Comprensión de las diferencias entre las guías americanas y europeas sobre la presión arterial

Tabla de contenidos

• Introducción: Importancia de las guías sobre presión arterial
• Cómo se elaboraron las guías
• Estándares de medición de la presión arterial
• Sistemas de clasificación de la presión arterial
• Proceso de evaluación del paciente
• Evaluación del riesgo cardiovascular
• Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico
• Recomendaciones sobre intervenciones en el estilo de vida
• Principales similitudes y diferencias
• Implicaciones para los pacientes
• Recomendaciones para futuras guías
• Información de la fuente

Introducción: Importancia de las guías sobre presión arterial

La hipertensión arterial representa uno de los desafíos de salud pública más significativos a nivel mundial, afectando a casi la mitad de los adultos estadounidenses según estimaciones recientes. El tratamiento adecuado de este diagnóstico previene infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, enfermedad renal y otras complicaciones graves. En 2017 y 2018 se publicaron dos documentos guía principales: la guía del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) y la guía de la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH).

Estos documentos proporcionan recomendaciones basadas en evidencia para profesionales sanitarios sobre cómo prevenir, detectar, evaluar y tratar la hipertensión arterial. Aunque desarrollados mediante procesos rigurosos y extensa revisión por pares, las guías presentan diferencias importantes que los pacientes deben comprender, particularmente respecto a cuándo se diagnostica la hipertensión y cuándo debe iniciarse la medicación.

La diferencia más notable entre ambas guías son los puntos de corte de presión arterial recomendados para diagnosticar hipertensión. La guía americana recomienda un enfoque de tratamiento más intensivo en algunos casos. A pesar de estas diferencias, existe un acuerdo sustancial entre las recomendaciones, con mayor consistencia que en versiones previas de estas guías.

Cómo se elaboraron las guías

Ambas guías siguieron procesos de desarrollo rigurosos con algunas diferencias importantes en sus enfoques. La guía ACC/AHA fue creada por un comité de redacción de 21 miembros que incluía médicos de atención primaria y especializada, epidemiólogos, una enfermera, un asistente médico, un farmacéutico y dos representantes de pacientes. Los miembros del comité fueron seleccionados para representar a los dos patrocinadores principales y nueve sociedades profesionales colaboradoras.

Notablemente, la ACC/AHA requirió que los miembros del comité no tuvieran relaciones con entidades comerciales relacionadas con la presión arterial. La guía ESC/ESH fue desarrollada por un comité de 28 miembros entre médicos y enfermeras de 14 países europeos, con la mitad seleccionados por cada sociedad. A diferencia de la guía americana, el comité europeo requirió la declaración de relaciones comerciales en lugar de prohibirlas completamente.

El proceso ACC/AHA especificó que las revisiones sistemáticas y metaanálisis fueran realizados por un Comité de Revisión de Evidencias independiente, resultando en 448 tablas de evidencia detalladas publicadas junto con las recomendaciones de la guía. El comité ESC/ESH tuvo la opción de encargar revisiones de evidencia adicionales pero determinó que las revisiones sistemáticas publicadas existentes proporcionaban evidencia suficiente para la toma de decisiones.

Ambas guías underwent extensive peer review and required final approval by their sponsoring organizations' governing boards. La guía ACC/AHA proporciona 106 recomendaciones formales, mientras que la ESC/ESH proporciona 122 recomendaciones. Cada recomendación en ambas guías incluye una clase de recomendación (indicando fuerza) y una designación de nivel de evidencia, con ambos comités votando sobre la redacción y graduación de cada recomendación.

Estándares de medición de la presión arterial

La medición precisa de la presión arterial es crucial para el diagnóstico y tratamiento adecuados, ya que los errores de medición representan una fuente importante de mala clasificación. Ambas guías enfatizan la importancia de utilizar dispositivos validados y múltiples lecturas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión.

La ACC/AHA recomienda promediar las lecturas de presión arterial en consultorio utilizando el mismo enfoque que guías previas: ≥2 lecturas en ≥2 ocasiones. También recomienda confirmar la hipertensión de consultorio con mediciones fuera del consultorio. La ESC/ESH recomienda 3 lecturas para la medición en consultorio, con lecturas adicionales cuando las dos primeras difieren en >10 mm Hg o cuando la presión arterial es inestable debido a arritmia.

Ambas guías recomiendan mediciones fuera del consultorio para identificar hipertensión enmascarada (lecturas normales en consultorio pero altas fuera) e hipertensión de bata blanca (lecturas altas en consultorio pero normales fuera). Las guías proporcionan orientación de tratamiento ligeramente diferente para estas condiciones mientras reconocen la incertidumbre de tales recomendaciones.

La ACC/AHA proporciona valores correspondientes para mediciones en consultorio y fuera del consultorio en un rango desde 120/80 mm Hg hasta 160/100 mm Hg. La ESC/ESH proporciona solo los valores de corte para diagnosticar hipertensión para monitorización domiciliaria y ambulatoria, pero estos valores se alinean con los de la guía ACC/AHA:

Sistemas de clasificación de la presión arterial

La diferencia más significativa entre ambas guías radica en sus sistemas de clasificación de presión arterial y los puntos de corte para diagnosticar hipertensión. La ACC/AHA propone categorías para presión arterial normal, presión arterial elevada y dos estadios de hipertensión, utilizando un punto de corte de presión arterial sistólica (PAS) ≥130 mm Hg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥80 mm Hg para identificar hipertensión.

Esto representa un cambio respecto a la guía previa de 2003, que utilizaba PAS ≥140 mm Hg y/o PAD ≥90 mm Hg excepto en adultos con diabetes o enfermedad renal crónica, donde el punto de corte era PAS ≥130 mm Hg y/o PAD ≥80 mm Hg. La ESC/ESH clasifica la presión arterial en óptima, normal, normal alta, tres grados de hipertensión e hipertensión sistólica aislada, manteniendo los puntos de corte PAS ≥140 mm Hg y/o PAD ≥90 mm Hg de su guía de 2013.

Basándose en datos de la National Health and Nutrition Examination Survey de 2011-2014, la reclasificación ACC/AHA aumentaría la prevalencia de hipertensión del 32% al 46% entre adultos estadounidenses—aproximadamente un aumento del 14%. Este análisis probablemente sobrestima la prevalencia real ya que la presión arterial se midió solo en una ocasión sin confirmación mediante lecturas fuera del consultorio.

La categorización ACC/AHA es más simple y captura más riesgo cardiovascular relacionado con la presión arterial pero presenta desafíos porque designa hipertensión en un porcentaje mayor de adultos y requiere evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular subyacente para decisiones de tratamiento, especialmente en hipertensión estadio 1. El sistema ESC/ESH tiene más categorías pero proporciona un enfoque más simple para decisiones de medicación.

Proceso de evaluación del paciente

Ambas guías recomiendan enfoques similares para la evaluación del paciente, incluyendo:

• Historia médica personal y familiar
• Exploración física incluyendo medición de presión arterial
• Pruebas de laboratorio básicas

Las pruebas de laboratorio específicas recomendadas muestran algunas diferencias:

Ambas guías recomiendan:

• Glucosa en ayunas
• Sodio y potasio en sangre/suero
• Perfil lipídico (análisis de colesterol)
• Creatinina sérica/tasa de filtración glomerular estimada (función renal)
• Análisis de orina
• ECG (electrocardiograma)

Solo ACC/AHA recomienda:

• Hemograma completo
• Calcio sérico
• Hormona estimulante del tiroides

Solo ESC/ESH recomienda:

• Hemoglobina/hematocrito
• Ácido úrico en sangre
• Hemoglobina glicada A1c (medida de glucosa a largo plazo)
• Pruebas de función hepática
• Test de proteínas en orina o ratio albúmina/creatinina en orina

Las pruebas opcionales en la guía ACC/AHA incluyen ecocardiograma, ácido úrico y ratio albúmina/creatinina en orina. La guía ESC/ESH menciona adicionalmente ecocardiografía, ecografía carotídea, velocidad de onda de pulso, índice tobillo-brazo, test de función cognitiva e imagen cerebral como pruebas adicionales para identificar daño orgánico mediado por hipertensión.

Evaluación del riesgo cardiovascular

La evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) ayuda a identificar individuos con riesgo aumentado de infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, daño renal y muerte relacionados con hipertensión. Ambas guías recomiendan evaluación del riesgo ECV para complementar los niveles de presión arterial al tomar decisiones de tratamiento, con la ESC/ESH enfatizando también su importancia para considerar intervenciones adicionales como estatinas y terapias antiplaquetarias.

Las guías difieren en sus métodos de estimación de riesgo:

Enfoque ACC/AHA:

• La presencia de enfermedad cardiovascular indica automáticamente alto riesgo
• Para adultos de 40-79 sin ECV, utiliza las Ecuaciones de Cohortes Agrupadas para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA)
• El estimador de riesgo considera edad, presión arterial, niveles de colesterol, historia de diabetes, estado tabáquico y medicación actual
• Utiliza categorías de riesgo ECVA a 10 años ≥10% y <10%
• La hipertensión con diabetes, enfermedad renal crónica o edad ≥65 años se considera marcador de mayor riesgo
• Recomienda evaluación de riesgo vitalicio para adultos menores de 40

Enfoque ESC/ESH:

• Utiliza cuatro categorías de riesgo ECV
• Los adultos con ECV existente, diabetes, factores de riesgo muy alto o enfermedad renal se consideran de alto o muy alto riesgo
• Para otros, utiliza el sistema Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) para estimar el riesgo de mortalidad ECV a 10 años
• SCORE considera edad, sexo, colesterol, estado tabáquico y presión arterial sistólica
• Enfatiza considerar el daño orgánico mediado por hipertensión en la evaluación de riesgo
• Incluye frecuencia cardíaca >80 latidos/minuto como factor de riesgo cardiovascular

Ambas guías reconocen los desafíos del uso e interpretación de herramientas de estimación de riesgo pero enfatizan su importancia para decisiones de tratamiento personalizadas.

Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico

Las guías difieren significativamente en sus recomendaciones sobre cuándo iniciar terapia farmacológica antihipertensiva:

Recomendaciones ACC/AHA:

• Terapia farmacológica recomendada para todos los adultos con PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg, independientemente del riesgo cardiovascular
• También recomendada para aproximadamente el 30% de adultos con hipertensión estadio 1 (PAS 130-139 mm Hg o PAD 80-89 mm Hg) que tienen mayor riesgo ECV/ECVA
• Este enfoque afecta particularmente a pacientes mayores ya que la edad es un factor de riesgo importante
• Para adultos mayores de 80 con hipertensión no tratada, recomienda considerar tratamiento solo cuando la PAS en consultorio es ≥160 mm Hg

Recomendaciones ESC/ESH:

• Tratamiento farmacológico inmediato para pacientes de alto riesgo o muy alto riesgo con PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg que presenten enfermedad cardiovascular, nefropatía o daño orgánico mediado por hipertensión
• Para pacientes de riesgo bajo o moderado con estos niveles de presión arterial, se recomienda primero la intervención en el estilo de vida, añadiendo medicación si la presión arterial no se controla tras 3 meses
• Puede considerarse el tratamiento farmacológico en adultos con PAS 130-139 mm Hg o PAD 85-89 mm Hg solo si presentan enfermedad cardiovascular, especialmente cardiopatía isquémica
• Los adultos mayores de 80 años con hipertensión no tratada solo deberían considerarse para tratamiento cuando la PAS en consulta sea ≥160 mm Hg

Recomendaciones sobre Intervención en el Estilo de Vida

Ambas guías identifican la modificación del estilo de vida como la piedra angular para prevenir y tratar la hipertensión, ya que la dieta poco saludable, la inactividad física y el consumo de alcohol contribuyen significativamente a la presión arterial alta en muchos adultos.

Recomendaciones sobre Estilo de Vida de ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association):

• Dieta saludable, especialmente la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
• Pérdida de peso para adultos con sobrepeso/obesidad
• Reducción del sodio dietético
• Aumento de la ingesta dietética de potasio
• Actividad física regular
• Moderación o abstinencia de alcohol

Recomendaciones sobre Estilo de Vida de ESC/ESH (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension):

• Dieta saludable, especialmente la dieta mediterránea
• Pérdida de peso para adultos con sobrepeso/obesidad
• Reducción del sodio dietético
• Actividad física regular
• Moderación en el consumo de alcohol
• Abandono del tabaquismo

Ambas guías enfatizan que estas intervenciones en el estilo de vida son fundamentales tanto para la prevención como para el tratamiento de la hipertensión y deben fomentarse en todos los pacientes, independientemente de si requieren medicación.

Principales Similitudes y Diferencias

Aunque las guías muestran muchas áreas de acuerdo, existen varias diferencias importantes que los pacientes deben comprender:

Áreas de Acuerdo:

• Énfasis en la medición precisa de la presión arterial mediante dispositivos validados
• Importancia de las mediciones fuera de consulta para confirmar el diagnóstico
• Evaluación integral del paciente que incluye antecedentes, exploración física y pruebas de laboratorio
• Papel central de las modificaciones del estilo de vida como base del tratamiento
• Necesidad de evaluación del riesgo cardiovascular para guiar las decisiones terapéuticas
• Objetivos de tratamiento de la presión arterial similares para la mayoría de pacientes
• Recomendaciones de clases de medicamentos específicas según las características del paciente

Diferencias Clave:

• Umbrales diagnósticos: ACC/AHA utiliza ≥130/80 mm Hg mientras que ESC/ESH utiliza ≥140/90 mm Hg
• Inicio del tratamiento: ACC/AHA recomienda medicación para pacientes de alto riesgo con hipertensión en estadio 1, mientras que ESC/ESH reserva la medicación principalmente para pacientes en estadio 2 o aquellos con condiciones específicas
• Herramientas de evaluación de riesgo: Sistemas diferentes (Ecuaciones de Cohortes Agrupadas frente a SCORE)
• Pruebas de laboratorio: Algunas variaciones en las pruebas recomendadas
• Sistema de clasificación: ACC/AHA utiliza 4 categorías mientras que ESC/ESH utiliza 7 categorías

Qué Significa Esto para los Pacientes

Estas diferencias entre guías tienen implicaciones prácticas para los pacientes:

Los pacientes diagnosticados según los criterios de ACC/AHA podrían ser etiquetados con hipertensión antes y potencialmente iniciar medicación más pronto, particularmente si presentan otros factores de riesgo. Esta intervención temprana podría prevenir complicaciones futuras pero también significa que más personas tomarán medicación, con los costes asociados y los posibles efectos secundarios.

Bajo el enfoque de ESC/ESH, los pacientes podrían tener un período más largo de intervención en el estilo de vida antes de iniciar medicación, a menos que presenten presión arterial muy alta o factores de riesgo adicionales. Este enfoque podría reducir el uso de medicación pero podría retrasar el tratamiento en algunos casos donde una intervención temprana podría ser beneficiosa.

Los diferentes métodos de evaluación de riesgo podrían llevar a recomendaciones de tratamiento distintas para el mismo paciente dependiendo de qué sistema utilice su profesional sanitario. Los pacientes con lecturas de presión arterial limítrofes podrían recibir consejos diferentes según qué guía siga su médico.

A pesar de estas diferencias, ambas guías coinciden en los aspectos más importantes del manejo de la hipertensión: medición precisa, evaluación integral, modificación del estilo de vida como base y tratamiento personalizado según el perfil de riesgo individual.

Recomendaciones para Futuras Guías

Los autores de este artículo de comparación proporcionan varias recomendaciones para el desarrollo de futuras guías:

1. Mayor armonización: Las futuras guías deberían trabajar hacia una mayor consistencia en las recomendaciones, particularmente en cuanto a umbrales diagnósticos y criterios de inicio de tratamiento
2. Procesos estandarizados: Los procesos de desarrollo deberían estar más alineados entre los diferentes comités de guías
3. Comunicación clara: Las guías deberían proporcionar explicaciones claras sobre las áreas de desacuerdo y la evidencia que respalda los diferentes enfoques
4. Participación del paciente: Continuar incluyendo representantes de pacientes en los procesos de desarrollo de guías
5. Apoyo a la implementación: Las guías deberían ir acompañadas de herramientas y recursos prácticos para apoyar la implementación en la práctica clínica

Una mayor armonización entre las guías estadounidenses y europeas ayudaría a enfatizar la comunalidad de sus recomendaciones centrales y podría catalizar cambios en la práctica que conduzcan a una mejora en la prevención, concienciación, tratamiento y control de la hipertensión a nivel mundial.

Información de la Fuente

Título del Artículo Original: Armonización de las Guías de Presión Arterial/Hipertensión del American College of Cardiology/American Heart Association y la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension: Comparaciones, Reflexiones y Recomendaciones

Autores: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publicación: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Nota: Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares originalmente publicada en Circulation, European Heart Journal y Journal of the American College of Cardiology.