Los gliomas de bajo grado pediátricos (GBGP) son los tumores cerebrales más frecuentes en niños, representando el 30-40% de los tumores cerebrales infantiles, con tasas de supervivencia excelentes pero complicaciones significativas a largo plazo. Investigaciones recientes revelan que la activación anómala de la vía de señalización RAS/MAPK impulsa la formación tumoral, y la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento principal, con tasas de supervivencia libre de progresión a 5 años del 94% tras la extirpación completa. El estudio identifica factores de riesgo clave, como la localización del tumor, la edad del paciente y el tipo histológico, que predicen los patrones de progresión de la enfermedad, mientras que las terapias dirigidas emergentes muestran resultados prometedores pero requieren más investigación sobre su uso prolongado y efectos secundarios.
Comprensión de los gliomas pediátricos de bajo grado: desde los mecanismos celulares hasta la atención al paciente
Tabla de contenidos
- Introducción: ¿Qué son los gliomas pediátricos de bajo grado?
- Epidemiología y clasificación
- Enfoques terapéuticos actuales
- Comprensión de los patrones de progresión tumoral
- Mecanismos moleculares subyacentes al desarrollo tumoral
- Implicaciones clínicas para pacientes y familias
- Limitaciones del estudio e investigación futura
- Recomendaciones para pacientes y estrategias de atención
- Información de la fuente
Introducción: ¿Qué son los gliomas pediátricos de bajo grado?
Los gliomas pediátricos de bajo grado (GPLG) constituyen un grupo diverso de tumores cerebrales que se desarrollan a partir de células gliales y glioneuronales en niños y adolescentes. Estos tumores se clasifican como tumores del sistema nervioso central grado 1 y 2 según la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que indica su naturaleza generalmente de crecimiento lento. A pesar de ser los tumores cerebrales más frecuentes en la población infantil, afectando aproximadamente a 2-3 por cada 100.000 niños en poblaciones occidentales, presentan desafíos únicos debido a su carácter crónico y su potencial para complicaciones a largo plazo.
La incidencia máxima se produce en niños entre 5 y 9 años de edad, aunque estos tumores pueden aparecer en cualquier momento desde la infancia hasta la adolescencia. Lo que hace particularmente complejos a los GPLG es su tendencia a causar problemas de salud significativos a largo plazo relacionados tanto con la enfermedad como con el tratamiento, incluso cuando las tasas de supervivencia se mantienen elevadas. Los avances recientes en la comprensión molecular han revelado que la mayoría de los GPLG comparten vías genéticas comunes que impulsan su desarrollo y crecimiento.
Epidemiología y clasificación
Según el sistema de clasificación de la OMS de 2021, los gliomas pediátricos de bajo grado se engloban en seis categorías bajo el término paraguas "tumores gliales, glioneuronales y neuronales". Los tipos histológicos más frecuentes incluyen:
- Astrocitoma pilocítico - El tipo más común, a menudo caracterizado por bordes bien definidos
- Xantoastrocitoma pleomórfico - Típicamente localizado en regiones supratentoriales
- Glioma difuso de bajo grado con alteración de la vía MAPK - Una clasificación más reciente basada en características moleculares
- Astrocitoma difuso con alteración de MYB/MYBL1 - Identificado mediante marcadores genéticos específicos
- Gangliogliomas - Contienen componentes tanto neuronales como gliales
- Tumores neuroepiteliales disembrioplásicos (TNED) - Frecuentemente asociados con trastornos convulsivos
Estos tumores pueden desarrollarse en cualquier parte del sistema nervioso central, pero aparecen más comúnmente en el cerebelo y las estructuras de la línea media supratentorial. La distribución varía según el tipo tumoral específico, mostrando cada entidad preferencias por regiones cerebrales particulares.
Una característica significativa de los GPLG es su asociación con síndromes de predisposición tumoral. Aproximadamente el 20% de los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) desarrollan gliomas de la vía óptica, principalmente astrocitomas pilocíticos, durante la primera década de vida. Por el contrario, alrededor del 40% de todos los pacientes con gliomas de la vía óptica presentan NF1. El complejo de esclerosis tuberosa (CET) también incrementa el riesgo de desarrollar estos tumores.
Enfoques terapéuticos actuales
La cirugía sigue siendo la piedra angular del tratamiento de los GPLG, siendo la extensión de la resección quirúrgica el predictor más importante de la supervivencia libre de progresión. Las investigaciones demuestran que la resección completa conduce a resultados excelentes, con tasas de supervivencia libre de progresión a 5 años de aproximadamente el 94% y tasas a 10 años de alrededor del 85%.
Desafortunadamente, la resección completa no siempre es posible. Estudios poblacionales recientes muestran que entre el 65-73% de los pacientes se someten a resecciones incompletas debido a la localización del tumor cerca de áreas cerebrales críticas. Cuando los tumores no pueden extirparse completamente, el volumen tumoral residual impacta significativamente en el riesgo de progresión futura. Los estudios indican que un volumen tumoral residual superior a 2,0 cm³ se asocia con mayor riesgo de progresión radiológicamente detectable.
Cuando la cirugía no es factible o cuando la enfermedad progresa tras la intervención quirúrgica, la quimioterapia se convierte en la opción terapéutica principal. Los regímenes actuales incluyen:
- Terapia combinada con carboplatino y vincristina
- Monoterapia con vinblastina
- Combinación de tioguanina, procarbazina, CCNU y vincristina (protocolo TPCV)
- Opciones de segunda línea incluyendo irinotecán y bevacizumab
A pesar de estos tratamientos, las tasas de supervivencia libre de progresión a 5 años con protocolos de quimioterapia de primera línea se mantienen alrededor del 50%, y las tasas de respuesta disminuyen significativamente con líneas de tratamiento posteriores, conduciendo a una morbilidad sustancial a largo plazo.
La radioterapia se ha utilizado históricamente como tratamiento de rescate, pero actualmente se reserva para pacientes mayores sin NF1 debido a sus graves efectos secundarios a largo plazo, que incluyen deterioro cognitivo, trastornos endocrinos y neoplasias secundarias. Técnicas de radiación más modernas como la terapia con protones y la radiación estereotáctica buscan mejorar el control local mientras reducen los efectos adversos.
El desarrollo más prometedor en el tratamiento de los GPLG implica terapias moleculares dirigidas contra las vías RAS/MAPK y mTOR. Varios agentes dirigidos han mostrado resultados alentadores en ensayos clínicos:
- Inhibidores de MEK: selumetinib, trametinib y binimetinib
- Inhibidores de BRAF: vemurafenib y dabrafenib
- Inhibidor de mTOR: everólimus
- Inhibidor de FGFR: erdafitinib
- Inhibidor pan-RAF: tovorafenib
Notablemente, la terapia combinada con trametinib y dabrafenib ha mostrado tasas de respuesta significativamente más altas en comparación con carboplatino y vincristina en pacientes con mutaciones BRAF V600E, convirtiéndola en un potencial tratamiento de primera línea para este subgrupo. Sin embargo, persisten interrogantes importantes sobre la duración óptima del tratamiento, y se ha observado rebote de crecimiento rápido tras la discontinuación en un subgrupo significativo de pacientes.
Comprensión de los patrones de progresión tumoral
La evolución clínica de los gliomas pediátricos de bajo grado se caracteriza típicamente por patrones de crecimiento lento. Casi la mitad de los pacientes experimentan síntomas durante más de seis meses antes del diagnóstico, enfatizando la naturaleza indolente de estos tumores. Tras resección incompleta, frecuentemente ocurre desaceleración del crecimiento y senescencia (envejecimiento celular), con tasas de supervivencia libre de progresión a largo plazo de aproximadamente el 50%.
Los GPLG demuestran patrones de progresión versátiles, incluyendo regresión espontánea, recrecimiento de tumores senescentes hasta 12 años después del diagnóstico inicial, y ocasional transformación maligna a lesiones de alto grado. Las investigaciones indican que la progresividad futura puede predecirse mediante el comportamiento del crecimiento tumoral durante los primeros dos años tras el diagnóstico.
Múltiples estudios han identificado factores de riesgo clave que determinan los patrones de progresión:
Extensión de la resección quirúrgica
La cantidad de tumor extirpado durante la cirugía afecta dramáticamente los resultados. Las tasas de supervivencia libre de progresión a 10 años muestran diferencias marcadas según la completitud de la resección:
- 48% tras resección casi total
- 18% tras resección parcial
- 16% tras solo biopsia
Los estudios muestran una clara relación lineal entre el porcentaje de tumor extirpado y la velocidad de crecimiento tumoral postoperatoria, con resecciones más completas conduciendo a recrecimientos más lentos.
Localización tumoral
Donde se desarrolla el tumor influye significativamente en su comportamiento de progresión. Múltiples localizaciones tumorales o extensa diseminación tumoral al diagnóstico conllevan mayor riesgo de progresión. La localización en la línea media supratentorial se asocia más fuertemente con enfermedad progresiva y morbilidad relacionada con la enfermedad. Otras localizaciones de alto riesgo incluyen:
- Tumores del tronco encefálico
- Tumores de la médula espinal
- Tumores del diencéfalo
Los tumores hipotalámicos/quiasmáticos muestran la tendencia más sostenida a progresar. Sin embargo, la relación entre localización y resultados se complica por el hecho de que los tumores en áreas elocuentes son más difíciles de resecar completamente.
Edad al diagnóstico
Los pacientes más jóvenes enfrentan mayores riesgos de progresión recurrente del tratamiento, resultados terapéuticos inferiores, complicaciones relacionadas con el tratamiento y muerte tumoral. El mayor riesgo de progresión ocurre en pacientes menores de 1 año. Esta dependencia de la edad probablemente refleja diferencias en el microambiente tumoral y la maduración de células gliales a través de las etapas del desarrollo infantil.
Tipo histológico
Los GPLG no pilocíticos y difusos se asocian con mayor riesgo de enfermedad progresiva. Varios estudios indican tasas de progresión significativamente más altas en:
- Tumores no pilocíticos
- Histología fibrilar difusa
- Tumores grado 2 de la OMS (comparados con grado 1)
Aunque la localización tumoral afecta qué tipos histológicos se desarrollan dónde, la histología fibrilar difusa ha sido confirmada como factor de riesgo independiente para peor supervivencia libre de progresión en múltiples estudios amplios.
Mecanismos moleculares subyacentes al desarrollo tumoral
Durante las últimas dos décadas, la investigación ha revelado que la activación anormal de la vía RAS/MAPK (RAS-proteína quinasa activada por mitógenos) constituye una característica casi universal de los gliomas pediátricos de bajo grado. Esto ha llevado a describir los GPLG como una "enfermedad de vía única".
La vía RAS/MAPK regula procesos celulares esenciales incluyendo el control del ciclo celular, la migración celular y la angiogénesis—todos mecanismos cruciales en el desarrollo y progresión tumoral. El descubrimiento de la importancia de esta vía comenzó con observaciones en pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF1), donde mutaciones germinales en el gen supresor de tumores NF1 causan pérdida de función de la neurofibromina, conduciendo a actividad RAS descontrolada.
En pacientes sin NF1, varias alteraciones genéticas específicas impulsan la activación de RAS/MAPK:
- Fusión KIAA1549-BRAF: Encontrada en aproximadamente el 70% de los astrocitomas pilocíticos y el 30% de los tumores glioneuronales formadores de rosetas
- Mutaciones BRAF V600E: Presentes en aproximadamente el 80% de los xantoastrocitomas pleomórficos, 45% de los gangliogliomas y 40% de los gliomas difusos de bajo grado de tipo pediátrico
- Alteraciones de FGFR1/2: Mutaciones menos frecuentes que activan la vía
- Fusiones de ALK y mutaciones de KRAS: Cambios genéticos adicionales que convergen en la activación de RAS/MAPK
Tipos menos comunes de GPLG contienen alteraciones en genes NTRK, factores de transcripción de la familia MYB y fusiones de RAF1. Es importante destacar que las mutaciones IDH1/2 comunes en gliomas adultos son raras en casos pediátricos y se agrupan principalmente entre pacientes adolescentes.
Más allá de impulsar la formación tumoral, la activación de RAS/MAPK también desencadena senescencia inducida por oncogén (SIO), un mecanismo celular protector que puede explicar los patrones de crecimiento característicamente lentos de estos tumores. Este doble papel de la activación de la vía—tanto impulsando el crecimiento como limitándolo mediante senescencia—crea el comportamiento biológico único de los GPLG.
Implicaciones clínicas para pacientes y familias
La naturaleza crónica de los gliomas pediátricos de bajo grado significa que pacientes y familias frecuentemente enfrentan años de tratamiento y monitorización. La necesidad de múltiples líneas de tratamiento en muchos casos subraya la importancia de estrategias de planificación y manejo a largo plazo.
Para las familias, comprender las características moleculares específicas del tumor de su hijo puede ayudar a guiar las decisiones de tratamiento. La presencia de ciertos marcadores genéticos, particularmente las mutaciones BRAF V600E, puede hacer que las terapias dirigidas sean una opción preferible de primera línea frente a la quimioterapia convencional.
La localización del tumor impacta significativamente tanto en las opciones de tratamiento como en la calidad de vida. Los tumores en estructuras de la línea media supratentorial, aunque a menudo menos susceptibles de resección completa, pueden ser más sensibles a las terapias dirigidas. El seguimiento regular mediante resonancia magnética (RM) es esencial, ya que los patrones de progresión pueden ser impredecibles, con recurrencias que aparecen muchos años después del tratamiento inicial.
La edad al diagnóstico juega un papel crucial en la planificación del tratamiento. Los niños más pequeños, particularmente aquellos menores de un año, requieren enfoques especializados que equilibren el control tumoral con la minimización de los efectos a largo plazo del tratamiento en cerebros y cuerpos en desarrollo.
Limitaciones del estudio e investigación futura
Aunque esta revisión sintetiza el conocimiento actual sobre los gliomas pediátricos de bajo grado, persisten varias limitaciones en nuestro conocimiento. Los mecanismos moleculares subyacentes a los patrones de progresión dependientes de la edad están poco comprendidos, dificultados por los problemas para crear modelos preclínicos representativos de estos tumores.
Para las terapias dirigidas más recientes, quedan preguntas cruciales sin respuesta:
- No se ha establecido la duración óptima del tratamiento
- El fenómeno de rebrote rápido tras la discontinuación necesita más estudio
- Faltan datos de toxicidad a largo plazo, especialmente en pacientes pediátricos
- No se han identificado los factores de riesgo para el fracaso terapéutico o el rebrote
Además, el impacto del microambiente tumoral en la formación y crecimiento de los gliomas pediátricos de bajo grado (GPBG) representa un área emergente de investigación que puede generar nuevos enfoques terapéuticos. La relación entre alteraciones genéticas específicas y la respuesta a las terapias dirigidas requiere una cartografía más precisa para optimizar la selección del tratamiento.
Recomendaciones para pacientes y estrategias de atención
Basándose en la evidencia actual, los pacientes y familias deberían considerar el siguiente enfoque para el manejo de los gliomas pediátricos de bajo grado:
- Buscar pruebas moleculares completas para identificar alteraciones genéticas específicas que puedan guiar las opciones de tratamiento
- Priorizar la resección máxima segura cuando sea posible, ya que sigue siendo el predictor más fuerte de resultados positivos
- Discutir las opciones de terapia dirigida con su equipo médico, especialmente para tumores con mutaciones BRAF V600E
- Mantener seguimiento a largo plazo independientemente del éxito inicial del tratamiento, ya que la progresión puede ocurrir muchos años después
- Considerar la participación en ensayos clínicos que investiguen nuevos enfoques y combinaciones de tratamiento
- Abordar los problemas de calidad de vida durante todo el tratamiento, incluyendo apoyo neurocognitivo, endocrino y psicosocial
Para pacientes con neurofibromatosis tipo 1, se debe dar consideración especial a evitar la radioterapia cuando sea posible debido al mayor riesgo de neoplasias secundarias. Estos pacientes pueden beneficiarse de la implementación temprana de terapias dirigidas.
Las familias deberían trabajar con equipos multidisciplinares que incluyan neurooncólogos, neurocirujanos, radiooncólogos y especialistas en cuidados de soporte para desarrollar planes de atención integral que aborden tanto el control tumoral como la preservación de la salud a largo plazo.
Información de la fuente
Título del artículo original: Dissecting the Natural Patterns of Progression and Senescence in Pediatric Low-Grade Glioma: From Cellular Mechanisms to Clinical Implications
Autores: David Gorodezki, Martin U. Schuhmann, Martin Ebinger, Jens Schittenhelm
Publicación: Cells 2024, 13(14), 1215
Nota: Este artículo adaptado para pacientes se basa en investigación revisada por pares y pretende hacer accesible información científica compleja a pacientes y familias, preservando toda la información médica esencial, datos y hallazgos del estudio original.