Comprensión de la osteoporosis: guía completa para pacientes sobre prevención y tratamiento

La osteoporosis es una enfermedad ósea grave que afecta a millones de personas, y a menudo pasa desapercibida hasta que se produce una fractura. Esta guía traduce las últimas recomendaciones clínicas de 2022 en información clara y accionable para pacientes. Aborda quiénes deben someterse a cribado, cómo se diagnostica la osteoporosis, el abanico completo de opciones terapéuticas y por qué el tratamiento constante es crucial para prevenir fracturas debilitantes que pueden conducir a discapacidad y muerte prematura.

Tabla de contenidos

• Impacto y visión general de la osteoporosis
• ¿Qué magnitud tiene este problema?
• La crisis en la atención al paciente con osteoporosis
• El impacto médico de las fracturas
• El coste económico de la osteoporosis
• Comprensión del desarrollo de la osteoporosis
• Recomendaciones universales para todos los pacientes
• Pruebas diagnósticas y evaluación
• Recomendaciones de tratamiento farmacológico
• Seguimiento de pacientes y respuesta al tratamiento
• Información de la fuente

Impacto y visión general de la osteoporosis

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más común en EE. UU. y en todo el mundo. A menudo se denomina "enfermedad silenciosa" porque normalmente no presenta síntomas hasta que ocurre una fractura. Esta afección se caracteriza por baja densidad ósea, deterioro del tejido óseo, alteración de la microarquitectura ósea, compromiso de la resistencia ósea y mayor riesgo de fractura.

Según la clasificación diagnóstica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define por una medición de densidad mineral ósea (DMO) en cadera o columna lumbar que es igual o inferior a 2,5 desviaciones estándar por debajo de la DMO media de una población de referencia de adultos jóvenes (conocida como puntuación T de -2,5 o inferior).

Considere la osteoporosis como un factor de riesgo de fractura, similar a cómo la hipertensión es un factor de riesgo de ictus o el colesterol alto lo es de cardiopatía. Aunque el riesgo es mayor en personas con DMO extremadamente baja, la mayoría de fracturas ocurren en pacientes con puntuaciones T mejores que -2,5. Factores no relacionados con la DMO también contribuyen significativamente al riesgo de fractura, incluyendo caídas, fragilidad y mala calidad ósea que no se capta completamente solo con mediciones de densidad.

¿Qué magnitud tiene este problema?

La osteoporosis afecta a un número enorme de personas—tanto hombres como mujeres de todos los orígenes raciales y étnicos. Entre adultos caucásicos en EE. UU. de 50 años o más, aproximadamente el 50% de mujeres y el 20% de hombres experimentarán una fractura osteoporótica en el resto de su vida.

Las tasas de fractura difieren significativamente entre poblaciones étnicas y raciales y por localización esquelética:

• Para fractura en cualquier localización en mujeres, tras ajustar por DMO, peso y otros factores, las mujeres blancas no hispanas e hispanoamericanas tienen el mayor riesgo de fractura
• Les siguen nativas americanas, afroamericanas y asiáticoamericanas
• Para fractura de cadera en hombres, la incidencia ajustada por edad fue mayor en hombres blancos no hispanos
• Las tasas fueron similares entre hombres hispanoamericanos y negros, y más bajas en hombres asiáticos

En un análisis de 2014 de datos de cinco grandes cohortes, la prevalencia de fractura no traumática autoinformada en hombres fue:

• Americano blanco no hispano: 17,1%
• Afroamericano: 15,1%
• Hispanoamericano: 13,7%
• Asiáticoamericano: 10,5%
• Afrocaribeño: 5,5%
• Chino de Hong Kong: 5,6%
• Coreano: 5,1%

Basándose en datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición III (NHANES III), se estima que más de 10,2 millones de estadounidenses tienen osteoporosis y otros 43,4 millones tienen baja densidad ósea. La proyección actual es que 12,3 millones de estadounidenses tienen osteoporosis.

Actualmente, los 2 millones de nuevos casos de fractura osteoporótica anuales superan el número combinado de nuevos casos de infarto de miocardio, cáncer de mama y cáncer de próstata. Se espera que la incidencia anual de fracturas aumente un 68%, hasta 3,2 millones para 2040.

La crisis en la atención al paciente con osteoporosis

A pesar de tratamientos efectivos, la osteoporosis sigue estando significativamente infradiagnosticada e infratratada. Esto es especialmente preocupante dado las potenciales consecuencias letales de las fracturas. Las fracturas de cadera aumentan significativamente el riesgo de muerte en el año posterior a la fractura y son altamente predictivas de fracturas adicionales.

Impactantemente, hasta el 80-95% de pacientes en algunos entornos clínicos son dados de alta tras reparación de fractura de cadera sin tratamiento o plan terapéutico antifractura. Esto representa una brecha importante en la atención al paciente.

Los beneficios del diagnóstico y tratamiento oportunos están bien documentados. El tratamiento reduce la incidencia de fracturas, previniendo lesiones, discapacidad y mortalidad excesiva. Análisis de reclamaciones de Medicare demuestran una caída significativa en el riesgo ajustado por edad de fractura de cadera entre 2002 y 2012—un declive de una década que coincidió con la aparición de pruebas de densidad ósea y aplicación de terapias efectivas para osteoporosis.

Sin embargo, tras décadas de descenso, las tasas de incidencia se estabilizaron entre 2013 y 2015. Múltiples factores probablemente han contribuido a esta tendencia preocupante. En EE. UU., el acceso de pacientes a atención por osteoporosis ha disminuido con menos instalaciones de DXA (absorciometría de rayos X de energía dual) ambulatorias realizando menor número de estudios DXA. Menos mujeres y hombres están siendo diagnosticados de osteoporosis y/o tratados para prevenir fracturas.

La brecha de tratamiento de osteoporosis—la diferencia entre el número de personas que cumplen indicaciones de tratamiento y aquellas que realmente reciben tratamiento—es reconocida globalmente como una crisis en la atención al paciente. Dado que muchos factores contribuyen a esta crisis, se necesitan enfoques multifacéticos para revertir la tendencia.

El impacto médico de las fracturas

Las fracturas y sus complicaciones son las consecuencias clínicas de la osteoporosis. Las fracturas más comunes son las de vértebras (columna), fémur proximal (cadera) y radio distal (muñeca). La mayoría de fracturas en adultos mayores se deben al menos en parte a baja masa ósea, incluso cuando resultan de traumatismos considerables.

Todas las fracturas se asocian con cierto grado de baja DMO y mayor riesgo de fractura posterior en adultos mayores. De hecho, un gran estudio de cohorte encontró que fracturas por traumatismo alto y bajo eran igualmente predictivas de baja DMO y elevado riesgo futuro de fractura.

Una fractura reciente en cualquier localización esquelética mayor en un adulto de 50 años o más debe considerarse un evento centinela que indica necesidad urgente de evaluación adicional y tratamiento. Fracturas de dedos, pies, cara y cráneo no se consideran típicamente fracturas osteoporóticas ya que suelen ser traumáticas y no relacionadas con fragilidad ósea.

Las fracturas pueden seguirse de recuperación completa o de dolor crónico, discapacidad y muerte prematura. Fracturas de cadera, vertebrales y de radio distal conducen a reducción sustancial de calidad de vida, con mayor afectación entre pacientes con fractura de cadera. Fracturas por bajo energía de pelvis y/o húmero son comunes en personas con osteoporosis y contribuyen a aumento de morbilidad y mortalidad.

Síntomas psicosociales, notablemente depresión y pérdida de autoestima, son consecuencias comunes de fractura mientras los pacientes lidian con dolor, limitaciones físicas y pérdida de independencia.

Fracturas de cadera

Las fracturas de cadera se asocian con 8,4-36% de exceso de mortalidad al año, con mayor mortalidad en hombres que en mujeres. La fractura de cadera puede tener impactos devastadores en la vida del paciente. Aproximadamente 20% de pacientes con fractura de cadera requieren cuidado en residencia a largo plazo, y 60% NO recuperan completamente la independencia previa a la fractura. Las fracturas de cadera también se asocian con incidencia 2,5 veces mayor de fracturas secundarias.

Fracturas vertebrales

Aunque la mayoría de fracturas vertebrales son subclínicas (sin síntomas obvios), pueden causar dolor, discapacidad, deformidad y muerte prematura. Dolor y cambios posturales asociados con múltiples fracturas vertebrales por compresión (cifosis) pueden limitar movilidad y función independiente, resultando en calidad de vida significativamente disminuida.

Múltiples fracturas torácicas pueden causar enfermedad pulmonar restrictiva. Fracturas lumbares pueden alterar anatomía abdominal, conduciendo a estreñimiento, dolor abdominal, saciedad precoz (sentirse lleno rápidamente) y pérdida de peso. Fracturas vertebrales, sean clínicamente aparentes o silentes, se asocian con riesgo 5 veces mayor de fracturas vertebrales adicionales y riesgo 2 a 3 veces mayor de fracturas en otras localizaciones.

Fracturas de muñeca

Las fracturas de muñeca son cinco veces más comunes en mujeres que en hombres. Tienden a ocurrir antes en la vida que otras fracturas (típicamente entre 50 y 60 años). Cuando las fracturas de muñeca se reconocen como evidencia de fragilidad ósea y se prescribe tratamiento apropiado para osteoporosis, futuras fracturas podrían evitarse.

Aunque menos discapacitantes que fracturas de cadera o vertebrales, las fracturas de muñeca pueden ser igualmente perjudiciales para calidad de vida, causando dolor y limitando actividades necesarias para vida independiente. Fracturas de muñeca son fuertemente predictivas de fracturas futuras, como demuestran estudios longitudinales en mujeres y hombres.

Entre beneficiarios de Medicare, el riesgo aumentado de otras fracturas tras fractura de muñeca (independientemente de DMO) es comparable al riesgo tras fractura de cadera o columna en el año tras el evento inicial. Desafortunadamente, las tasas de evaluación y tratamiento para osteoporosis tras fracturas de muñeca son bajas en mujeres y aún menores en hombres.

En un estudio prospectivo aleatorizado, setenta y nueve por ciento de pacientes adultos masculinos con fractura de muñeca no recibieron prueba de densidad ósea tras reparación de fractura. Esto es significativo porque pacientes que recibieron medición de DMO tuvieron mayor probabilidad de recibir terapia antifractura efectiva.

El coste económico de la osteoporosis

Los costes personales y económicos de las fracturas son enormes. Las fracturas resultan en más de 432.000 ingresos hospitalarios, casi 2,5 millones de visitas médicas y alrededor de 180.000 ingresos en residencias en EE. UU. cada año. Se espera que los costes anuales relacionados con fracturas aumenten de $57 mil millones a más de $95 mil millones para 2040.

Esta pesada carga financiera podría reducirse significativamente con uso rutinario de tratamientos y cribados efectivos, incluyendo evaluación de fractura vertebral (EFV) en mujeres de 65 años o más con osteopenia (puntuación T de -1,0 o inferior).

Comprensión del desarrollo de la osteoporosis

El esqueleto humano está compuesto de tejido vivo que constantemente se remodela. Crítico para la resistencia esquelética es el proceso continuo de resorción ósea (descomposición) y formación ósea. En hueso sano, estos procesos están equilibrados. En osteoporosis, la resorción ósea excede la formación, resultando en pérdida ósea neta con el tiempo.

La remoción continuada de tejido óseo degrada la microarquitectura esquelética, elevando así el riesgo de fracturas que ocurren espontáneamente o por traumatismo mínimo.

El ciclo vital esquelético

Durante niñez y adolescencia, los huesos experimentan un proceso llamado modelado, durante el cual hueso nuevo se forma en un sitio y hueso viejo se remove de otro sitio dentro del mismo hueso. Este proceso permite a huesos individuales desarrollarse en tamaño, forma y posición. Niñez y adolescencia son períodos críticos de desarrollo esquelético.

Esto es especialmente importante en las niñas, que adquieren entre el 40% y el 50% de su masa ósea total durante la adolescencia temprana. Durante el rápido crecimiento esquelético, se necesitan varios meses para mineralizar el andamiaje proteico del hueso nuevo (denominado osteoide). Este desfase entre la formación y la mineralización produce periodos de densidad ósea relativamente baja y mayor propensión a las fracturas, especialmente entre los 10 y los 14 años.

A principios de la veintena, las tasas de fractura se estabilizan con la consecución del pico de masa ósea. La densidad mineral se estabiliza en la mayoría de los adultos hacia los cuarenta años, cuando comienza un descenso gradual que se acelera en la menopausia en las mujeres (aproximadamente un 2% anual durante los 10 años posteriores a la menopausia). La pérdida ósea relacionada con la edad adelgaza el hueso trabecular y aumenta la porosidad cortical, creando las condiciones previas para la fragilidad y las fracturas futuras.

Los factores genéticos parecen explicar entre el 60% y el 80% de la masa ósea adulta total. Numerosos factores modificables contribuyen de forma sustancial, entre los que se incluyen la nutrición, la actividad física, el tabaquismo, las enfermedades crónicas y los medicamentos perjudiciales para el hueso. Una adquisición ósea subóptima se asocia con fracturas en la edad adulta temprana. Por el contrario, un pico de masa ósea adulta elevado, en igualdad de condiciones, protege contra la osteoporosis en etapas posteriores de la vida.

Remodelado Óseo

El esqueleto responde de forma dinámica a los estímulos hormonales, mecánicos y farmacológicos mediante los procesos de resorción y formación del remodelado óseo, o recambio. Tras el cierre de la placa de crecimiento, el esqueleto repara el daño mediante el remodelado óseo, que ocurre en las superficies óseas de todo el esqueleto.

La mayor parte de la superficie ósea reside en el hueso trabecular, la resistente estructura reticular ósea que se encuentra predominantemente en los extremos de los huesos largos y en los cuerpos vertebrales. Esta arquitectura proporciona la máxima resistencia con el mínimo peso, pero ofrece numerosas superficies donde puede ocurrir la descomposición ósea.

Recomendaciones Universales para Todos los Pacientes

Estas recomendaciones se aplican a mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más:

• Los profesionales sanitarios deben aconsejar individualmente a los pacientes sobre su riesgo de osteoporosis, fracturas y las posibles consecuencias de las fracturas (deterioro funcional, pérdida de independencia, aumento de la mortalidad)
• Recomendar una dieta con ingesta total adecuada de calcio: 1000 mg/día para hombres de 50 a 70 años; 1200 mg/día para mujeres de 51 años o más y hombres de 71 años o más, incorporando suplementos de calcio si la ingesta dietética es insuficiente
• Monitorizar los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D y mantener la suficiencia de vitamina D (≥ 30 ng/mL pero por debajo de ≤50 ng/mL)
• Prescribir suplementos de vitamina D (800-1000 unidades/día) según sea necesario para personas de 50 años o más, con el fin de alcanzar un nivel suficiente de vitamina D (pueden ser necesarias dosis más altas en algunos adultos, especialmente aquellos con malabsorción)
• Identificar y abordar los factores de riesgo modificables asociados a caídas, como medicamentos sedantes, polimedicación, hipotensión, trastornos de la marcha o de la visión, y gafas con prescripción desactualizada
• Proporcionar orientación para dejar de fumar y evitar el consumo excesivo de alcohol; derivar a atención especializada según corresponda
• Aconsejar o derivar a los pacientes para recibir instrucción sobre entrenamiento del equilibrio, ejercicios de fortalecimiento muscular y estrategias de movimiento seguro para prevenir fracturas en las actividades de la vida diaria
• En pacientes que viven en la comunidad, derivar para una evaluación y remediación de riesgos de caídas en el hogar
• En pacientes posfractura que experimentan dolor, prescribir analgesia de venta libre, cuidados domiciliarios con calor/hielo, reposo en cama limitado, fisioterapia y terapias alternativas no farmacológicas cuando sea apropiado
• En casos de dolor crónico o intratable, derivar a un especialista en dolor o fisiatra (médico rehabilitador)
• Coordinar la atención al paciente posfractura mediante un servicio de enlace de fracturas (FLS, por sus siglas en inglés) y programas multidisciplinares en los que los pacientes con fracturas recientes sean derivados para evaluación y tratamiento de la osteoporosis, rehabilitación y gestión de la transición

Pruebas Diagnósticas y Evaluación

Las recomendaciones específicas para la evaluación diagnóstica incluyen:

• Investigar cualquier fractura ósea en la edad adulta como sospechosa de osteoporosis, independientemente de la causa
• Medir la altura anualmente, preferiblemente con un tallímetro de pared (sin zapatos)
• Registrar el historial de caídas
• Realizar pruebas de DMO (densidad mineral ósea) en las siguientes situaciones:
  • Mujeres de 65 años o más y hombres de 70 años o más
  • Mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 a 69 años, según el perfil de riesgo
  • Mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más con antecedentes de fractura en la edad adulta
  • En centros de DXA que empleen medidas de garantía de calidad aceptadas
  • En el mismo centro y con el mismo dispositivo de densitometría para cada prueba siempre que sea posible
• Mantener el diagnóstico de osteoporosis en pacientes diagnosticados por fractura en la edad adulta o por puntuación T (-2,5 o inferior), incluso si la puntuación T en DXA posterior es superior a -2,5
• Para detectar fracturas vertebrales subclínicas, realizar imagen de fractura vertebral (radiografía o evaluación de fractura vertebral por DXA) en los siguientes casos:
  • Mujeres de 65 años o más si la puntuación T es menor o igual a -1,0 en el cuello femoral
  • Mujeres de 70 años o más y hombres de 80 años o más si la puntuación T es menor o igual a -1,0 en la columna lumbar, cadera total o cuello femoral
  • Hombres de 70 a 79 años si la puntuación T es menor o igual a -1,5 en la columna lumbar, cadera total o cuello femoral
  • Mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más con factores de riesgo específicos que incluyen:
    • Fractura(s) durante la edad adulta (cualquier causa)
    • Pérdida de altura histórica de ≥1,5 pulgadas (diferencia entre la altura actual y la altura máxima)
    • Pérdida de altura prospectiva de ≥0,8 pulgadas (diferencia entre la altura actual y la última medición de altura documentada)
    • Tratamiento reciente o continuado a largo plazo con glucocorticoides (esteroides)
    • Diagnóstico de hiperparatiroidismo
• Descartar causas secundarias de pérdida ósea, osteoporosis y/o fracturas
• En mujeres posmenopáusicas no tratadas apropiadas, medir selectivamente marcadores de recambio óseo para ayudar a evaluar la rapidez de la pérdida ósea
• Antes de procedimientos ortopédicos electivos, evaluar la salud esquelética y medir la DMO según lo indicado por el perfil de riesgo (p. ej., artritis inflamatoria, osteoartritis, enfermedad renal crónica o eventos adversos de cirugía u otros factores de riesgo)

Recomendaciones de Tratamiento Farmacológico

Las recomendaciones de tratamiento incluyen:

• No existe una recomendación uniforme aplicable a todos los pacientes—los planes de tratamiento deben individualizarse
• Las opciones farmacológicas actuales aprobadas por la FDA para la osteoporosis incluyen:
  • Bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato, ácido zoledrónico)
  • Terapia relacionada con estrógenos (ET/HT, raloxifeno, estrógenos conjugados/bazedoxifeno)
  • Análogos de la hormona paratiroidea (teriparatida, abaloparatida)
  • Inhibidor del ligando RANK (denosumab)
  • Inhibidor de la esclerostina (romosozumab)
  • Calcitonina de salmón
• Considerar iniciar tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más que presenten:
  • Para prevención primaria de fracturas:
    • Puntuación T ≤ -2,5 en el cuello femoral, cadera total, columna lumbar o radio al 33% mediante DXA
    • Masa ósea baja (osteopenia: puntuación T entre -1,0 y -2,5) en el cuello femoral o cadera total mediante DXA con un riesgo de fractura de cadera a 10 años ≥ 3% o un riesgo de fractura principal relacionada con osteoporosis a 10 años ≥ 20% según el modelo FRAX® adaptado para EE. UU.
  • Para prevención secundaria de fracturas:
    • Fractura de cadera o vértebra independientemente de la DMO
    • Fractura de húmero proximal, pelvis o antebrazo distal en personas con masa ósea baja (osteopenia: puntuación T entre -1,0 y -2,5)
    • La decisión de tratar debe individualizarse en personas con fractura de húmero proximal, pelvis o antebrazo distal que no presenten osteopenia o DMO baja
• Iniciar terapia antirresortiva tras la discontinuación de denosumab, teriparatida, abaloparatida o romosozumab

Monitorización de Pacientes y Respuesta al Tratamiento

Las recomendaciones para la monitorización incluyen:

• Realizar pruebas de DMO de 1 a 2 años después de iniciar o cambiar la terapia médica para la osteoporosis y a intervalos apropiados thereafter según las circunstancias clínicas
• Puede ser necesaria una prueba de DMO más frecuente en individuos de mayor riesgo (múltiples fracturas, edad avanzada, DMO muy baja)
• Puede ser adecuada una prueba de DMO menos frecuente como seguimiento para pacientes con puntuaciones T iniciales en el rango normal o ligeramente por debajo de lo normal (osteopenia) y para pacientes que han permanecido libres de fracturas bajo tratamiento
• En pacientes que reciben tratamiento farmacológico para la osteoporosis:
  • Reevaluar rutinariamente el riesgo de fractura, la satisfacción y adherencia del paciente con la terapia, y la necesidad de continuar o modificar el tratamiento (el intervalo apropiado difiere con cada medicación)
  • Medir serialmente los cambios en la DMO en columna lumbar, cadera total o cuello femoral; si la columna lumbar, la cadera o ambas no son evaluables, considerar la monitorización en el radio distal al 33%
  • Reevaluar al paciente y el estado de la DMO para considerar un periodo de descanso terapéutico tras 5 años de bisfosfonatos orales y 3 años de bisfosfonatos intravenosos en pacientes que ya no presentan alto riesgo de fractura (puntuación T ≥ -2,5, sin fracturas nuevas)
  • En cada encuentro sanitario, realizar preguntas abiertas sobre el tratamiento para obtener feedback del paciente sobre posibles efectos secundarios y preocupaciones
  • Comunicar las compensaciones riesgo-beneficio y confirmar la comprensión: tanto el riesgo de eventos adversos con el tratamiento (generalmente muy bajo) como el riesgo de fracturas y sus consecuencias negativas sin tratamiento (generalmente mucho mayor)

Información de la Fuente

Título del Artículo Original: Guía clínica para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis

Autores: M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Publicación: Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

Este artículo de divulgación se basa en investigación revisada por pares y representa una traducción integral de las guías clínicas originales con fines educativos. Consulte siempre con su profesional sanitario para obtener asesoramiento médico personalizado.