Este artículo de revisión exhaustiva explica que los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores poco frecuentes que pueden causar picos peligrosos de presión arterial y simular muchas otras enfermedades. Estos tumores se presentan en aproximadamente 0,6 personas por cada 100.000 habitantes al año y requieren pruebas diagnósticas especializadas, una planificación quirúrgica cuidadosa y una evaluación genética, ya que hasta el 40% de los casos están relacionados con mutaciones genéticas hereditarias. El tratamiento implica la extirpación quirúrgica con un manejo farmacológico preoperatorio específico, y el seguimiento a largo plazo es esencial debido al riesgo de recurrencia o de tumores adicionales.
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Comprender el feocromocitoma y el paraganglioma: Guía para pacientes sobre diagnóstico y tratamiento
Tabla de contenidos
- Introducción: Tumores raros pero importantes
- Antecedentes históricos y terminología
- Síntomas y diagnóstico
- Enfoques de imagen médica
- Opciones de tratamiento y abordajes quirúrgicos
- Causas genéticas y síndromes hereditarios
- Manejo y seguimiento a largo plazo
- Limitaciones del estudio
- Recomendaciones para pacientes
- Información de la fuente
Introducción: Tumores raros pero importantes
Los feocromocitomas y paragangliomas son tumores raros que fascinan y desafían a los médicos. Estos tumores secretan cantidades excesivas de catecolaminas (hormonas del estrés como la adrenalina), lo que puede causar síntomas que imitan más de 30 afecciones médicas diferentes. Si no se diagnostican, estos tumores pueden ser potencialmente mortales, por lo que su reconocimiento rápido es esencial para la seguridad del paciente.
El proceso diagnóstico implica pruebas bioquímicas complejas y estudios de imagen especializados para localizar estos tumores. Aunque la extirpación quirúrgica es el tratamiento principal, la preparación para la cirugía implica un manejo cuidadoso de la medicación, y la elección de la técnica quirúrgica puede variar según las características del tumor. Los avances recientes en la comprensión de la base genética de estos tumores han añadido otra capa de complejidad al manejo de casos individuales.
Antecedentes históricos y terminología
La primera descripción detallada del feocromocitoma provino del patólogo alemán Max Schottelius a finales del siglo XIX. Documentó el caso de una mujer de 18 años que falleció en 1886 tras experimentar ataques de pánico, taquicardia y sudoración excesiva. Investigaciones posteriores confirmaron que esta paciente tenía neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM2), lo que convierte este caso en el primero documentado de este síndrome genético.
El término "feocromocitoma" fue acuñado en 1912 por el patólogo alemán Ludwig Pick. Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2017, los feocromocitomas son tumores que se desarrollan en las glándulas suprarrenales, mientras que los paragangliomas se desarrollan fuera de las glándulas suprarrenales. Estos tumores no pueden distinguirse solo mediante examen microscópico: su localización determina su clasificación.
Al microscopio, estos tumores muestran un patrón distintivo llamado "zellballen", que consiste en células tumorales bien desarrolladas que crecen en nidos con tejido de sostén y células sustentaculares especializadas. Las técnicas de tinción especial muestran células principales teñidas con cromogranina y células sustentaculares teñidas con proteína S100.
Síntomas y diagnóstico
Estos tumores ocurren en aproximadamente 0,6 personas por cada 100.000 cada año. Los síntomas clásicos incluyen cefalea, palpitaciones (latido cardíaco acelerado) y sudoración profusa. Sin embargo, muchos pacientes experimentan ansiedad y ataques de pánico, que son comunes en la población general, lo que dificulta identificar a aquellos con estos tumores raros.
Con el aumento del uso de la imagen médica, muchas masas suprarrenales se descubren incidentalmente durante pruebas para otras afecciones. Además, los casos asintomáticos se identifican cada vez más mediante evaluaciones del historial familiar y pruebas genéticas para mutaciones conocidas.
El enfoque diagnóstico requiere tanto la prueba bioquímica de producción excesiva de catecolaminas como la documentación anatómica del tumor. La medición de metanefrinas fraccionadas en plasma (productos de degradación de las hormonas adrenalínicas) muestra un 97% de sensibilidad y un 93% de especificidad en 15 estudios diferentes. La medición directa de catecolaminas fraccionadas es menos sensible, pero valores claramente elevados (más del doble del límite superior normal) también son diagnósticos.
Varios factores pueden causar resultados falsos positivos:
- Medicamentos que incluyen antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina) y levodopa
- Enfermedad aguda o estrés físico
- Ciertas circunstancias clínicas que aumentan temporalmente los niveles de catecolaminas
Para pruebas precisas, los médicos recomiendan reducir y suspender los antidepresivos tricíclicos y otros medicamentos psicoactivos al menos 2 semanas antes de las evaluaciones de niveles hormonales.
Enfoques de imagen médica
Los enfoques de imagen difieren según tres escenarios clínicos descritos en la investigación:
Escenario 1: Pacientes que presentan síntomas y metanefrinas o catecolaminas significativamente elevadas requieren TC abdominal con contraste o RM. Si la imagen abdominal es negativa, los médicos pueden recomendar RM de la base del cráneo, cuello, tórax y pelvis.
Escenario 2: Para masas suprarrenales o retroperitoneales descubiertas incidentalmente con atenuación mayor de 10 unidades Hounsfield en TC sin contraste, es necesario realizar pruebas bioquímicas. Si los niveles están claramente elevados, se realiza TC con contraste o RM. Para masas mayores de 10 cm o localizadas fuera de la glándula suprarrenal, puede ser necesaria imagen adicional para buscar otros tumores o enfermedad metastásica.
Escenario 3: Los pacientes identificados como portadores de mutaciones causantes de enfermedad requieren protocolos de monitorización específicos basados en su tipo de mutación genética.
Las técnicas de imagen funcional son particularmente efectivas para localizar estos tumores:
- Gammagrafía con 123I-MIBG (una gammagrafía especializada de medicina nuclear)
- 68Ga-DOTATATE-PET-TC (una tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada combinada avanzada)
- 18F-L-DOPA-PET-TC (otro tipo de imagen funcional y anatómica combinada)
Los paragangliomas de cabeza y cuello típicamente se presentan como masas indoloras de crecimiento lento, a menudo como tumores del cuerpo carotídeo o paragangliomas vagales. Algunos causan hipoacusia conductiva y acúfeno pulsátil (zumbido en los oídos sincronizado con el latido cardíaco) cuando se localizan en la región yugulotimpánica. Los casos avanzados pueden involucrar déficits de nervios craneales. La hipersecreción de catecolaminas es rara en estas localizaciones tumorales específicas.
Opciones de tratamiento y abordajes quirúrgicos
La extirpación quirúrgica sigue siendo el pilar del tratamiento para estos tumores. La mayoría se resecan basándose en evidencia bioquímica y documentación por TC o RM. Las consideraciones principales involucran el momento de la cirugía y la elección del abordaje quirúrgico.
El manejo preoperatorio tradicional implica bloqueo adrenérgico alfa y beta combinado para controlar la presión arterial y prevenir picos peligrosos durante la cirugía. Esto típicamente incluye:
- Bloqueadores alfa: fenoxibenzamina (iniciada a 10 mg dos veces al día, aumentada a 30 mg tres veces al día) o doxazosina (iniciada a 1 mg diario, aumentada a 10 mg dos veces al día)
- Dieta alta en sodio (aproximadamente 5000 mg diarios) e ingesta generosa de líquidos (alrededor de 2,5 litros diarios)
- Bloqueadores beta: metoprolol de liberación prolongada (iniciado a 25 mg una vez al día, aumentado a 100 mg dos veces al día) añadido solo después del bloqueo alfa efectivo para controlar la frecuencia cardíaca
Sin embargo, un estudio prospectivo de 2017 que involucró a 276 pacientes (110 con bloqueo, 166 sin) no encontró diferencias significativas en la presión sistólica intraoperatoria máxima, episodios hipertensivos o complicaciones mayores entre los dos enfoques. Esto ha abierto la discusión sobre posiblemente operar sin bloqueo preoperatorio en casos seleccionados, aunque no existe consenso y las guías actuales todavía recomiendan bloqueo para todos los pacientes.
Las técnicas quirúrgicas han evolucionado significativamente. Hasta 1996, la laparotomía abierta con extirpación suprarrenal completa era estándar. Hoy, los abordajes endoscópicos con acceso transabdominal o retroperitoneal se han convertido en estándar debido a tiempos operatorios más cortos, menos complicaciones y estancias hospitalarias más breves. Los tumores de hasta 5 cm pueden extirparse de forma segura por vía endoscópica, aunque los tumores más grandes requieren consideración individual basada en características y experiencia quirúrgica.
Para feocromocitomas suprarrenales bilaterales, la cirugía conservadora de órgano introducida en 1999 ayuda a los pacientes a evitar la terapia de reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides de por vida. Aproximadamente un tercio de una glándula suprarrenal es suficiente para la producción hormonal normal. Los tumores en localizaciones inusuales (pélvicos, torácicos) a menudo pueden extirparse usando técnicas mínimamente invasivas.
Los paragangliomas de cabeza y cuello requieren enfoques interdisciplinarios individualizados que incluyen cirugía, radiocirugía estereotáctica, radioterapia externa o estrategias de monitorización. La resección quirúrgica ofrece la única opción potencialmente curativa, pero los casos avanzados frecuentemente involucran déficits de nervios craneales inferiores después de la cirugía.
Causas genéticas y síndromes hereditarios
La investigación genética ha identificado al menos 19 genes de susceptibilidad para estos tumores desde que se identificó por primera vez el protooncogén RET en 1993. Aproximadamente el 40% de los pacientes con estos tumores portan mutaciones germinales en genes de susceptibilidad conocidos. La investigación detalla 10 síndromes clínicamente relevantes:
NEM2 (Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 2): Causada por mutaciones del gen RET. Hasta el 50% de los pacientes desarrollan feocromocitomas, virtualmente todos desarrollan carcinoma medular de tiroides, y el 20% de aquellos con NEM2A (pero no NEM2B) desarrollan hiperparatiroidismo.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau: Causada por mutaciones del gen VHL. Los pacientes desarrollan varios tumores incluyendo angiomas retinianos, hemangioblastomas del sistema nervioso central, carcinoma de células renales y tumores pancreáticos además de feocromocitomas.
Neurofibromatosis Tipo 1: Causada por mutaciones NF1. Los pacientes desarrollan neurofibromas, manchas café con leche y otros tumores junto con posibles feocromocitomas.
Síndromes de Paraganglioma 1-5: Causados por mutaciones en los genes SDHD (síndrome 1), SDHAF2 (síndrome 2), SDHC (síndrome 3), SDHB (síndrome 4) y SDHA (síndrome 5). Estos involucran diferentes patrones de herencia y riesgos tumorales.
Síndromes de Feocromocitoma Hereditarios: Causados por mutaciones de los genes TMEM127 y MAX, que conducen principalmente a tumores suprarrenales.
Genes adicionales asociados con estos tumores incluyen EGLN1, EGLN2, KIF1B, IDH1, HIF2A, MDH2, FH, SLC25A11 y DNMT3A, aunque estos requieren mayor evaluación clínica.
Manejo y seguimiento a largo plazo
El manejo a largo plazo varía significativamente según el estado genético y el tratamiento previo. La investigación proporciona recomendaciones específicas de monitorización:
Para pacientes que tuvieron resección quirúrgica, los niveles de metanefrinas deben medirse postoperatoriamente y luego anualmente. Aquellos que tuvieron cirugía suprarrenal bilateral con técnicas de preservación cortical requieren documentación de la función glucocorticoides normal usando prueba de estimulación con cosintropina.
Los portadores de mutación requieren vigilancia personalizada:
- Portadores de mutación RET: Monitorización anual de metanefrinas, calcitonina sérica y calcio
- Portadores de mutación VHL: Metanefrinas anuales, RM de cerebro/médula espinal/abdomen y oftalmoscopia
- Portadores de mutación SDH: Protocolos variados basados en el gen específico involucrado, típicamente incluyendo metanefrinas anuales e imagen periódica por RM o PET-TC
- Portadores de mutación MAX/TMEM127: Metanefrinas anuales y RM abdominal cada 3 años
- Neurofibromatosis Tipo 1: Prueba de metanefrinas cuando se desarrolla hipertensión o síntomas
Los pacientes con enfermedad metastásica pueden experimentar supervivencia prolongada incluso sin cirugía, viviendo con sus tumores durante muchos años mientras manejan los síntomas médicamente.
Limitaciones del estudio
Este artículo de revisión exhaustivo reconoce varias limitaciones en el conocimiento actual sobre estos tumores. La rareza de estas afecciones implica que la mayoría de los estudios incluyen un número relativamente pequeño de pacientes, lo que dificulta la realización de ensayos aleatorizados a gran escala.
El debate en torno al bloqueo adrenérgico preoperatorio continúa sin consenso, lo que refleja la necesidad de más investigación que compare los resultados con diferentes enfoques. Las técnicas quirúrgicas continúan evolucionando, y los enfoques óptimos para tumores más grandes (superiores a 5 cm) siguen siendo algo controvertidos y dependen de la experiencia individual del cirujano.
La comprensión genética continúa expandiéndose, con genes recientemente identificados que requieren mayor correlación clínica. Los resultados a largo plazo para pacientes con enfermedad metastásica manejados sin cirugía necesitan estudios adicionales para establecer protocolos de tratamiento óptimos.
Recomendaciones para pacientes
Basándose en esta investigación exhaustiva, los pacientes con o en riesgo de estos tumores deberían considerar las siguientes recomendaciones:
- Buscar atención especializada: Estos tumores raros requieren tratamiento por parte de endocrinólogos, cirujanos endocrinos y genetistas familiarizados con sus complejidades
- Completar pruebas diagnósticas exhaustivas: El diagnóstico adecuado requiere tanto pruebas bioquímicas como estudios de imagen apropiados
- Considerar asesoramiento genético y pruebas: Dado que el 40% de los casos implican mutaciones heredadas, la evaluación genética puede guiar el tratamiento y el cribado familiar
- Discutir las opciones de preparación preoperatoria: Hable con su equipo médico sobre los beneficios y riesgos del bloqueo adrenérgico antes de la cirugía
- Comprometerse con un seguimiento a largo plazo: El seguimiento regular con pruebas bioquímicas y de imagen es esencial debido al riesgo de recurrencia
- Informar a los familiares: Si se identifica una mutación genética, los familiares pueden beneficiarse del cribado
- Notificar los síntomas prontamente: Los episodios de cefalea, palpitaciones, sudoración o hipertensión deben ser comunicados a su equipo sanitario
Información de la fuente
Título del artículo original: Pheochromocytoma and Paraganglioma
Autores: Hartmut P.H. Neumann, M.D., William F. Young, Jr., M.D., y Charis Eng, M.D., Ph.D.
Publicación: The New England Journal of Medicine, 8 de agosto de 2019, Volumen 381, Páginas 552-565
DOI: 10.1056/NEJMra1806651
Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares de The New England Journal of Medicine y ha sido desarrollado para ayudar a los pacientes a comprender información médica compleja sobre estos tumores raros.