Esta revisión exhaustiva revela que los miomas uterinos afectan al 70-80% de las personas con útero a lo largo de su vida, y hasta el 50% experimentan síntomas como sangrado abundante, anemia y presión pélvica. Las pacientes negras presentan una enfermedad más grave y retrasos diagnósticos que promedian 5 años. Aunque la histerectomía sigue siendo frecuente, existen alternativas eficaces como las combinaciones de antagonistas orales de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) —que reducen el sangrado en un 50-75% y el dolor en un 40-50%—, la embolización de arterias uterinas y diversas técnicas de ablación, todas ellas con alivio sintomático significativo y preservación del útero.
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Comprensión de los miomas uterinos: síntomas, diagnóstico y opciones de tratamiento
Tabla de contenidos
- El problema clínico: cómo afectan los miomas a las pacientes
- Métodos de diagnóstico y evaluación
- Opciones de tratamiento médico
- Alternativas quirúrgicas e intervencionistas
- Recomendaciones clínicas para pacientes
- Limitaciones del estudio
- Información de la fuente
El problema clínico: cómo afectan los miomas a las pacientes
Los miomas uterinos (también conocidos como leiomiomas) son crecimientos no cancerosos en la pared uterina que representan la principal causa de histerectomías. Estos crecimientos comunes afectan a un notable 70-80% de las personas con útero durante su vida, aunque solo aproximadamente la mitad de quienes tienen miomas experimentan síntomas.
Los síntomas pueden afectar significativamente la calidad de vida, incluyendo:
- Sangrado menstrual abundante y prolongado que puede requerir 8-9 tampones al día en los días de mayor flujo
- Anemia ferropénica y fatiga asociada
- Presión pélvica y distensión abdominal
- Dolor menstrual y no menstrual
- Síntomas compresivos que afectan la función intestinal (estreñimiento), la función vesical (frecuencia urinaria, urgencia o retención) y la función sexual (dispareunia)
Los retrasos diagnósticos representan un problema importante, ya que un tercio de las pacientes esperan aproximadamente 5 años para el diagnóstico, y algunas esperan más de 8 años. Estos retrasos afectan negativamente la fertilidad, la calidad de vida y la estabilidad económica. En un estudio cualitativo, el 95% de las pacientes sintomáticas reportaron efectos psicológicos incluyendo depresión, preocupación, ira y angustia por la imagen corporal.
La investigación destaca disparidades raciales significativas. Las pacientes negras experimentan inicio más temprano de los miomas, mayor riesgo acumulado de síntomas, mayor carga global de la enfermedad y presentación más severa en comparación con las pacientes blancas. Las pacientes negras también tienen mayor probabilidad de someterse a histerectomía quirúrgica y miomectomía, mientras que simultáneamente expresan mayor preferencia por terapias no invasivas para evitar la histerectomía.
Métodos de diagnóstico y evaluación
La ecografía pélvica sirve como el método de imagen inicial más coste-efectivo para diagnosticar miomas, proporcionando información sobre el tamaño, localización y número de miomas mientras descarta otras masas pélvicas. La ecografía está particularmente recomendada para evaluar sangrado uterino anormal, masas pélvicas palpables y síntomas relacionados con volumen incluyendo presión pélvica y distensión.
Sin embargo, la ecografía tiene limitaciones cuando el volumen uterino excede 375 ml o cuando están presentes más de cuatro miomas. En estas situaciones, la resonancia magnética (RM) proporciona mejor visualización y es particularmente útil cuando se sospecha sarcoma uterino (aunque este cáncer es relativamente raro, ocurriendo en aproximadamente 1 por cada 770 a 10.000 pacientes con sangrado anormal) o cuando se planean alternativas a la histerectomía.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia desarrolló un sistema de clasificación (tipos 0-8) que ayuda a los clínicos a describir mejor la localización de los miomas en relación con la cavidad uterina y la superficie externa. Este sistema permite una comunicación más clara y una planificación de tratamiento más personalizada, con números más bajos indicando miomas más cercanos al endometrio.
Opciones de tratamiento médico
Para pacientes que buscan alternativas a la cirugía, existen varias opciones médicas disponibles. Las hormonas anticonceptivas típicamente sirven como tratamiento de primera línea para el sangrado abundante relacionado con miomas, aunque la evidencia que respalda su efectividad se considera de baja calidad.
Otras opciones incluyen:
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tomados durante la menstruación
- Ácido tranexámico tomado durante los periodos menstruales
- Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en forma depot para uso a corto plazo
El avance más significativo en terapia médica proviene de las combinaciones orales de antagonistas de GnRH, que combinan:
- Un antagonista oral de GnRH (elagolix o relugolix) que inhibe rápidamente la producción de esteroides ováricos
- Estradiol y progestágeno en dosis que producen niveles sistémicos equivalentes a la fase folicular temprana
Los datos de ensayos clínicos demuestran que estas combinaciones reducen efectivamente el sangrado menstrual abundante en un 50-75%, disminuyen el dolor en un 40-50% y mejoran los síntomas relacionados con volumen con reducción modesta del volumen uterino (aproximadamente 10%). Los efectos secundarios permanecen relativamente bajos, con sofocos, cefaleas y náuseas ocurriendo en menos del 20% de las pacientes.
Estos medicamentos están actualmente aprobados para 24 meses de uso en Estados Unidos y por duración ilimitada en la Unión Europea. Sin embargo, no proporcionan anticoncepción, lo que representa una limitación para el uso a largo plazo en muchas pacientes.
Alternativas quirúrgicas e intervencionistas
Varios procedimientos pueden reducir el sangrado, disminuir el tamaño de los miomas y mejorar la calidad de vida sin recurrir a la histerectomía. El enfoque apropiado depende en gran medida del tamaño y localización de los miomas.
Los abordajes transcervicales (a través del cuello uterino) funcionan bien para miomas más pequeños clasificados como tipos 1-4 (localizaciones submucosas a intramurales). Estos incluyen:
- Miomectomía histeroscópica: usando un pequeño endoscopio para extirpar miomas bajo visualización directa
- Ablación por radiofrecuencia transcervical: usando energía dirigida guiada por ecografía intrauterina para causar necrosis coagulativa
Se necesitan abordajes abdominales para miomas más grandes o aquellos clasificados como tipos 5-7 (localizaciones subserosas). Estos incluyen:
- Embolización de arterias uterinas: procedimiento mínimamente invasivo usando cateterización para liberar partículas embólicas en las arterias uterinas, causando infarto isquémico de los miomas
- Ablación por ultrasonido focalizado guiado por RM: procedimiento no invasivo usando energía ultrasónica dirigida a los miomas con guía por RM
- Ablación por radiofrecuencia laparoscópica: realizada mediante pequeñas incisiones abdominales usando guía ecográfica
- Miomectomía: extirpación quirúrgica de miomas mediante incisiones en la pared uterina
La investigación muestra que la embolización de arterias uterinas proporciona alivio sustancial de síntomas, aunque un ensayo aleatorizado encontró que la miomectomía era superior en cuanto a mejora de la calidad de vida. Ambos enfoques mejoran significativamente los síntomas en comparación con ningún tratamiento.
Recomendaciones clínicas para pacientes
Basado en la revisión exhaustiva de evidencia, las pacientes con miomas uterinos deberían considerar el siguiente enfoque:
- Buscar evaluación oportuna si experimentan sangrado menstrual abundante (usando más de 5-6 tampones/compresas al día en los días de mayor flujo), presión pélvica o accidentes menstruales
- Solicitar ecografía pélvica como primer paso diagnóstico, particularmente si experimentan sangrado uterino anormal o masas pélvicas palpables
- Discutir las disparidades raciales con su proveedor - las pacientes negras deberían conocer su riesgo aumentado y curso potencialmente más severo de la enfermedad
- Considerar primero opciones médicas - las combinaciones orales de antagonistas de GnRH ofrecen reducción significativa de síntomas con perfiles de efectos secundarios aceptables
- Explorar procedimientos conservadores del útero antes de optar por histerectomía, incluyendo embolización de arterias uterinas y varias técnicas de ablación
- Abordar la anemia ferropénica proactivamente, ya que esta complicación común afecta significativamente la calidad de vida
Para la paciente descrita en la viñeta clínica - una mujer negra de 33 años con sangrado menstrual abundante, anemia ferropénica y múltiples miomas que anticipa embarazo en 2 años - el enfoque recomendado priorizaría el tratamiento médico con combinaciones orales de antagonistas de GnRH inicialmente, seguido de reevaluación de síntomas y objetivos de fertilidad.
Limitaciones del estudio
Aunque esta revisión exhaustiva proporciona información valiosa, se deben notar varias limitaciones:
- Las hormonas anticonceptivas permanecen como tratamiento de primera línea a pesar de la evidencia de baja calidad que respalda su efectividad para el sangrado relacionado con miomas
- Muchos ensayos clínicos excluyeron pacientes con miomas grandes o submucosos, limitando la generalización de hallazgos para estas presentaciones comunes
- Las combinaciones orales de antagonistas de GnRH no proporcionan anticoncepción, creando limitaciones para el uso a largo plazo
- Los moduladores selectivos de receptores de progesterona no están disponibles en Estados Unidos debido a preocupaciones sobre toxicidad hepática rara pero severa
- Se necesita más investigación sobre resultados a largo plazo más allá de 24 meses para las terapias médicas más nuevas
Información de la fuente
Título del artículo original: Miomas uterinos
Autores: Elizabeth A. Stewart, M.D. y Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 7 de noviembre de 2024
DOI: 10.1056/NEJMcp2309623
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares originalmente publicada en The New England Journal of Medicine. Preserva todos los hallazgos significativos, puntos de datos y recomendaciones clínicas del trabajo original mientras hace la información accesible para pacientes educadas.