La insuficiencia tricuspídea (IT), a menudo denominada válvula tricuspídea permeable, es una afección cardíaca grave en la que la sangre fluye en sentido retrógrado hacia la aurícula derecha en lugar de avanzar. Esta revisión exhaustiva revela que la IT grave conlleva un alto riesgo de mortalidad; los estudios muestran que entre el 36% y el 42% de los pacientes fallecen en el plazo de un año cuando se tratan únicamente con medicación. El diagnóstico suele ser infradiagnosticado porque sus síntomas—como fatiga, edema y disnea—a menudo se confunden con el envejecimiento normal o con problemas cardíacos izquierdos. Las mujeres tienen hasta cuatro veces más probabilidades de desarrollar una IT significativa que los hombres, y el diagnóstico precoz es crucial, ya que la supervivencia disminuye progresivamente a medida que la afección empeora.
Comprensión de la regurgitación tricúspide: una guía integral para pacientes
Tabla de contenidos
- Introducción: la válvula "olvidada"
- Anatomía cardíaca: comprensión de la válvula tricúspide
- Síntomas y presentación clínica
- ¿Qué frecuencia tiene la regurgitación tricúspide?
- Causas y clasificación de la RT
- Regurgitación tricúspide secundaria
- Implicaciones clínicas para los pacientes
- Fuente de información
Introducción: la válvula "olvidada"
La válvula tricúspide ha sido denominada la "válvula olvidada" en cardiología porque históricamente ha recibido menos atención que otras válvulas cardíacas. Antiguamente, los médicos creían que la regurgitación tricúspide (válvula incompetente) era solo un problema secundario que se resolvería tras tratar otras cardiopatías, especialmente la valvulopatía mitral. Actualmente sabemos que esto no es cierto: la RT es una enfermedad grave por sí misma que requiere atención específica.
La RT es particularmente difícil de diagnosticar y tratar porque típicamente ocurre junto con otras afecciones médicas. Muchos clínicos la han considerado erróneamente como un "espectador inocente" de enfermedades más relevantes del corazón izquierdo y los pulmones. Sin cardiopatía izquierda evidente, los síntomas de la RT grave -incluyendo edema (hinchazón), fatiga e intolerancia al ejercicio- suelen confundirse con signos normales del envejecimiento, lo que conduce a retrasos peligrosos en el diagnóstico y tratamiento.
Los estudios de historia natural demuestran claramente la necesidad de un diagnóstico precoz: la supervivencia se acorta progresivamente con el aumento de la gravedad de la RT, incluso después de considerar otras afecciones de salud. Las lagunas en la comprensión del proceso patológico, los desafíos diagnósticos y la incertidumbre sobre cuándo intervenir han contribuido a las altas tasas de mortalidad entre pacientes con RT grave, tanto si reciben tratamiento médico como si no.
Anatomía cardíaca: comprensión de la válvula tricúspide
Comprender la estructura de la válvula tricúspide ayuda a explicar por qué se desarrolla la RT y cómo afecta al corazón. La válvula tricúspide es en realidad la válvula más grande del corazón y típicamente tiene tres valvas de tamaño desigual, aunque algunas personas sanas pueden tener dos valvas posteriores en lugar de tres. Estas valvas son más delgadas que las de la válvula mitral y están sostenidas por cuerdas tendinosas unidas a los músculos papilares del ventrículo derecho.
El anillo tricúspide (la estructura anular que sostiene la válvula) tiene muy poco tejido fibroso o colágeno. Existen diferencias anatómicas importantes relacionadas con el sexo: los varones tienen más células miocárdicas y fibras elásticas, mientras que las mujeres tienen un anillo más grande incluso después de considerar las diferencias en el tamaño del corazón o del cuerpo. El anillo normal tiene forma de silla de montar y es dinámico, más grande en la diástole temprana (fase de relajación) y durante la sístole auricular (fase de contracción), lo que permite que grandes volúmenes de sangre fluyan a baja presión.
Debido al gran tamaño de la válvula tricúspide, los modelos experimentales sugieren que solo un 40% de dilatación anular puede resultar en RT clínicamente significativa, comparado con el 75% de dilatación anular necesaria para la regurgitación mitral significativa. Esta vulnerabilidad anatómica explica por qué la válvula tricúspide es particularmente sensible a los cambios en la estructura y función cardíacas.
La arteria coronaria derecha y el nodo auriculoventricular (que controla el ritmo cardíaco) están ubicados muy cerca del anillo tricúspide. Esta proximidad pone estas estructuras en riesgo durante procedimientos quirúrgicos o transcatéter sobre la válvula, con una separación que se reduce a menos de 3 mm en algunas áreas, haciendo esencial una planificación procedural cuidadosa.
Síntomas y presentación clínica
Los pacientes con regurgitación tricúspide grave típicamente presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha crónica. Estos incluyen:
- Retención sistémica de líquidos que conduce a presión venosa yugular elevada, edema periférico (hinchazón en extremidades) y ascitis (acumulación de líquido en abdomen)
- Absorción intestinal reducida y anasarca (hinchazón generalizada en todo el cuerpo)
- Reserva cardíaca disminuida resultando en intolerancia al ejercicio, disnea (dificultad respiratoria) y capacidad funcional pobre
- Gasto cardíaco disminuido con daño progresivo de órganos diana por congestión venosa y flujo sanguíneo inadecuado
La enfermedad en fase terminal se asocia con caquexia (síndrome de desgaste) resultante de la mala absorción de nutrientes, así como un estado proinflamatorio sistémico. Los síntomas de gasto cardíaco reducido suelen confundirse con insuficiencia cardíaca izquierda, retrasando aún más el diagnóstico adecuado de RT.
Aunque muchos signos y síntomas de la RT grave pueden responder inicialmente a diuréticos, el gasto cardíaco reducido y otros cambios neurohormonales pueden conducir a complicaciones graves incluyendo hepatopatía (síndrome cardiohepático) y nefropatía (síndrome cardiorrenal). El síndrome cardiohepático no solo aumenta el riesgo hemorrágico en pacientes con RT, sino que también es un predictor independiente fuerte de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca dentro del año posterior a la terapia transcatéter de la válvula tricúspide.
Las arritmias auriculares -particularmente la fibrilación auricular (FA)- son comunes en pacientes con RT y ocurren tanto en enfermedad valvular recién diagnosticada como progresiva. La FA se ha asociado con dilatación auricular izquierda y derecha, dilatación anular y regurgitación valvular auriculoventricular. El control del ritmo se asocia con una reducción en la gravedad de la RT, destacando la importancia de manejar las arritmias en estos pacientes.
¿Qué frecuencia tiene la regurgitación tricúspide?
Como ocurre con otras valvulopatías, la prevalencia de la regurgitación tricúspide aumenta con la edad. Aunque la valvulopatía clínicamente significativa se diagnostica más frecuentemente en hombres en general, la prevalencia de RT clínicamente significativa puede ser hasta cuatro veces mayor entre mujeres. El sexo femenino es un predictor independiente tanto de la gravedad como de la progresión de la RT.
Aunque la base de estas diferencias sexuales no se comprende completamente, la mayor prevalencia femenina de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEP) y fibrilación auricular pueden jugar roles importantes. Más allá de la edad avanzada, el sexo femenino y la fibrilación auricular, otros predictores clínicos de RT grave y progresiva incluyen presión sistólica de arteria pulmonar elevada y aumento del tamaño auricular izquierdo, sugiriendo que tanto la hipertensión pulmonar precapilar como postcapilar contribuyen a este proceso.
Las estadísticas de mortalidad para la RT son preocupantes. Estudios de pacientes con regurgitación tricúspide encontraron que el tratamiento médico de la enfermedad grave se asoció con tasas de mortalidad a 1 año del 42% y 36% respectivamente. Comparados con personas con RT leve o ausente, aquellos con regurgitación moderada o grave tuvieron un riesgo a largo plazo de muerte por cualquier causa aumentado por un factor de 2.0 a 3.2, incluso después de ajustar por edad y sexo.
Incluso la RT leve se asoció con un aumento de casi 30% en la mortalidad por todas las causas a largo plazo. Un estudio reciente de resultados para diferentes valvulopatías mostró que la mortalidad por todas las causas fue mayor para la RT (cociente de riesgos 2.74) que para la valvulopatía aórtica (cociente de riesgos 1.62) o la valvulopatía mitral (cociente de riesgos 1.25). Esto significa que los pacientes con RT tienen resultados de supervivencia significativamente peores que aquellos con otras valvulopatías comunes.
Los predictores morfológicos de RT progresiva dependen del proceso de enfermedad cardiovascular primaria. Para pacientes con hipertensión arterial pulmonar, los predictores incluyen agrandamiento ventricular derecho, aumento de la esfericidad ventricular derecha, dilatación anular tricúspide y aumento del área de tenting valvular tricúspide. Para pacientes con fibrilación auricular, la presencia de tethering valvular tricúspide, aumento del volumen auricular izquierdo, aumento del diámetro anular tricúspide y remodelado ventricular derecho predicen RT grave.
La progresión rápida a RT grave se ha asociado independientemente con mortalidad por todas las causas. Los predictores de progresión rápida incluyen la presencia de cables de marcapasos o desfibrilador, RT leve (frente a ausente), dilatación anular tricúspide y cualquier cirugía valvular cardíaca sin cirugía valvular tricúspide concomitante. En pacientes que han undergone cirugía valvular mitral, la progresión de la RT se asocia con eventos adversos clínicos.
Causas y clasificación de la RT
La RT ahora se clasifica según un sistema refinado que refleja nuestra mejor comprensión de los diferentes mecanismos patológicos y sus resultados asociados. La subdivisión tradicional en trastornos primarios de las valvas y trastornos secundarios (no valvulares) se ha actualizado con una clasificación más comprehensiva:
- Regurgitación tricúspide primaria (5-10% de los casos) - Resulta de enfermedad valvular intrínseca
- Regurgitación tricúspide secundaria (aproximadamente 80% de los casos) - La estructura valvular parece normal pero no funciona adecuadamente debido a otros cambios cardíacos
- Regurgitación tricúspide relacionada con DCI (aproximadamente 10-15% de los casos) - Causada por dispositivos cardíacos implantables electrónicos (DCI)
La RT primaria ocurre como resultado de enfermedad valvular intrínseca y puede ser causada por:
- Anomalías congénitas como la anomalía de Ebstein (donde la válvula está desplazada hacia abajo)
- Endocarditis infecciosa (infección valvular)
- Enfermedad reumática
- Cardiopatía carcinoide (de tumores secretores de hormonas)
- Efectos tóxicos de químicos
- Tumores
- Traumatismo cerrado
- Degeneración mixomatosa (debilidad del tejido valvular)
La incidencia de endocarditis valvular tricúspide está aumentando en paralelo con los incrementos en el uso de drogas intravenosas, resistencia antibiótica y uso de dispositivos cardíacos implantables electrónicos. Un metaanálisis reciente de 44 estudios que incluían 301 pacientes sometidos a debulking de vegetaciones asistido por AngioVac mostró que el tamaño de la vegetación se redujo en más del 50% en el 89.2% de los pacientes.
Otras causas de RT primaria incluyen la ruptura traumática del aparato valvular tricúspide por traumatismo torácico cerrado - una condición rara que puede pasar sin diagnóstico hasta que los efectos crónicos de la sobrecarga volumétrica causan síntomas de insuficiencia cardíaca derecha. La prevalencia global de RT tras trasplante cardíaco es aproximadamente del 20% pero es más alta en el primer mes postrasplante y disminuye con el tiempo.
Regurgitación tricúspide secundaria
En pacientes con regurgitación tricúspide secundaria, la estructura intrínseca de las valvas parece normal, pero anormalidades de la aurícula derecha, anillo tricúspide o ventrículo derecho impiden el cierre valvular adecuado. La RT secundaria se ha subdividido further en dos categorías principales:
RT secundaria auricular (10-25% de los casos de RT secundaria) se caracteriza por valvas de apariencia normal que fallan en coaptar (cerrar adecuadamente) debido a marcada dilatación anular y auricular. Las valvas muestran mínimo tethering o tenting, y la estructura y función ventricular derecha son típicamente normales. Este tipo se asocia con fibrilación auricular, fracción de eyección ventricular izquierda normal (>60%), elevación mínima de las presiones de arteria pulmonar y ausencia de valvulopatía del lado izquierdo.
RT secundaria ventricular implica dilatación del ventrículo derecho (principalmente la pared libre midventricular), conduciendo a desplazamiento apical de los músculos papilares y tethering de las valvas tricúspides. Esta forma se asocia con presiones de arteria pulmonar aumentadas (≥50 mm Hg) y función ventricular derecha reducida.
Los pacientes con IT secundaria de origen auricular son con mayor frecuencia mujeres con función ventricular izquierda normal, mientras que aquellos con IT secundaria de origen ventricular son más frecuentemente varones con función ventricular izquierda reducida. El tamaño de la aurícula derecha es significativamente mayor en la IT secundaria de origen auricular, mientras que el diámetro ventricular derecho está más aumentado en la IT secundaria de origen ventricular.
La IT secundaria de origen auricular de larga evolución también puede progresar hacia la dilatación ventricular derecha, creando una apariencia morfológica mixta con restricción de las valvas. Comprender estas distinciones es importante porque pueden influir en las decisiones terapéuticas y en los resultados.
Implicaciones Clínicas para los Pacientes
Esta revisión exhaustiva de la insuficiencia tricuspidea (IT) conlleva varias implicaciones importantes para los pacientes:
El diagnóstico precoz es crucial - Las elevadas tasas de mortalidad asociadas a la IT (36-42% al año en casos graves tratados médicamente) subrayan la importancia de reconocer los síntomas tempranamente. Los pacientes y los médicos deben estar especialmente alerta a los signos de insuficiencia cardíaca derecha - particularmente edema, fatiga e intolerancia al ejercicio - y no atribuirlos al envejecimiento normal.
Las mujeres presentan mayor riesgo - El hallazgo de que las mujeres pueden tener hasta cuatro veces más probabilidades de desarrollar IT significativa sugiere que las pacientes y sus médicos deben ser especialmente vigilantes con la salud valvular cardíaca. Este mayor riesgo puede estar relacionado con la mayor prevalencia en mujeres de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y fibrilación auricular.
La evaluación integral es esencial - Dado que la IT ocurre frecuentemente junto con otras afecciones como fibrilación auricular, cardiopatía izquierda e hipertensión pulmonar, los pacientes necesitan una evaluación cardiológica exhaustiva para identificar todos los factores contribuyentes. El tratamiento debe abordar no solo la válvula incompetente sino también estas afecciones subyacentes.
El momento del tratamiento es importante - El enfoque histórico de ignorar la IT durante otras cirugías cardíacas parece erróneo dada la evidencia de que el tratamiento concomitante de la IT mejora los resultados a largo plazo. Los pacientes que se enfrentan a cirugía cardíaca deben discutir la evaluación de la válvula tricúspide con su equipo cardiológico.
Nuevos tratamientos ofrecen esperanza - El desarrollo de terapias transcatéter para la válvula tricúspide proporciona opciones menos invasivas para pacientes de alto riesgo que no pueden someterse a cirugía cardíaca abierta. Sin embargo, identificar el momento adecuado para la intervención sigue siendo un desafío y requiere una discusión cuidadosa entre los pacientes y sus especialistas cardíacos.
Los pacientes con síntomas que sugieran posible IT deben buscar evaluación por un cardiólogo, preferiblemente con experiencia en valvulopatías. Las pruebas diagnósticas incluyen típicamente ecocardiografía (ultrasonido cardíaco), que puede evaluar la gravedad de la regurgitación y su impacto en la función cardíaca. En algunos casos pueden necesitarse pruebas adicionales como resonancia magnética cardíaca o cateterismo cardíaco derecho.
Información de la Fuente
Título del Artículo Original: Insuficiencia Tricuspídea
Autores: Rebecca T. Hahn, M.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 18 de mayo de 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2216709
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares del Columbia University Irving Medical Center y del New York-Presbyterian Hospital. El trabajo original proporciona una revisión exhaustiva de la insuficiencia tricuspídea, incluyendo su anatomía, epidemiología, clasificación e implicaciones clínicas.