospitalizaciones posteriores pero menos otras visitas de urgencia durante 1 año.
Toma de decisiones compartida: Elegir su tratamiento
El enfoque médico actual enfatiza la toma de decisiones compartida, donde pacientes y médicos discuten opciones basándose en circunstancias individuales y preferencias. Los médicos deben presentar ambas opciones objetivamente sin sesgo hacia ningún enfoque.
Factores importantes a considerar incluyen:
- Sus responsabilidades personales y familiares (los antibióticos podrían permitir un retorno más rápido al trabajo/cuidados)
- Experiencias quirúrgicas previas
- Flexibilidad horaria para posible seguimiento
- Planes de viaje (la recurrencia podría ocurrir lejos de casa)
- Gastos de bolsillo esperados
- Tolerancia personal a la incertidumbre frente al tratamiento definitivo
Se debe tranquilizar a los pacientes de que tienen tiempo para considerar opciones - la noción obsoleta de que un apéndice inflamado inevitablemente reventará sin cirugía inmediata ha sido mayormente abandonada basándose en la evidencia actual.
Detalles del tratamiento: Qué esperar
El manejo del dolor debe comenzar antes de las decisiones finales de tratamiento. La investigación muestra que el control del dolor no conduce a imprecisiones diagnósticas. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son seguros antes de la apendicectomía sin aumento del riesgo hemorrágico y pueden reducir las necesidades de opioides.
Los esquemas antibióticos para el tratamiento no operatorio deben cubrir bacterias Gram-negativas y anaerobias, típicamente incluyendo:
- Antibióticos parenterales (IV) inicialmente, a veces transicionando a medicación oral
- Esquemas comunes incluyen metronidazol con una cefalosporina de última generación o fluoroquinolona
- Duración total del tratamiento de 7-10 días
- Algunos pacientes pueden tratarse solo con antibióticos orales, aunque este enfoque no ha demostrado equivalencia con la terapia combinada IV/oral
Las expectativas de recuperación difieren entre enfoques. Tras apendicectomía laparoscópica, la mayoría de pacientes van a casa al día siguiente y retornan a actividades normales dentro de 1-2 semanas, evitando actividad extenuante durante 3-5 días. Con tratamiento antibiótico, el dolor, fiebre y otros síntomas típicamente se resuelven en aproximadamente 2 días, con aproximadamente la mitad de pacientes experimentando resolución sustancial de síntomas dentro de 24 horas.
Limitaciones y consideraciones de los estudios
Aunque la evidencia que respalda ambos enfoques de tratamiento es robusta, se deben considerar varias limitaciones:
- La mayoría de estudios excluyeron pacientes con ciertos factores de riesgo (inmunodeficiencia, enfermedad inflamatoria intestinal, embarazo)
- Algunos ensayos excluyeron pacientes con síntomas durando más de 48 horas, recuentos de glóbulos blancos muy altos, o diámetro apendicular grande
- El ensayo CODA fue el único estudio principal que incluyó pacientes con apendicolito
- Las técnicas quirúrgicas variaron entre estudios (mayormente cirugía abierta en APPAC, mayormente laparoscópica en CODA y MWPSC)
- Los datos a largo plazo más allá de 5 años son limitados
Aproximadamente el 8% de los adultos con sospecha de apendicitis en TC tienen un apéndice normal durante la cirugía. Adicionalmente, hasta el 20% de pacientes con apendicitis no complicada en TC tienen rotura apendicular o absceso durante la cirugía.
Recomendaciones para pacientes y próximos pasos
Basándose en la evidencia actual, los pacientes con apendicitis no complicada deben:
- Discutir ambas opciones exhaustivamente con su proveedor de salud
- Considerar sus circunstancias personales - responsabilidades laborales/familiares, tolerancia a la incertidumbre y preferencias
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Ser conscientes de factores que podrían hacer el tratamiento antibiótico menos exitoso:
- Presencia de apendicolito (25% de casos)
- Edad superior a 45 años
- Síntomas durando más de 48 horas
- Fiebre o marcadores inflamatorios elevados
- Líquido o aire extraluminal en imágenes
- Asegurar control adecuado del dolor independientemente de la elección de tratamiento
- Comprometerse con el seguimiento necesario, especialmente si elige tratamiento antibiótico
- Buscar atención inmediata si los síntomas empeoran o cambian independientemente del enfoque de tratamiento
Las guías de las sociedades profesionales de organizaciones como la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (2018) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (2019) reconocen actualmente que tanto la cirugía como los abordajes no quirúrgicos son opciones razonables para la apendicitis no complicada.
Información de la fuente
Artículo original: "Tratamiento de la apendicitis aguda no complicada" por David A. Talan, M.D., y Salomone Di Saverio, M.D., Ph.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 16 de septiembre de 2021, Volumen 385, Número 12, Páginas 1116-1123
DOI: 10.1056/NEJMcp2107675
Este artículo dirigido a pacientes se basa en investigación revisada por pares y tiene como objetivo traducir información médica compleja a contenido accesible para pacientes formados. Consulte siempre con su profesional sanitario para recibir asesoramiento médico personalizado.